殷 鳴,張 琦,金 釗

(成都中醫(yī)藥大學,成都 610075)

濕邪、瘴氣、癘氣是中醫(yī)病因理論中三種外感邪氣。濕邪屬六淫之一,理論發(fā)源最早,瘴氣、癘氣是后世醫(yī)家在六淫之外另立的特殊邪氣。現(xiàn)代中醫(yī)外感病因被分為六淫和癘氣兩類,瘴氣往往被歸屬于癘氣,但在歷史源流中,瘴氣是瘟疫病因從六淫說向癘氣說發(fā)展的中介,瘴氣帶有濕邪的屬性,而癘氣脫胎于瘴氣。濕邪、瘴氣、癘氣三者既有各自獨立的概念,又有相互交叉的源流。在瘟疫流行的今天,若不考察三者源流之合,則中醫(yī)外感病理論的發(fā)展無由體現(xiàn),瘟疫治療的思路也會受到制約。揭示濕、瘴、癘邪三邪內(nèi)在關系,匯通其治法,能為今天論治瘟疫提供新的啟示。

1 濕、瘴、癘邪概念考

1.1 濕邪:六淫之一

濕邪作為六淫之一,主要見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中六淫均屬外界氣候異常,當其超過人體承受能力時就會致病。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中,六淫是在運氣學說中進行定義的,系統(tǒng)的六淫致病內(nèi)容主要見于運氣七篇大論。六淫的流行與季節(jié)、氣候密切相關,“夫六氣者,行有次,止有位”。太陰濕土為主氣四之氣,見于長夏至初秋?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》描述了濕邪致病的特點,“因于濕,首如裹,濕熱不攘,大筋軟短,小筋弛長”“濕盛則濡瀉”“諸痙項強,皆屬于濕”?！督饏T要略》對濕邪致病理論有了進一步發(fā)揮,指出“濕傷于下”“濕流關節(jié)”的侵襲部位,在“痙濕暍篇”對濕病的癥狀、治療作出較全面的論述。“痙濕暍病篇”為仲景雜病論之首篇,其中痙、濕、暍三病與傷寒仍有密切關聯(lián)。濕病為濕邪從肌表侵襲而來,癥狀以疼痛為特征,并會出現(xiàn)與傷寒類似的惡寒、發(fā)熱癥狀。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》中,濕邪僅僅作為六淫之一,地位與風、寒、暑、燥、火相近。后世濕邪概念則在不斷發(fā)展,如朱丹溪認為,“六氣之中,濕熱為病,十居八九”[1]23。宋代楊士瀛曰“濕之入人,行住坐臥,實薰染于冥冥之中,人居、戴、履,受濕最多”[2]。醫(yī)家們逐漸認識到濕邪致病的廣泛性與隱匿性,且濕邪易與其他邪氣夾雜,各類疾病中都常見濕邪的身影。后世醫(yī)家也沒有拘泥于六淫致病的季節(jié)性,六淫與氣候不存在絕對的對應關系。判斷六淫的依據(jù)在于“因發(fā)知受”,在辨別濕邪時,病人的癥狀、舌脈遠比所處節(jié)氣重要。清代溫病學派進一步補充了濕邪的致病途徑,認為濕邪可以從口鼻而入,造成濕溫與瘟疫,“一人受之,則為濕溫,一方受之,則為疫癘”[3]。這是濕邪概念在后世的發(fā)展。

