龍歷 文松海 王治忠 李奕斐 曾召平 羅琳璇

慢性心力衰竭屬于臨床常見(jiàn)疾病的一種，是諸多心臟疾病進(jìn)展至終末期的表現(xiàn)。該病具有較高的病死率，且好發(fā)生于中老年人群中。慢性心力衰竭對(duì)患者生活質(zhì)量的影響嚴(yán)重，臨床公認(rèn)治療方案即為心臟再同步化治療。但是慢性心力衰竭患者的心臟激動(dòng)順序并非生理性，所以當(dāng)其接受心臟再同步化治療期間，電基質(zhì)的穩(wěn)定性得不到保證，進(jìn)而造成心律失常的發(fā)生，致使患者的心力衰竭癥狀加劇，情況嚴(yán)重還會(huì)增加疾病的遠(yuǎn)期病死率[1]。針對(duì)此種情況，臨床針對(duì)與患者生理性相符合的希氏束起搏的研究熱度增加。此種治療形式經(jīng)證實(shí)能夠改善患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF），并且還可提高其運(yùn)動(dòng)耐力，有助于促進(jìn)其生活質(zhì)量水平提升[2-3]。本研究納入2021年1月—2023年1月收治的60例慢性心力衰竭患者，分析希氏束起搏對(duì)其心功能、心律失常、運(yùn)動(dòng)能力及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2023 年1 月黔東南苗族侗族自治州人民醫(yī)院收治的60例慢性心力衰竭患者。其中男性34例，女性26 例；年齡42 ～76 歲，平均（53.34±3.11）歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心力衰竭癥狀，伴有活動(dòng)后氣短、肺部濕啰音、下肢浮腫者。（2）紐約心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)者。（3）有永久起搏器植入指征者。（4）知情本研究，簽署同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者。（2）惡性腫瘤晚期者。（3）凝血功能障礙者。（4）有手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

行常規(guī)消毒鋪巾，選擇局部麻醉方案，藥物應(yīng)用2%利多卡因（萬(wàn)邦德制藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022621，規(guī)格：5 mL：0.1 g）。穿刺左側(cè)或右側(cè)鎖骨下靜脈。經(jīng)由X線透視引導(dǎo)，將導(dǎo)絲置入其中。以穿刺點(diǎn)為方向，做1 個(gè)長(zhǎng)3 ～4 cm 的切口，然后逐層分離，到達(dá)胸大肌前筋膜位置。再應(yīng)用1%的利多卡因進(jìn)行浸潤(rùn)麻醉。分離起搏囊袋，備用。沿導(dǎo)絲送至C315 專用鞘管（強(qiáng)生Johnson & Johnson，504-616Z），利用導(dǎo)絲指引，在右心室流出道內(nèi)送至鞘管。室上峭處，將導(dǎo)絲撤出，再撤出鞘管的內(nèi)芯。經(jīng)由鞘管，將3830 電極送入，確保電極頭端從到鞘管末梢中，但是不超出鞘管，以橋接線為載體，連接電極尾端、多導(dǎo)電生理記錄儀（四川錦江電子有限公司，LEAD-EPA）。調(diào)整電壓、脈寬為10 V、1.0 ms。行連續(xù)起搏操作，確保高于患者自身心率的10 ～20 次/min。回撤鞘管、起搏電極，將其撤至希氏束處，與起搏電極腔內(nèi)電圖相結(jié)合，分析起搏左、右心室除極電位和時(shí)間的變化（QRS wave complex，QRS），圖形、自身QRS 圖形是否達(dá)到靶點(diǎn)。利用起搏分析儀對(duì)閾值進(jìn)行測(cè)定。值得注意的是，在測(cè)定值符合要求的情況下，對(duì)此靶部位進(jìn)行起搏處理，頻率為130 ～150 次/min，觀察是否存在文氏現(xiàn)象。將起搏電極位于房室結(jié)的情況排除，而不是希氏束位置。若參數(shù)不滿意，且經(jīng)由多次的嘗試，則可于希氏束附近，開(kāi)展希氏束旁起搏。然后旋出起搏電極頭端，讓其處于心肌內(nèi)。將鞘管回撤，了解是否存在希氏束損傷電流的情況。然后對(duì)上述電流進(jìn)行再次測(cè)定。希氏束起搏電極的各參數(shù)與要求相符后，根據(jù)常規(guī)方法，將備用心室電極等置入其中。各參數(shù)達(dá)標(biāo)后，經(jīng)由X 線透視下撤出，切開(kāi)電極鞘管。處理電極導(dǎo)管方面，以縫扎固定為主。所有患者均隨訪6 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）心功能指標(biāo)。以彩色多普勒超聲診斷儀檢驗(yàn)該指標(biāo)。包括左室收縮末期容積（left ventricular end systolic volume，LVESV）、左室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、LVEF、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）、二尖瓣反流面積（mitral regurgitation area，MRA）、左室內(nèi)壓最大變化速率（maximum rate of change of left chamber pressure，LVdp/dt）、左室壁12 節(jié)段收縮達(dá)峰時(shí)間間極差[left ventricular wall 12-segment contraction peak time （TS） range，TsGmaxD]、TS 間的標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation between TS，TsGSD）。觀察左房面積（left chamber area，LAA），計(jì)算MRA/LAA比值。

