馬金葉,姜永紅,劉旭華,李 賽,樊秋月
(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)
發(fā)生在非快速眼動(dòng)(non-rapid eye movement,NREM)睡眠期的覺(jué)醒障礙,是由深睡眠中的不完全覺(jué)醒所致,包括意識(shí)模糊性覺(jué)醒(confusional arousals)、睡行癥(sleep walking)和睡驚(sleep rerrors)。覺(jué)醒障礙時(shí)感覺(jué)傳入受阻,其對(duì)外界感知功能降低,認(rèn)知反應(yīng)下降。他們很難被喚醒,或被喚醒后的意識(shí)也易呈現(xiàn)混亂狀態(tài),并對(duì)前次發(fā)作部分或完全遺忘[1]157。有研究表明,3~13歲兒童中意識(shí)模糊性覺(jué)醒的患病率為17.3%[1]159。上海地區(qū)學(xué)齡期兒童睡行癥發(fā)病率可達(dá)1.93%[2]。有報(bào)道認(rèn)為整個(gè)兒童期睡驚癥的總體患病率可達(dá)56.2%[3]。通常西醫(yī)治療包括基本的睡眠衛(wèi)生建議、深度放松以及認(rèn)知療法等,兒童很少應(yīng)用精神類(lèi)藥品進(jìn)行治療。若發(fā)作頻繁且嚴(yán)重,受傷風(fēng)險(xiǎn)較高,則可使用藥物治療,通常是慢波睡眠抑制劑或是抗抑郁藥物等,需要在醫(yī)生指導(dǎo)下短期使用。中醫(yī)藥對(duì)小兒覺(jué)醒障礙的機(jī)制及治療有著獨(dú)特的認(rèn)識(shí)。中藥整體辨證,用藥?kù)`活,對(duì)于該病的治療有著獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。我們通過(guò)大量臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn),存在NREM睡眠期的覺(jué)醒障礙的患兒大部分可從“痰火內(nèi)擾,肝不斂魂”論治,并且采用清肝調(diào)神的治療方法,常可取得非常滿(mǎn)意的效果。
古代醫(yī)家對(duì)于夢(mèng)飛、夜魘、夢(mèng)魘等討論較多,對(duì)于睡行的闡述較少?!毒壬ぜ本乳T(mén)》中“中惡鬼氣”癥,描述了一種夜間到處行走的病證,“其癥暮夜或登廁,或出郊野,或游冷室,或行人所不至之地”,此處所述似與睡行類(lèi)似。明代李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)·論傷寒雜證》中有“但睡中或欲起行,錯(cuò)言妄語(yǔ)”[4]的描述。古書(shū)中對(duì)兒童睡驚的敘述較為豐富。曾世榮《活幼心書(shū)·夜啼四》有云“時(shí)時(shí)若有恐懼……兩手抱母,大哭不休”[5]。其描述了小兒夜驚的表現(xiàn),并將其歸因?yàn)椤罢`觸神”?!队子仔聲?shū)·中客忤第二》不但詳細(xì)描寫(xiě)了睡驚發(fā)作時(shí)的臨床癥狀并認(rèn)為客忤就是睡驚癥發(fā)病的原因,同時(shí)區(qū)別了客忤與癇證、痙證[6]??赡苡捎谝庾R(shí)模糊性覺(jué)醒通常和其他睡眠問(wèn)題同時(shí)出現(xiàn),常被古人忽略,并未見(jiàn)古籍中有相關(guān)描述?!爸袗汗須狻迸c“客忤”同義,均是指人體感受穢毒或冒犯非常之物。說(shuō)明古代對(duì)于睡行、睡驚這種覺(jué)醒障礙,多認(rèn)為是感受不正之氣所致。