1.2 瘴氣:以地域性立名

瘴者,障也?！罢巍弊窒怠罢稀弊盅莼鴣?“障”以阻塞不通為意。“障氣”一詞首見于西漢《淮南子》[4],指“土山之氣”[5]。瘴氣作為中醫(yī)術語首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》,《神農(nóng)本草經(jīng)》在升麻條中記載其“辟溫疾,瘴邪,毒蠱”[6]?？梢姟罢螝狻币辉~在漢代已有運用[7]。其后晉代《肘后備急方》載有專篇“治瘴氣疫癘溫毒諸方”,在度瘴散條記載“辟山瘴惡氣。若有黑霧郁勃及西南溫風,皆為疫癘之候”[8]。該條說明兩個信息:其一,瘴氣盛行于山嶺地帶;其二,瘴氣可導致疫癘流行。后文又出現(xiàn)“瘴瘧”病名,說明瘴氣致病癥狀以寒熱往來為特征。元代《嶺南衛(wèi)生方》是研究瘴氣的專書,書中解釋了瘴氣流行于嶺南的原因,“嶺南既號炎方,而又瀕海,地卑而土薄。炎方土薄,故陽燠之氣常泄;瀕海地卑,故陰濕之氣常盛。而二氣相薄,此寒熱之疾所由以作也”[9]1。瘴氣以山巒間霧氣為具體表現(xiàn)形式,“霧者瘴之本,以霧始必以瘴終”[10]。它從口鼻呼吸而入,具有傳染性,與傳統(tǒng)的六淫從肌表而犯有區(qū)別?！妒備涀胍吩弧安徽摾仙?或因饑飽過傷,或因榮衛(wèi)虛弱,或沖煙霧,或涉溪澗,但呼吸斯氣,皆成瘴疾”[11]159?？梢?瘴氣是一種具有地域特色的邪氣,在傳統(tǒng)的六淫邪氣理論之外獨立存在。蔣寶素曰“瘴氣者,經(jīng)旨所無,乃嶺表方隅之疾”[12]。正因瘴氣在嶺南廣泛流行,以至于“南方凡病皆謂之瘴”[13]。這種對瘴氣的模糊、泛化固然不對,但現(xiàn)代一些學者根據(jù)古代“瘴瘧”之名,將其簡單對應為瘧疾[14],這顯然是片面的。古代的瘧病僅僅是指寒熱往來、憎寒壯熱的癥狀[15],瘴氣致病常見這種癥狀,但是不能說其導致的疾病就是瘧疾。

1.3 癘氣:以傳染性、致病特異性立名

癘者,厲也,指疾病的嚴重性。《說文解字》曰“癘,惡疾也”[16]?！鞍O”字多與“疫”字連用,疫癘指嚴重傳染病[17],可以由前文所述六淫、瘴氣導致。明代吳又可首先提出“癘氣”這種特殊邪氣。在他看來,疫癘與六淫、瘴氣無關,是由特定的癘氣引起,“夫溫疫之為病,非風、非寒、非暑、非濕,乃天地間別有一種異氣所感”[18]27。在其《溫疫論》中也將這種“異氣”稱為“癘氣”。其云,“疫者感天地之癘氣,在歲有多寡,在方隅有厚薄,在四時有盛衰。此氣之來,無論老少強弱,觸之者即病”[18]1。癘氣致病具有特異性,會產(chǎn)生“牛病而羊不病,雞病而鴨不病,人病而禽獸不病”[18]225的現(xiàn)象。其具有強烈的傳染性,眾人皆病,發(fā)病癥狀基本相同,“眾人有觸之者,各隨其氣而為諸病”[18]214,病情兇險,傳變迅速。由此,吳又可推測有一種具體物質致病,命名為“癘氣”。癘氣“其來無時,其著無方”[18]214,它與氣候、地域關系不大,因此吳又可否定了前人六淫致疫、瘴氣致疫的觀點,并痛斥時醫(yī)沿用傷寒方治療瘟疫的做法。吳又可為瘟疫尋找到全新的病因,并歸納出這種癘氣侵襲的規(guī)律。邪氣從口鼻吸入,病位在于半表半里的膜原。既然瘟疫病因是全新的、具有物質性的癘氣,感受途徑、發(fā)病部位都與傳統(tǒng)六淫不同,那么治療上就“不煩君臣佐使品味加減之勞”[18]226。吳又可認為瘟疫治療應擺脫傳統(tǒng)中醫(yī)六淫理論,尋找專解特定癘氣的藥物,“以物制氣,一病只有一藥,藥到病已”[18]225-226。但中醫(yī)無法研究具體邪氣,無法找到專藥,“雜氣無窮,茫然不可測也”[18]216,吳又可只有“勉用汗吐下三法以決之”[18]225?？梢?吳又可的癘氣說已接近現(xiàn)代病原體的概念,是對傳統(tǒng)外感病理論的極大創(chuàng)新。

