楊千鶴,秦 潔,曹 珣,周亞濱

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學,哈爾濱 150006;2.哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,哈爾濱 150007;3.黑龍江中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,哈爾濱 150040)

心悸是臨床常見病證,心悸病名首次提出于《傷寒論》和《金匱要略》中,并被仲景予以頗為廣泛的論述[1]。黃元御(1705—1758年),名玉路,字元御,一字坤載,號研農(nóng),別號玉楸子,清乾隆年間御醫(yī),為尊經(jīng)派的代表人物,其尊崇黃岐、仲景之法,一生致力于精研先圣經(jīng)典,論著頗多,如《素問懸解》《素靈微蘊》《傷寒懸解》《金匱懸解》等,終得以融會貫通,并參以己見,形成了以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人合一”“氣化論”“五行”“六氣”為基礎的五運六氣及“土樞四象,一氣周流”理論[2],并集于其代表著作《四圣心源》之中,傳于后世。黃元御對仲景所提心悸的論治亦有其獨到的見解,故從其理論探討心悸的起病根源、發(fā)病機理、兼變證及其轉(zhuǎn)歸,以期為臨床從整體上論治心悸提供參考。

1 黃元御臟腑整體觀理論論述

1.1 天地人本于一氣

黃元御理論的蘊含了豐富的古代哲學思想,其中“人與天地相參”的整體觀念作為其理論的基礎與靈魂,提出了“天人合一”,均源于“氣”[3]?！叭艘蕴斓刂畾馍?四時之法成”[4],人同世間萬物,皆生于天地之氣,人的生命活動亦受天地間運行變化規(guī)律的影響?！叭伺c天地相參”,天地的陰陽變化本于一氣,人身之陰陽則亦本于太極一氣,即“陰陽肇基,爰有祖氣,祖氣者,人身之太極也”[5]3。

1.2 氣含陰陽,一樞四象,臟腑生成,同源一體

黃元御深研《周易》之理,以天地本為一氣混茫,此太極一氣內(nèi)含陰陽,其中輕清者升而為陽,重濁者降而為陰,陽升陰降,即分兩儀。而陰陽清濁之升降有賴中土之樞,清氣左升,半升則化木,升而不已則化火,濁氣右降,半降則化金,降而不已則化水,此所謂“一樞四象”,合而為五行。

“人與天地相參”,故人亦有五行,“五行之中,各有陰陽,陰生五臟,陽生六腑”[5]4,人之五行即是臟腑,臟腑生成,則亦賴清濁之升降、中土之軸樞。臟腑同源,亦皆生于太極之祖氣,氣中之陰陽。

而這種生理上以陰陽之間中土脾胃之氣的升降浮沉帶動其他臟腑四象之氣“周流不息”、相互協(xié)調(diào)的圓運動即為黃元御“一氣周流”理論。相應的病理上臟腑之間亦可氣化失衡而相互影響,二者相合即為黃元御“臟腑一體”的整體觀。

1.3 “一氣周流”理論下以臟腑為中心的整體觀

人體具有不同的層面,即氣血、精神、形體、經(jīng)絡等,均以臟腑為中心,稟臟腑之氣的生化滋養(yǎng)。氣血層面,肝主藏血,“陰升而化陽”,在下之腎水得以脾土之溫升而化肝木,故“血本于脾”。肺主氣,“陽降而化陰”,在上之心火得胃氣之清降方化為肺金,是“氣原于胃”。精神層面,五臟各有所藏之神,故精神的化生則亦同五臟之氣而周流運行。黃元御認為人體雖存在不同層面,但總體上仍可歸屬臟腑、五行,其運行仍遵守中焦土氣斡旋,左路木火升發(fā),右路金水斂降[6],升已而降,降已而升,循環(huán)往復的規(guī)律。這種貫穿人體的不同層面,但總體上仍渾然一體的運行變化規(guī)律即為黃元御理論的基本運行模式[6]。

2 黃元御論“心”