魂是陽(yáng)氣充盛到一定程度所生,主動(dòng)主升?!盎暾哧?yáng)之精,氣之靈也”[7]。《素問(wèn)·靈蘭秘典論篇》云“心神總統(tǒng)魂魄,并賅意志”。魂隨神往來(lái),受心神統(tǒng)攝?;隂Q定人向外表現(xiàn)的性格、氣質(zhì)等特質(zhì)的,同時(shí)也是人感受外界信息并進(jìn)行處理、反應(yīng)、學(xué)習(xí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。有學(xué)者從現(xiàn)代認(rèn)知心理學(xué)理論探討中醫(yī)“五神臟”,認(rèn)為魂與認(rèn)知心理模型中提取和輸出認(rèn)知信息的功能類(lèi)似,因此肝魂具有提取和輸出認(rèn)知信息的生理特性[8]。《素問(wèn)·六節(jié)藏象論篇》有云“肝者,罷極之本,魂之居也”。肝為魂之寄籬,肝臟功能會(huì)影響魂的活動(dòng),肝之疏泄功能正常是魂往來(lái)運(yùn)動(dòng)的條件?!鹅`樞·本神》曰“肝悲哀動(dòng)中則傷魂,魂傷則狂妄不精”。悲哀太甚傷肝,肝傷則魂傷,魂傷則致精神狂妄而不能精明,言談舉動(dòng)失常。肝血充盛則是魂舍于肝的物質(zhì)基礎(chǔ)。《靈樞·本神》有云“肝藏血,血舍魂”。又有“魂,肝之清陽(yáng),賴(lài)血以養(yǎng)”[9]之論(《血證論》)。陽(yáng)魂依靠精氣血滋養(yǎng),當(dāng)精血充盛,肝有所養(yǎng),魂得所充,夜臥時(shí)血?dú)w于肝,則魂亦歸肝。
《血證論·臥寐》“人寤則魂游于目,寐則魂返于肝”[9]。當(dāng)白天時(shí)或人體清醒時(shí),魂在臟腑之外,機(jī)體的知覺(jué)、思維活動(dòng)相對(duì)活躍,表現(xiàn)為覺(jué)醒行為,使人能夠發(fā)揮正常的認(rèn)知和反應(yīng)功能。而當(dāng)夜間來(lái)臨或人體入睡時(shí),魂在神的引導(dǎo)下歸于肝臟,機(jī)體的知覺(jué)、思維活動(dòng)顯得相對(duì)靜止,表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)。《太乙金華宗旨·元神識(shí)神》亦有云“魂晝?cè)⒂谀?夜舍于肝,寓目而視,舍肝而夢(mèng)”[10]。賈竑曉教授認(rèn)為肝魂能夠連續(xù)地提取和輸出多角度的認(rèn)知信息,為思維的進(jìn)程提供了導(dǎo)向,而腎志主藏,古有“腎藏志,專(zhuān)意而不移”之說(shuō),能聚焦信息于某一點(diǎn)或某一類(lèi)型。故而從認(rèn)知心理模型來(lái)理解睡眠與覺(jué)醒的機(jī)制,肝魂從腎志中提取“睡眠”或“覺(jué)醒”信息,為這一機(jī)制的重要因素[11]。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為患者覺(jué)醒障礙時(shí)高級(jí)認(rèn)知功能缺失,意識(shí)不清,表現(xiàn)為無(wú)目的性的自主行為。實(shí)質(zhì)上是覺(jué)醒障礙時(shí)不同大腦區(qū)域功能的交錯(cuò),并伴睡眠慣性和睡眠狀態(tài)不穩(wěn)定。有研究提示,意識(shí)模糊覺(jué)醒發(fā)生時(shí),海馬和相關(guān)額葉皮層已進(jìn)入睡眠狀態(tài),而運(yùn)動(dòng)皮層等仍活躍或清醒[1]161。中醫(yī)則認(rèn)為肝魂具有負(fù)責(zé)認(rèn)知信息提取和向外輸出的認(rèn)知心理特點(diǎn)。當(dāng)肝魂不能正常歸舍于肝,魂游于臟外,發(fā)揮部分認(rèn)知功能,則會(huì)表現(xiàn)為“睡眠-覺(jué)醒”狀態(tài)的混亂,出現(xiàn)覺(jué)醒障礙。