（2）心律失常：該指標(biāo)檢驗(yàn)應(yīng)用12 導(dǎo)聯(lián)24 h 動(dòng)態(tài)心電圖。測(cè)定項(xiàng)目包括房性早搏、陣發(fā)房速、陣發(fā)房顫、室性早搏、陣發(fā)室速等。運(yùn)動(dòng)能力：以6 min 步行距離進(jìn)行評(píng)估。若患者6 min 內(nèi)的最大步行距離大于550 m，提示正常。

（3）生活質(zhì)量：明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷（Minnesota heart failure quality of life questionnaire，MLHFQ）作為該指標(biāo)的檢驗(yàn)工具。涉及維度有體力（0～40分）、社會(huì)（0～20 分）、情緒（0～25 分）、經(jīng)濟(jì)（0～15 分）等?？偡譃? ～100 分，分?jǐn)?shù)值高提示生活質(zhì)量高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后心功能指標(biāo)比較

術(shù)前、術(shù)后的LVEDV、LVEDd 等指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后LVESV、MRA、MRA/LAA、TsGmaxD、TsGSD 等心功能指標(biāo)低于術(shù)前，LVEF、LVdp/dt高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后心功能指標(biāo)比較（±s）

表1 術(shù)前、術(shù)后心功能指標(biāo)比較（±s）

時(shí)間 例數(shù) LVESV（mL） LVEDV（mL） LVEF（%） LVEDd（mm） MRA（cm2）術(shù)前 60 137.34±12.03 182.94±11.15 29.10±2.32 60.87±5.15 5.34±1.24術(shù)后 60 118.29±10.16 179.05±13.21 36.07±2.25 59.35±4.20 2.65±0.13 t 值 - 9.371 1 1.743 1 16.705 4 1.771 7 16.712 2 P 值 - ＜0.001 0.083 9 ＜0.001 0.079 0 ＜0.001時(shí)間 例數(shù) MRA/LAA LVdp/dt（mmHg） TsGmaxD（ms） TsGSD（ms）術(shù)前 60 30.67±3.17 604.84±34.51 111.29±12.27 21.77±2.62術(shù)后 60 20.12±3.12 1 317.03±46.34 63.87±6.15 15.80±1.23 t 值 - 18.372 9 95.478 7 26.762 4 15.977 1 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 術(shù)前、術(shù)后心律失常、運(yùn)動(dòng)能力比較

術(shù)后房性早搏、陣發(fā)房速、陣發(fā)房顫、陣發(fā)室速均比術(shù)前低，6 min 步行距離高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后心律失常、運(yùn)動(dòng)能力比較（±s）