2 濕、瘴、癘邪源流合論

通過對三種邪氣概念的考察,可以發(fā)現(xiàn):濕邪作為六淫之一,是以季節(jié)、氣候立名;瘴氣是以地域立名;癘氣是以傳染性、致病特異性立名。這三種邪氣定義的角度不同,其內(nèi)涵有很大程度的交叉性。濕邪并非嚴格限制在特定季節(jié),瘴氣本屬濕邪;瘴氣在地域上的限制也并非絕對;癘氣的提出與瘴氣關系密切。濕、瘴、癘邪的源流可以在相互印證中得到澄清。

2.1 瘴氣是特定地域下的濕邪

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中六淫起源與運氣學說密不可分,濕邪最初雖然是從季節(jié)、氣候定義,但這并不是絕對的,濕邪也具備明顯的地域特征。《素問·異法方宜論篇》曰“南方者,天地之所長養(yǎng),陽之所盛之處也。其地下,水土弱,霧露之所聚也”。南方多濕,瘴氣本具濕性,這已為歷代醫(yī)家公認[19]。《圣濟總錄纂要》曰“冬令蟄蟲不伏藏,寒熱之毒蘊積不散,霧露之氣易以傷人。此岐伯所謂南方地下水土弱。蓋霧露之所聚也,故瘴氣獨盛于廣南”[11]159。自然界中,嶺南山嶂阻隔,霧氣彌漫,聚而不散,與濕黏膩之象相符。所謂“瘴氣”,以成因而言曰“障”,以區(qū)域而言曰“嶂”,以病邪而言曰“瘴”,以本質而言曰“濕”。瘴氣的概念看似獨立于六淫,是因為它從地域的角度定義,其實質并不能脫離六淫之濕。瘴氣具傳染性,隨呼吸而入,這一點是以往六淫所不能解釋的。清代溫病學派醫(yī)家則補充了濕邪可以從口鼻而入,吳鞠通曰“吸受穢濕,三焦分布”[20]。丹波元簡明確提出“瘴即溫濕之氣。特以南方嶺嶂之地,此氣最為酷烈,故謂之瘴氣”[21]。

2.2 “癘氣”的提出系受瘴氣的啟發(fā)

瘴氣、癘氣是獨立于六淫體系之外的特殊邪氣,所不同者,瘴氣流行于嶺南,癘氣則各地皆可。事實上,吳又可提出癘氣這一特殊邪氣概念時,極有可能是受瘴氣的啟發(fā)[22]。在明末瘟疫流行期間,稍早于吳又可,有醫(yī)家鄭全望率先在江浙一帶使用瘴瘧治法治療瘟疫,療效顯著[23]。他在《瘴瘧指南》中提出“天氣流轉,山澤通之,以時驗變,以人驗時。奧氣不藏,時之變也,物直槎夭,人直疾病。山川不必同,而氣至則行之矣”[24]2。鄭全望最初接觸《嶺南衛(wèi)生方》時,也認為該書僅適用于嶺南一帶,后來在面對江浙一帶的瘟疫時,認識到這種瘟疫與嶺南瘴瘧在癥狀、治療上高度一致。鄭全望認為,瘴氣雖然從地域角度定義,但不應機械,在氣候反常時瘴氣可流行到全國各地,“曰北方傷寒病多、南方瘴瘧病多則可,若曰北方無瘴瘧、南方無傷寒,則不可。蓋天道無常,假令北方暑熱過多,秋時暴熱數(shù)日,北人感此氣,亦多病瘴”[24]9。同為江浙人,吳又可所提出的“癘氣”正是突破嶺南地域限制的“瘴氣”。他描述當時瘟疫的癥狀為“先憎寒而后發(fā)熱,日后但熱而無憎寒也。初得之二三日,其脈不浮不沉而數(shù),晝夜發(fā)熱,日晡益甚,頭疼身痛”[18]21,與鄭全望所論瘴瘧極為接近。他率先提出癘氣所入的病位是膜原,但《素問·瘧論篇》中已提到“邪氣內(nèi)薄于五臟,橫連募原”。他制定瘟疫主方達原飲,其中諸藥盡是瘴瘧常用之品。檳榔尤是嶺南瘴瘧之專藥,鄭全望曰“嶺表之俗,多食檳榔,蓋謂瘴瘧之作,率由飲食過度,氣痞痰結,而檳榔最能下氣消食去痰”[24]31。李時珍曰“草果與知母同用,治瘴瘧寒熱,取其一陰一陽,無偏勝之害,蓋草果治太陰獨勝之寒,知母治陽明獨勝之火也”[25]。鄭全望治瘴瘧主方為不換金正氣散加草果,與達原飲較相似,這些都表明了瘴氣與癘氣內(nèi)涵上一脈相承的關系。吳又可認為,特定癘氣引發(fā)特定瘟疫,癘氣“種種不一”[18]214,瘴氣是一種癘氣,而癘氣則不盡是瘴氣,但在他提出“癘氣”概念時,很可能是受同時代、同地區(qū)鄭全望的啟發(fā),他所面對的癘氣與瘴氣性質基本一致。