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為覺(jué)醒障礙的啟動(dòng)因素有許多,睡眠剝奪與情景壓力是最強(qiáng)的啟動(dòng)因素,另外阻塞性睡眠呼吸暫?;颦h(huán)境因素等也會(huì)誘發(fā)覺(jué)醒障礙[1]160。而從中醫(yī)理論來(lái)講,肝受邪氣侵?jǐn)_,魂不歸于肝,則易發(fā)生“睡眠-覺(jué)醒”問(wèn)題。《赤水玄珠·怔忡驚悸門(mén)》言“臥而驚者屬肝,臥則血?dú)w于肝,今血不靜,血不歸于肝,故驚悸于臥也”[12]。邪擾肝臟,致使肝藏血功能失常,則易發(fā)生睡中驚悸?!读鴮氃r醫(yī)案》云“人身魂藏于肝,肝有伏熱,則魂氣不得安其舍,而浮越于上”[13]。六淫邪氣或機(jī)體內(nèi)在病理產(chǎn)物如風(fēng)、痰、熱、瘀、濕等影響肝臟疏泄、藏血功能,魂無(wú)所歸,游于臟外而致諸多病變,以致夜驚、夢(mèng)游等癥。
氣血不足而發(fā)生“睡眠-覺(jué)醒”問(wèn)題。隋代巢元方《諸病源候論·虛勞喜夢(mèng)候》云“夫虛勞之人,血?dú)馑p,臟腑虛弱……魂魄飛揚(yáng),使人臥不得安”[14]。若血不養(yǎng)魂,則魂不內(nèi)收則臥寐不安。亦有《景岳全書(shū)·卷之三道集》指出“肝氣虛則魂怯而不寧”[15]35?!堆C論·卷二》有云“肝經(jīng)氣虛,臟寒魂怯”[9]。肝虛則魂怯,精神耗散,夢(mèng)寐不安,易醒易驚。清代張璐亦認(rèn)為是“肝經(jīng)本虛,虛風(fēng)內(nèi)襲,所以魂游不定”[16]。何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥·雜癥》有云“血虛則心之神無(wú)所依,肝之魂亦不藏。五臟之熱,皆得乘心而致驚”[17]。由于肝血虛,血不養(yǎng)魂,魂失血之所舍,或加之邪氣侵?jǐn)_,則發(fā)生睡驚之癥。
《育嬰秘訣·五臟證治總論》云“小兒初生曰芽?jī)赫?謂如草木之芽,受氣初生,其氣方盛,亦少陽(yáng)之氣方長(zhǎng)未已”[18],小兒體稟少陽(yáng),生機(jī)勃發(fā),五臟六腑,成而未全,全而未壯。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·治小兒風(fēng)證方》提出“蓋小兒雖為少陽(yáng)之體,而少陽(yáng)實(shí)為稚陽(yáng)也”[19],更是強(qiáng)調(diào)了小兒少陽(yáng)陽(yáng)氣稚嫩的特點(diǎn)。宋代錢(qián)乙于《小兒藥證直訣》提出“小兒本怯”,意指小兒先天怯弱,稟質(zhì)不足,易驚多恐。而覺(jué)醒障礙最常于童年起病,青年后發(fā)作減少。小兒稚陽(yáng)之體,神氣軟弱未定,陽(yáng)魂易擾,感受不正之氣或接觸陌生人,神氣受擾,精神不定,而致睡中驚跳,驚啼不止,睡中游行等癥。
兒童覺(jué)醒障礙病位在肝,痰火內(nèi)擾,肝不藏魂是其主要病機(jī)。小兒稚陽(yáng)未充,稚陰未長(zhǎng),臟腑嬌嫩,神機(jī)清靈,魂魄質(zhì)弱,易受飲食、節(jié)氣、物候、起居影響。如小兒因外邪、驚嚇、情志不舒等致氣機(jī)不暢,津液停聚而內(nèi)生痰濁,氣郁不解,郁久而化火,則生痰火,郁火不散,擾動(dòng)肝魂,加之小兒后天失養(yǎng),精血不足,血不藏魂,最終使魂不能歸于肝,眠時(shí)肝魂游于臟外。肝魂從腎志中提取“睡眠”或“覺(jué)醒”信息功能異常,有時(shí)亦會(huì)伴有入睡困難,甚至表現(xiàn)為“睡眠-覺(jué)醒”狀態(tài)的混亂,出現(xiàn)覺(jué)醒障礙。