表2 術(shù)前、術(shù)后心律失常、運(yùn)動(dòng)能力比較（±s）

時(shí)間 例數(shù) 房性早搏（個(gè)） 陣發(fā)房速（次） 陣發(fā)房顫（次） 室性早搏（個(gè)） 陣發(fā)室速（次） 6 min 步行距離（m）術(shù)前 60 1 556.56±132.24 15.67±2.17 5.72±0.51 2 417.29±345.27 8.12±1.15 279.95±12.03術(shù)后 60 1 369.76±125.13 9.94±1.12 4.03±0.34 2 409.87±345.15 7.01±1.21 386.78±13.45 t 值 - 7.947 7 18.175 5 21.357 1 0.117 7 5.150 6 45.857 6 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.906 5 ＜0.001 ＜0.001

2.3 術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

術(shù)后各項(xiàng)生活質(zhì)量分值均比術(shù)前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表3 術(shù)前、術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

時(shí)間 例數(shù) 體力 情緒 社會(huì) 經(jīng)濟(jì) 總分術(shù)后 60 33.59±2.75 12.83±2.50 14.76±2.24 8.57±2.18 67.56±4.16術(shù)前 60 19.62±2.80 7.02±1.13 9.38±1.17 5.79±1.25 48.32±3.62 t 值 - 27.572 5 16.403 8 16.490 2 8.569 1 27.025 4 P 值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