2.3 吳又可面對的瘟疫是濕疫

吳又可所論癘氣與瘴氣接近,瘴氣性質屬濕,但如果說癘氣的性質也屬濕,這本身就與吳又可的理論相沖突。吳又可強調,疫癘不是由六淫引起,而是由特殊的癘氣導致。吳又可拋開六淫而另創(chuàng)癘氣說,其合理之處在于,六淫不足以解釋瘟疫的強傳染性,不足以解釋“眾人之病相同”[18]215。尤為重要的是,既往中醫(yī)理論中六淫是從表而犯,需用汗法外解,而當時瘟疫若使用汗法,往往加重以至于死亡。因此,吳又可提出全新的“癘氣”概念,強力抨擊傳統(tǒng)六淫致疫的觀點。

但其也有不合理的地方,癘氣致病與六淫致病并非矛盾。癘氣與六淫定義角度不同,在討論瘟疫病因時癘氣說更為合理,但討論治法時六淫說卻無法被拋卻,因為中醫(yī)對六淫的判斷并非拘泥于具體的感邪過程,而是基于身體的表達,即所謂“因發(fā)知受”。錢潢曰“外邪之感,受本難知,發(fā)則可辨,因發(fā)知受”[26]。從“因發(fā)知受”的角度看,吳又可描述瘟疫的癥狀為頭痛、憎寒壯熱、胸膈痞悶,舌象以積粉苔為特征,這都是濕邪之象。從用藥的角度看,達原飲是以辟穢化濁、宣通氣機為主,也符合濕邪治法。因此,在清代溫病學派看來,吳又可所面對的瘟疫為濕溫,呂震名曰“(吳又可)論中所指三陽表證,而兼胸膈痞悶,心下脹滿……舌胎滿布如積粉而渴者,此確是今之濕溫病”[27]。癘氣多種多樣,不盡屬濕,但導致明末瘟疫的特定癘氣確屬濕濁,濕可致疫,前人早有“濕疫”的說法[28],吳又可顯然忽視了這一點。如果要將癘氣與六淫完全割裂,則中醫(yī)治法全無著落。吳又可借用瘴氣治法創(chuàng)制達原飲,但達原飲并非專解癘氣之藥,而是化濕辟穢之劑。從起源上看,癘氣與濕邪具備相通性。