《素問(wèn)·痿論篇》云“肝主身之筋膜”,而四肢運(yùn)動(dòng),又賴(lài)筋力所為,故肝的功能又會(huì)影響身體運(yùn)動(dòng)。當(dāng)小兒突受驚嚇,或客忤,痰火內(nèi)擾,肝魂不安,動(dòng)擾心神,睡中覺(jué)醒不全,雖臥眠于床榻,或出現(xiàn)坐起,離枕環(huán)視,發(fā)為意識(shí)模糊覺(jué)醒;或下床行走,發(fā)為夢(mèng)游之癥。深睡中突然驚恐,尖叫,運(yùn)動(dòng)、言語(yǔ)錯(cuò)亂,發(fā)為睡驚。
《類(lèi)經(jīng)·情志九氣》云“心為五臟六腑之大主,而總統(tǒng)魂魄,兼該志意”[20]?!端氖バ脑础ぬ烊私狻吩小吧癜l(fā)于心,方其在肝,神未旺也,而已現(xiàn)其陽(yáng)魂”之論[21],說(shuō)明小兒神機(jī)未全之時(shí),魂最先隨神而生,二者關(guān)系密切?!端貑?wèn)·舉痛論篇》中有云“驚則心無(wú)所倚,神無(wú)所歸”。故如小兒為外物所驚,則心神最先受擾。心神掌控最高級(jí)精神活動(dòng),魂是在其支配下活動(dòng)。如心神受外物驚擾,則肝魂亦不能免其擾。當(dāng)驚嚇傷神,或心血不足以榮養(yǎng)心神,或心經(jīng)熱盛,心神受擾,亦會(huì)影響肝魂。
肝與膽相表里,共主樞機(jī),且膽主決斷,定“五志”,膽虛神怯則易恐易驚,如《景岳全書(shū)·卷之四十謨集》認(rèn)為小兒驚啼多因“小兒肝氣未充,膽氣最怯”[15]485。而膽氣不寧,痰氣煩擾,則癥狀多變。正如《三因極一病證方論·驚悸證治》所載“心膽虛怯,觸事易驚,或夢(mèng)寐不祥,或異象惑,遂致心驚膽懾,氣郁生涎,涎與氣搏,變生諸證……心虛煩悶,坐臥不安”[22]。
《素問(wèn)·病能論篇》有云“帝曰:善。人有臥而有所不安者,何也?岐伯曰:臟有所傷,及精有所之寄則安,故人不能懸其病也”。臟氣耗傷則睡臥不安。中醫(yī)治療兒童覺(jué)醒障礙應(yīng)積極祛除影響肝藏魂的痰火,調(diào)補(bǔ)肝之陰血,使魂有所歸,魂有所依,養(yǎng)心調(diào)神以定其魂。
小兒覺(jué)醒障礙應(yīng)治以清肝化痰,斂魂調(diào)神,臨床可選用膽南星、竹茹、姜半夏、茯神、菖蒲、遠(yuǎn)志、鉤藤、白芍、百合、燈心草等。
膽南星為天南星與動(dòng)物膽汁共制而成的炮制加工而成,其味苦、微辛,清肝化痰息風(fēng),因天南星善降氣化痰,但辛而不守,故膽汁制其性燥急,兼清相火;姜半夏善治各種皮里膜外之痰濕、氣滯,氣行痰化則邪除寐安,正如《本草害利》言其能“宣通陰陽(yáng),和胃安臥”,以助膽南星清熱化痰。二藥力專(zhuān)祛邪煩擾,使熱清、痰化、氣行,以使肝不受邪,血靜魂安。
竹茹善痰火內(nèi)擾之證;茯神健脾益氣,更能寧心安神,葉天士《本草經(jīng)解》謂“開(kāi)心益智,安魂魄,養(yǎng)精神”[23],為治療睡眠問(wèn)題的要藥,茯神又可健脾祛濕,助半夏祛痰。菖蒲、遠(yuǎn)志二者性用相似,祛痰開(kāi)竅,寧心安神?!秱浼鼻Ы鹨健分兄委煱采穸ㄖ局T方即常用菖蒲、遠(yuǎn)志藥對(duì)。黃元御《玉楸藥解》中云菖蒲“開(kāi)心益智,下氣行郁……除神志迷塞,消心下伏梁”[24],力善行氣祛痰而醒神,遠(yuǎn)志則“開(kāi)心利竅,益智安神……辛散開(kāi)通,治心竅昏塞”。上諸藥配伍,利竅安神,能使痰邪得除,氣機(jī)得利,肝魂得藏、神得安,夜臥以寧。
鉤藤清熱平肝,息風(fēng)定驚;白芍柔肝斂陰,兼以養(yǎng)血;百合養(yǎng)心安神,《本草述》中言“百合之功,在益氣而兼之利氣,在養(yǎng)正而更能去邪”[25]。鉤藤、白芍、百合三藥配伍柔肝養(yǎng)血,使魂有所藏,神得以安。燈心草除心經(jīng)煩熱安神兼利小便,使邪熱有出路。諸藥配伍使痰熱得清,魂有所舍,神得以寧,睡眠得安。