“熱者,少陰君火之所化也,在天為熱,在地為火,在人為心”[5]21。少陰以手少陰心君之火主令,足少陰腎水受其統(tǒng)領,黃元御認為其“坎中之陽”為心火之根,火升于水,水化而為火,是水寒之氣從熱而化。同時“火中有液”,又為“癸水之根”。手少陰心火主令,下交于腎可溫暖腎水,腎水得以溫煦則可繼續(xù)溫升氣化,不至于沉寒于下。同時腎水亦可溫升而上交心火,使心火不亢。可謂“水火互根,陰陽交濟”。而上述的生理狀態(tài)有賴于中土之氣的正常升降運行,一旦中焦脾胃失常,或為土燥則土來乘水,或為土濕則反被水侮,均可破壞兩者的陰陽平衡關(guān)系進而為病。黃元御認為前者少見,而土濕反被水侮者居多,水本克火,有賴中土之氣以鎮(zhèn)之,今堤壩已潰,則寒水泛濫,直逼心火,故少陰心君之火為病常見的病機當為“寒水泛濫”“火土俱負”。而少陰病除了上述“病寒”之外亦可以“病熱”,“凡少陰病熱,乃受累于相火”[5]22,此當為相火上炎進而消亡心中之陰液為病,同時黃元御認為少陰病熱有“上熱”則必有“下寒”,表現(xiàn)為“水火分離”“心腎不交”之狀。

3 黃元御論治心悸——“整體觀”“恒動觀”

黃元御理論重在體現(xiàn)人體是以臟腑為中心的一個有機整體,同時臟腑之氣的升降又遵循著“一氣周流”的基本運行模式,其動力源于中氣即脾胃之氣的升清降濁。中氣健旺善運則人自無病,中土一病,則人病變多端,即“四維之病,悉因于中氣”。其論“心悸”之病亦然,其病多由中土漸而延及,或因中氣升降失司漸致臟腑氣機周流不暢而陰陽升降失調(diào)、肝脾不升、肺胃不降或水火難濟,或因中土燥濕失調(diào)漸而致周身臟腑之氣的生克制化失衡,其病或由臟腑遷延至神魂,或由氣分而漸至血分等等,其間證候兼夾紛繁,變化多端。可見黃元御理論在病理層面以脾胃、臟腑為病變核心且相互影響的“整體觀”,以及病機病位重點及其所表現(xiàn)的復雜癥狀隨疾病的發(fā)展過程于不同時段不斷變化的“恒動觀”。

3.1 土濕水寒,陽亡土敗,寒水泛濫

黃元御認為少陰本就為水火并統(tǒng),水本克火,而少陰心君之火依靠其所生之土以鎮(zhèn)腎水,故中土之氣旺盛,氣機升降正常,心腎相交,則自無“寒水泛濫”之弊。而今陽虛之人或人重傷陽氣,其脾土陽氣不足,下焦陰寒內(nèi)盛,脾陽之氣不足則被濕困,土濕無以制水,則土敗反被寒水所侮,久之“必寒水泛濫而火土俱負”[5]22。“水土溫和,則肝木發(fā)榮……水寒土濕,不能生長木氣,則木郁而風生”[5]21。土濕則肝脾不升,水寒則肝木不溫,肝木郁困于下,生風擾心而為心悸。同時脾土之濕影響中土之氣的升降,亦可致胃氣不降,胃不降濁,則濁陰郁塞于上,阻礙肝氣升發(fā),亦可郁肝而生心悸。

治法上,黃元御首重中氣,其認為此證初起之時,可僅為“土濕”,即脾陽不足,進而濕邪困阻失于運化,此時予《四圣心源》黃芽湯以溫補脾陽、培土滲濕即可,若此時偶見心悸、心慌,當為中土失司而致心腎不交,心火上炎所致,略加以黃連、白芍等清心火便可。若病情遷延,中土之氣升降失司,腎水不得脾氣之溫升而化木,同時心火又難得胃氣之清降以下溫腎水,日久則腎水沉寒于下,此時其“土濕水寒”之機已成,故可見“木郁風動”而頻發(fā)心悸,治當以《四圣心源》專治脾腎陽虛的天魂湯為主,其以人參、干姜、甘草溫補脾陽,桂枝入肝而散郁遏、升發(fā)肝陽之氣,附子溫腎陽而祛陰寒,茯苓以滲中土之濕,同時此方又可溫中厚土以防寒水上侮。若病情繼續(xù)發(fā)展,或如黃元御于《四圣心源·神驚》篇所論腎水沉寒于下,日久則彌堅,結(jié)于少腹而狀如懷子,而成腎家之積,其引《難經(jīng)》“腎之積,名曰奔豚”[5]94之說,于奔豚篇中治以溫燥脾胃之法配用龍珠膏外敷以緩緩溫之以防奔豚之發(fā),或如《四圣心源·六氣解》“土潰則火敗……必寒水泛濫而火土俱負”[5]22,脾腎陽虛則無力制水,寒水上犯,侮土凌心,久之則“陽亡土敗”而寒水泛濫,此時水濕之邪可經(jīng)脾而浸淫四肢、肌肉,其癥可見四肢沉重疼痛、肌肉瞤動等,甚者則可泛溢周身而見浮腫等癥,治療當以“溫陽利水”為主,應推經(jīng)方真武湯之法,其以茯苓、白術(shù)運脾以利水濕,生姜降濁,附子以溫腎水,祛陰寒,芍藥清肝風以解心悸,正和此病機。