3 濕、瘴、癘邪治法匯通

濕、瘴、癘邪源流相通,治法也具有一致性,明清瘟疫、濕溫治法都是對瘴氣治法的借鑒。在《金匱要略》中,濕邪系從肌表而犯,主要治法是發(fā)微汗,主方是麻黃加術湯、麻杏苡甘湯,“發(fā)其汗,汗大出者,但風氣去,濕氣在,是故不愈也。若治風濕者發(fā)其汗,但微微似欲出汗者,風濕俱去也”。朱丹溪將濕邪病位分表里,指出“外濕宜表散,內(nèi)濕宜淡滲”[1]96。淡滲的治法通用于各類濕邪致病,《后漢書》記載馬援進軍嶺南時即以薏苡仁避瘴[29]。發(fā)汗表散的治法在清代溫病學派看來則是大忌,他們治療濕邪常用芳香化濕、宣暢氣機之法。在溫病學派與前人治濕法之間,起銜接作用的是瘴氣治法。芳香化濕法其實是在前人面對瘴氣時總結出的,其代表是不換金正氣散、藿香正氣散。這二方首見于《太平惠民和劑局方》,雖歸屬于傷寒方,其所謂“治四時傷寒”[30]21顯然屬廣義,真正治療的是條文中所言“瘴疫時氣”“山嵐瘴氣”[30]21-22?！稁X南衛(wèi)生方》在不換金正氣散中加草果,作為治瘴氣之首選方,認為“凡過嶺南,此藥不可缺”[9]36。在嶺南“晨興盥漱后,先服平胃散,間或投以不換金正氣散”[9]11-12,可作為預防之法。清代吳鞠通辨治濕溫時,創(chuàng)制五首加減正氣散,這正是對瘴氣治法的發(fā)揚。濕邪可以作為瘴氣內(nèi)涵的解讀,治瘴諸方又反哺了清代濕溫病治法的形成。

吳又可治瘟疫創(chuàng)達原飲,該方與既往治瘟疫方相比可謂別開生面,但這并非完全是吳又可自出心裁,其組方亦有所本。宋代《圣濟總錄》記載有常山散,“治瘴瘧寒熱往來,二三日一發(fā)”[11]162。該方由常山、厚樸、檳榔、草豆蔻、烏梅、甘草組成,在當時草豆蔻與草果存在混用的情況[31],所以達原飲三味主藥草果、檳榔、厚樸已盡在常山散中。吳又可在達原飲方下自評“檳榔能消能磨,除伏邪,為疏利之藥,又除嶺南瘴氣”[18]21,其制方所本可見一斑。其所以不用常山者,以常山為涌吐之藥,針對有形的痰食,而當時瘟疫為無形濕邪伏于膜原,涌吐并不能予其出路。又因當時瘟疫熱象突出,吳又可用知母、黃芩、白芍清熱滋陰和血,用甘草和中,且言此四味“不過調和之劑”“非拔病之藥”[18]21,可見化濕除瘴法才是吳又可治瘟疫的關鍵。與正氣散類方相比,達原飲所治之濕更為凝滯,更易化熱,更為嚴重,后人稱之為“濕熱穢濁”之邪,尋常的芳化藥已無法撼動,吳又可用檳榔、草果破結之品,使盤踞之濕邪速離膜原,這既是對瘴氣治法的借鑒發(fā)揚,也是對濕邪治法的一大創(chuàng)新。

4 結語

現(xiàn)代外感病因被分為六淫和癘氣兩類,二者關系往往被忽略。如果單純將六淫作為普通外感的病因,將癘氣作為瘟疫的病因,這不但不符合臨床實際,還會割裂完整的中醫(yī)外感病理論。濕邪、瘴氣、癘氣源流相通,瘴必屬濕,濕不必為瘴;濕可致疫,癘氣不盡屬濕;瘴可致疫,疫癘治法也可借鑒瘴氣治法。在中醫(yī)外感病因中,從六淫到瘴氣、癘氣是歷史的發(fā)展。地域性造就了瘴氣概念,傳染性、致病特異性造就了癘氣概念;同時,癘氣致病與六淫致病并不對立,從瘴氣、癘氣回歸六淫也是歷史的必然?！耙虬l(fā)知受”是中醫(yī)判斷邪氣性質、擬定治法的依據(jù)。吳又可認識到癘氣的物質性,希望尋找專解癘氣之藥,這種思路與現(xiàn)代醫(yī)學研究病原體相吻合。但即便在現(xiàn)代科技下,尋找特效藥也并非易事。根據(jù)對癘氣相關源流的梳理,可以判定吳又可所面對的瘟疫性質;根據(jù)“因發(fā)知受”原則,可以將六淫說與癘氣說統(tǒng)一起來。吳又可面對的瘟疫是濕疫,其治法是對瘴氣治法的借鑒,“疫氣多濕”,由濕邪造成的瘟疫歷來不少。合考濕、瘴、癘邪,才能將三者治法匯通,為今天論治濕疫提供新的啟示。