慢性心力衰竭屬于心血管疾病終末階段的綜合征。有關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，近些年我國(guó)的心力衰竭患病率顯著增高，但是疾病的病死率呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)[4-5]。針對(duì)此種情況，應(yīng)重視采取有效措施改善患者的生活質(zhì)量。心臟起搏在病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯等多種緩慢性心律失常中得到廣泛的應(yīng)用。但是就傳統(tǒng)右心室起搏而言，會(huì)造成心室激動(dòng)順序等改變，致使心臟收縮同步。在此情況下，患者的心力衰竭癥狀加重，房顫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加。即便通過(guò)增加左心室起搏電極、利用雙心室起搏等形式開(kāi)展心臟再同步化治療，但是仍有部分患者的心功能無(wú)法顯著改善。究其原因，此種干預(yù)形式僅以左、右心室起搏融合為主，沒(méi)有做到生理性的起搏。隨著研究的不斷深入，在20 世紀(jì)50年代，首次有希氏束在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被標(biāo)記出來(lái)[6]。希氏束起搏的應(yīng)用使慢性心力衰竭患者獲得有效的治療，對(duì)促進(jìn)其生活質(zhì)量的同時(shí)意義顯著。此種干預(yù)形式的原理即為電激動(dòng)沿著希氏-浦肯野系統(tǒng)，促使心室電激動(dòng)順序的帶維持。希氏束起搏屬于真正的生理性起搏，已經(jīng)成為心臟起搏研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)所在。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，希氏束起搏的應(yīng)用能夠直接對(duì)希浦系統(tǒng)產(chǎn)生激動(dòng)作用，可確保心室激動(dòng)順序同正常竇性心律相同[7]。從理論上來(lái)講，該種干預(yù)形式不會(huì)造成左、右心室收縮，心室內(nèi)收縮不同步的情況。相較于心尖部起搏而言，希氏束起搏的電激動(dòng)循著心臟正常傳導(dǎo)系統(tǒng)開(kāi)展。在此情況下，心房心室間期可維持相對(duì)正常的水平。同時(shí)，希氏束起搏的心室電激動(dòng)順序、心室收縮具有同步性。在此情況下，心臟正常的電激動(dòng)順序能夠獲得維持，進(jìn)而促使心室協(xié)調(diào)收縮、舒張等。在此情況下，左室收縮、舒張功能等均會(huì)顯著改善。這就使患者的心排血量增多，心功能改善。此外，希氏束起搏的應(yīng)用在促進(jìn)患者心臟重構(gòu)改善，心功能提升方面優(yōu)勢(shì)明顯。相關(guān)研究指出[8]，選入63 例慢性心力衰竭患者，有54 例應(yīng)用希氏束起搏后獲得成功，而經(jīng)由超聲心動(dòng)圖診斷，可見(jiàn)患者的LVEDd下降到（51.95±6.34）mm，并且患者的收縮末期內(nèi)徑降為（42.68±8.43）mm，這與本研究結(jié)果存在一定的相似性。對(duì)于慢性心力衰竭患者而言，采取永久性希氏束起搏干預(yù)存在可行性。同時(shí)，該種治療形式能夠促使左心室重塑得到逆轉(zhuǎn)。希氏束電極導(dǎo)管頭端能夠三尖瓣膈瓣進(jìn)行定位，從而明確該結(jié)構(gòu)上方膜部室間隔的位置。希氏束起搏不會(huì)跨越三尖瓣，所以基本不會(huì)對(duì)三尖瓣結(jié)構(gòu)、功能等產(chǎn)生不良的影響[8]。因希氏束起搏能在改善左心室收縮同步性方面價(jià)值顯著，所以患者經(jīng)由干預(yù)后，左室收縮、舒張的協(xié)調(diào)性也會(huì)獲得有效地調(diào)節(jié)。值得注意的是，希氏束起搏的應(yīng)用還可提高心臟電、機(jī)械的同步程度。在治療希氏束以下房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，或者左室不同步的患者期間，將竇房結(jié)功能障礙的情況排除，經(jīng)由希氏束起搏操作，可發(fā)現(xiàn)影響患者的QRS 時(shí)限無(wú)異常，并且傳導(dǎo)阻滯消失。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后LVESV、MRA、MRA/LAA、TsGmaxD、TsGSD 等心功能指標(biāo)低于術(shù)前，LVEF、LVdp/dt高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。慢性心力衰竭的患者伴有不同程度的左室球狀擴(kuò)張、左室重構(gòu)。在上述因素的影響下，瓣葉增長(zhǎng)，并且二尖瓣還會(huì)有環(huán)狀擴(kuò)張的表現(xiàn)。同時(shí)，此類患者的乳頭肌會(huì)隨著心尖外移?；诖耍獍甑目绨陦毫μ荻冉档?，甚至造成二尖瓣關(guān)閉不全。而希氏束起搏技術(shù)的應(yīng)用能夠協(xié)調(diào)心室收縮的同步性，有助于逆轉(zhuǎn)或部分逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)的情況。隨著患者的左室擴(kuò)張、收縮不同步現(xiàn)象的帶改善，二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣反流的程度也會(huì)減輕[9]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前和術(shù)后室性早搏指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后房性早搏、陣發(fā)房速、陣發(fā)房顫、陣發(fā)室速均比術(shù)前低，6 min 步行距離高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明希氏束起搏的應(yīng)用可使慢性心力衰竭患者的心律失常癥狀改善，但是仍不能夠完全緩解。同時(shí)，此種干預(yù)形式在高風(fēng)險(xiǎn)性陣發(fā)室速等惡性心律失常治療中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)明顯，有助于降低患者的病死風(fēng)險(xiǎn)，并且還可促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)耐力的提升。本研究結(jié)果可見(jiàn)，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、體力等生活質(zhì)量方面，術(shù)后所得分值比術(shù)前高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。希氏束起搏能夠?qū)οＦ窒到y(tǒng)起到直接的刺激，并且可在電激動(dòng)正常下傳導(dǎo)。觀察患者經(jīng)由干預(yù)后的體表心電圖信息能夠發(fā)現(xiàn)，心室等容收縮時(shí)間減少，并且左心室電機(jī)械有一定的延遲，患者的心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲情況減少。需要注意的是，電傳導(dǎo)、機(jī)械傳導(dǎo)應(yīng)用的主要目的即確保心臟的正常激動(dòng)順序得到維護(hù)，進(jìn)而細(xì)條心室的收縮與舒張[10-12]。此種干預(yù)手段能夠有效提高患者的左室收縮、舒張功能，進(jìn)而增加其心排血量。希氏束起搏與生理符合程度高，不會(huì)影響患者的心功能，并且還可提高患者的生活質(zhì)量。為進(jìn)一步提高希氏束起搏應(yīng)用的效果，還需要手術(shù)醫(yī)生掌起搏器知識(shí)，并做到合理預(yù)后，以免影響患者的整體療效。文章中體現(xiàn)了《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[13]的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，希氏束起搏的應(yīng)用能夠有效改善慢性心力衰竭患者的心功能，緩解其心律失常程度，并且還可促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量的提升。