同時黃元御亦提及此類病機日久不愈的最終結(jié)局,即“火敗土崩”,若病至此,或陽根敗亡,經(jīng)血失藏,而為“陰脫”,或陰盛格陽而“神氣飛騰”,為“陽脫”,均“無方可醫(yī)”[5]57,唯有在其將脫之前,見機予以黃元御“烏肝湯”或“兔髓湯”之類或可有轉(zhuǎn)圜的余地。

3.2 相火升炎,傷陰耗血

黃元御《傷寒懸解》提出少陽膽火為病,則相火郁蒸,易致津液耗傷,若更傷其胃液,如誤用汗法等,則“津亡土燥”而病傳陽明,今陽明燥熱則胃氣不降,相火拔根,“相火升炎”致心之陰液耗傷,則生“煩擾”。同時胃膽不降,有礙肝木升發(fā),肝木郁而生風,上擾而為心悸。然而少陽相火為病,輕者傷津耗液,重者則可壅塞經(jīng)絡,耗傷營血,出現(xiàn)結(jié)代之脈,同時肝藏血,營血耗傷則肝木枯槁,風木郁沖發(fā)為心悸。前者相火升炎為患輕者僅耗傷心、胃之津液,表現(xiàn)為“心中悸而煩”,黃元御認為治當用小建中湯,方中以大量芍藥“入肝家而清風,走膽腑而瀉熱”[7]65,善治足少陽相火升炎而致心中煩悸之證,桂枝則“最調(diào)木氣”[7]84,善治肝木郁沖所致心悸之候。生姜降胃氣,同時予以膠飴、甘草、大棗以“補脾精而生胃液”[8]209,胃津得以滋養(yǎng)恢復,胃氣又恢復其清降之性,則“二火漸下”。后者相火升炎日久傷及營血,同時相火上刑肺金,膽木郁而又克胃土,致“土金俱敗”,故病亦同前者傳至陽明,傷及中氣,治以專治“心動悸”“脈結(jié)代”的經(jīng)典方炙甘草湯,方中以人參、甘草、大棗“益胃氣而補脾精”[8]210,阿膠、生地黃、麻仁以滋潤經(jīng)脈,桂枝入肝“行血分”“達營郁”疏肝木[7]84,生姜降胃氣,麥冬清肺金之燥熱。

黃元御指出,心悸為病,除此二證為“少陽之陽旺”外,余者不論外感內(nèi)傷,均為“陽敗土濕”所致,認為此二者雖也誤用汗、下之法傷及中氣,但因其傷寒表邪郁在少陽,少陽郁火正旺,故以“陽旺”為主,但治法上仍需顧及其被傷之中土,故以傷寒此兩方治之,“培土而瀉火”則正合其理。

3.3 胃膽不降,神魂飛揚

黃元御論述心悸為病時多兼神驚,合而曰“驚悸”,而其雖亦有心悸,但病因病機及其治法卻較單純心悸者略有不同。病因上,黃元御認為驚悸的病因有二,一為少陽病,誤用吐下而來。二則亦可為“陽敗土濕”之因。前者《傷寒論》“少陽中風,兩耳無所聞,目赤,胸中滿而煩者,不可吐下,吐下則悸而驚”[9]。黃元御認為此少陽病經(jīng)輸不利,相火升炎,胃膽已然不降,現(xiàn)吐下更傷其胃氣,則胃氣上逆,少陽膽火之降有賴于胃土之清降,今胃氣上逆,則膽木拔根,上擾心神為驚。胃膽郁閉于上,則肝木難以升發(fā),郁而生風,上沖作悸。后者黃元御認為脾土濕盛,胃土燥性不敵脾土之濕,則胃失其燥金清降之性?！凹啄鞠滦?而化相火”[5]58。“相火之降,賴乎胃土,胃氣右轉(zhuǎn),陽隨土蟄,相火下根,則以膽壯而神秘”[5]58?，F(xiàn)胃土不降,膽氣則不能隨之下行而化相火,相火失根則浮越于上,上擾心神而生驚怯。胃膽不降則人體清降失司,君相之火均浮越于上,而不得下行以溫煦腎水,久之則腎水沉寒,肝氣不得腎水之溫升,又被脾土之濕所困,則肝木郁沖,發(fā)為心悸。兩者相和則作驚悸。

治法上,因“陽敗土濕”而生驚悸者,黃元御于《四圣心源》中自擬金鼎湯以治之,用藥上因與“陽敗土濕”之心悸病因相同,病機相近,故仿仲景之法,以半夏、茯苓以去脾土之濕,以桂枝、白芍以疏肝清風,日久腎水沉寒于下而致下寒者可加附子。同時此為驚悸,病機上胃膽之不降亦較為明顯,故以半夏除脾土之濕的同時,亦可清降胃氣,芍藥善清肝風,亦有降膽之功,加以龍骨、牡蠣以收斂飛揚之神魂,潛降浮越之相火。

驚悸由少陽病誤治而得者,《傷寒論》原文中并未提及其治法,而黃元御認為“傷寒條文亂于叔和”,當錯簡重修[10],其于《傷寒懸解》中將《傷寒論》柴胡加龍骨牡蠣湯條,加于本條之后,并言“法詳下章”,以柴胡加龍骨牡蠣湯為其正治,黃元御認為方中人參、大棗、茯苓補益脾胃,又可滲濕,大黃、柴胡、桂枝瀉火,疏解肝木。生姜、半夏既可燥濕又降上逆之濁氣,龍骨、牡蠣、鉛丹收斂神魂。而此處黃元御柴胡加龍骨牡蠣湯較之經(jīng)方少一味黃芩,當因其在《長沙藥解》中論述黃芩“凡脈遲,腹痛,心下悸,小便少者,忌之”[7]73,故去之不用。

綜上可見,兩者的病因截然不同,后者因少陽病誤治而得,故病機上少陽經(jīng)輸不利仍在,因誤下故而病入陽明之機也存,但兩者心悸兼有神驚之機卻相仿且與單純心悸者不同,其胃膽不降之機較前者更為明顯,而脾濕也多夾雜其中為患。此處黃元御以心悸伴有神驚為例,因心“藏神”,故心悸為病多兼見中醫(yī)神、魂等方面問題,如健忘、不寐,神驚、膽怯等,其認為此均為胃膽不降為主,而致神魂飛揚所致。治療上黃元御多主以半夏、姜類以降胃,其在《金匱懸解》中言及半夏麻黃丸時,也提出其不僅可燥濕降胃以療心悸,且對神魂失藏而癥見神驚、不寐者亦有良效,此案和《黃帝內(nèi)經(jīng)》半夏湯法治“陽不入陰”之“目不瞑”之理,可謂深得經(jīng)意。而降膽多以龍骨、牡蠣,兼可收斂飛揚之神魂。但調(diào)理氣機須先以復其中焦脾胃的升降為其根本,降胃氣之逆須不忘兼顧其脾土之濕,否則兩者之間相互影響,病自難愈,故此處苓、術(shù)之類黃元御亦應視其脾濕之機的輕重而加減用之。

3.4 肝木郁沖,變生諸癥

黃元御論治心悸,無論其病機為“陽敗土濕”,還是相火升炎,甚或是以胃膽不降為主,最終均落在“肝木郁沖”而發(fā)心悸,可見在其理論中“肝郁生風”是心悸發(fā)作的最直接病機。故在治療方面,治其根本病機而不忘標本兼顧其肝木之郁亦是關(guān)鍵。從黃元御諸多論著中可見,其論解肝木郁沖而療心悸多用桂枝或芍藥,或兩者并用。黃元御認為桂枝通肝之升發(fā)調(diào)達之性,可以“達”肝木之郁。同時其在《長沙藥解》中又論及桂枝可“木土雙調(diào)”[7]89,助中土之氣升清而降濁,可見桂枝用于治療心悸可謂是“標本兼顧”。其論芍藥可入肝而清風,善治“木郁風動”,又入膽腑而瀉少陽相火之旺,可謂是對于心悸的兩大病機均為適宜。但因其微苦、微寒之性味易傷脾胃陽氣,故脾胃虛弱者多不用之或少用而配以溫補脾胃之品。

“凡病之起,無不因于木氣之郁”[5]21。黃元御認為肝氣一郁則人之生升之氣不足,故百病叢生。可見心悸之病,因其而發(fā),同時亦因其而多兼繁雜之癥或變生他病。其中,肝主“藏血”亦主“疏泄”,“始因郁而欲泄,究欲泄而終郁”[7]67,肝氣郁滯則欲泄而生風,風動則營血失藏,“往往上溢而下泄”[11]899。然而心悸病人兼有吐血、衄血、泄血者并不多見,故黃元御《金匱懸解》言“吐下不行,勢必積聚,而為瘀血”[11]900,可見現(xiàn)心悸為病者應多兼瘀血為患。黃元御又言內(nèi)有瘀血者,其瘀血日久不祛則易發(fā)展為“痃癖”之病,其形日漸增大而終可致人殞命。同時肝郁風動不僅可以影響營血的運行,其亦可引動下焦凝結(jié)日久的陰寒之氣以“侮土凌心”,而生“臍上悸”“發(fā)作欲死”之癥,此為上文又名“腎之積”的奔豚之“發(fā)”,其病勢兇險,日久亦可害人性命。又見“凡心腹疼痛,率因水寒土濕,木氣郁沖所致”[5]92其輕者僅為心胸部、腹部或脅部的疼痛,痛勢不甚。而重者其勢劇烈,發(fā)作欲死,可見四肢冰冷、口唇指節(jié)青紫,此為《黃帝內(nèi)經(jīng)》“真心痛”之狀,命在旦夕之間。

4 結(jié)語

綜上,黃元御理論雖終成于《四圣心源》卻貫穿其《傷寒懸解》《金匱懸解》等著作,其將仲景所言“心悸”之條結(jié)合自身理解較為系統(tǒng)地整合,并在臟腑、氣血、精神層面對心悸的病因病機均作出較全面的論述,其認為“心悸”的病機,根在脾胃氣機升降失司,而產(chǎn)生“心悸”最直接的病機則為肝膽的升降失常,即肝木郁沖發(fā)為心悸,膽木上浮擾動心神。而整體上總結(jié)黃元御“心悸”之論,其病機不過:一為陽敗土濕,或伴膽胃上逆;二為少陽相火升炎,傷陰耗血。治法上,黃元御治療心悸多遵仲景之法,除少陽陽旺傷陰耗血之證用小建中、炙甘草二湯外。其余諸證均可視為土濕水寒所致,其用藥相近,首重脾胃,即祛土濕不過茯苓、白術(shù)、半夏,兼有胃氣上逆則主用半夏,若脾胃陽虛較重則加以參、姜之類以溫補中氣,下元腎水沉寒則用附子溫而散寒。困厄之肝木多用桂、芍以疏解降泄,兼有膽氣不降則主以芍藥降膽,若兼有少陽膽火上浮擾心為“驚”,或兼有不寐、健忘等,則加龍骨、牡蠣以斂相火,密陽根等。同時黃元御理論的整體觀亦著眼于疾病發(fā)生的原始要終[10],結(jié)合其上述的病機發(fā)展及《金匱懸解》“吐衄之病,根于驚悸,驚悸之病,起于虛勞,虛勞之病,根于中氣之敗”[11]900?？梢钥偨Y(jié),其論內(nèi)傷心悸之病多僅起于中土陽氣不足而脾濕為患,脾胃升降失常,難以濡養(yǎng)氣血,日久或可發(fā)為虛勞,而氣不周流則進而影響腎水的溫煦、肝膽之氣的升降發(fā)為心悸。后肝膽疏泄失司則易生氣滯血瘀,或見心腹疼痛。陽氣愈敗,則日久難免“火土俱負”、進而寒水泛濫周身。其重者亦可發(fā)為痃癖、奔豚、真心痛等,而后脫證一現(xiàn)即 “火敗土崩,則人死矣”[5]59。

本文僅以黃元御從整體上論述心悸病的發(fā)生、發(fā)展、變化、轉(zhuǎn)歸為例,然而臨床上疾病的病機發(fā)展及其外在表現(xiàn)往往錯綜復雜,僅以一家之言終究難以盡述,故此僅為臨床上預防中醫(yī)心悸病的發(fā)展,并對其部分兼變證進行把握及應對提供參考。同時又以此為例,反映黃元御理論的突出特點,即“天人合一”“臟腑一體”的“整體觀”與“一氣周流”“陰陽”“五行”理論下人體生理、病理層面不斷運動變化的“恒動觀”的緊密結(jié)合,此亦為傳統(tǒng)中醫(yī)基礎理論體系較為鮮明的展現(xiàn)。而其治法上謹守核心病機的“靜”與隨證靈活加減的“動”相結(jié)合,亦可為后人參考。