小兒證候多變,臨證時(shí)需沉心思辨,靈活加減藥物,才能效如桴鼓。如夜醒頻繁,驚悸恐懼甚者,可加龍齒、珍珠母、磁石重鎮(zhèn)收澀之品,以鎮(zhèn)驚安神,以助肝斂魂;煩躁易怒、痰火較旺者,可加郁金、天竺黃清肝化痰,以除痰熱之邪,使魂安神靜;神怯膽小者可加當(dāng)歸、熟地黃、小麥以補(bǔ)氣養(yǎng)血,血足魂藏;如體稟不足,難以入睡者可加熟地、柏子仁、酸棗仁,以調(diào)補(bǔ)肝腎,安神強(qiáng)志。
患兒,男,7 歲,2020年9月18日初診,主訴:夜間驚醒2月?;純?月前晚上在戶(hù)外玩鬧時(shí)受到驚嚇后出現(xiàn)夜間驚叫,哭鬧,有時(shí)大喊“不要”,有時(shí)喃喃囈語(yǔ),睡中睜眼、坐起,每周3~4次。多在睡后1小時(shí)內(nèi)發(fā)生,一般持續(xù)3~4分鐘,醒后不自知。曾于外院就診,腦電圖檢查未見(jiàn)異常?;純悍谩熬S生素B12、葡萄糖酸鋅”2周后病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。2020年9月以來(lái)患兒發(fā)作頻繁,近一周來(lái)每晚發(fā)作1次。日間時(shí)有易怒,情緒煩躁,神疲乏力,易受驚嚇,面色欠華,胃納可,大便質(zhì)干,小便黃,舌邊尖紅,苔薄白膩,脈數(shù)。父母無(wú)夢(mèng)游癥史。中醫(yī)診斷:夜驚癥(痰熱內(nèi)擾,心神不安)。西醫(yī)診斷:睡驚癥。治則:清肝化痰,潛陽(yáng)安神。處方:膽南星4 g、姜半夏5 g、竹茹6 g、菖蒲6 g、制遠(yuǎn)志4 g、郁金6 g、天竺黃6 g、鉤藤5 g、百合9 g、生白芍9 g、燈心草3 g、琥珀2 g、龍齒15 g、珍珠母15 g。中藥免煎顆粒,予7劑,每日1劑,晚七時(shí)溫水沖服。2020年9月25日二診:家長(zhǎng)訴患兒服藥后病情好轉(zhuǎn),服藥后1周發(fā)作2次,且發(fā)作時(shí)間縮短,但仍有神疲乏力,易受驚嚇,胃納欠佳,小便調(diào),解便順暢,舌紅,苔薄白,脈細(xì)數(shù)。處方:上方加大棗9 g、酸棗仁5 g。予14劑,用法同上。2020年10月10日三診:家長(zhǎng)訴患兒近日稍有入睡困難,胃納一般,二便調(diào),舌紅,苔薄白,脈細(xì)數(shù)。處方:上方加首烏藤9 g。予14劑,用法同上。隨診2月家長(zhǎng)訴患兒未再發(fā)生睡驚,入睡正常。
按:本病患兒癥狀較重,睡驚伴有意識(shí)模糊覺(jué)醒。發(fā)病前收到驚嚇,患兒睡中驚叫哭鬧,且平素時(shí)有煩躁易怒,便干溲黃,舌紅苔黃膩,當(dāng)為肝火較旺,痰熱內(nèi)擾魂神,故治當(dāng)清肝化痰與安魂定驚合用,斂魂調(diào)神。郁金行氣解郁,《本草備要·草部》謂“涼心熱,散肝郁”[26]。天竺黃清熱豁痰,寧心定驚。二者配伍,氣行痰消,共助膽南星及姜半夏清熱化痰,清瀉肝火。琥珀入心、肝、小腸經(jīng),可定驚安神,《本草經(jīng)集注·草木上》謂“主安五臟,定魂魄,殺精魅邪鬼”[27]。珍珠母質(zhì)重,善平肝潛陽(yáng),安神魂。龍齒主入心經(jīng),長(zhǎng)于重鎮(zhèn)安神,清熱除煩。龍齒、珍珠母配合琥珀鎮(zhèn)潛浮越之火,定驚安魂,正如《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·卷上》所論“重:怯則氣浮,欲其鎮(zhèn)也,如喪神守而驚悸,氣上厥以顛疾,必重劑以鎮(zhèn)之”[28]。因小兒體稟少陽(yáng),以陽(yáng)氣引導(dǎo)“生發(fā)”為主,陰相較于陽(yáng)而不足。病程日久,陽(yáng)邪同樣也會(huì)耗傷陰精,初診時(shí),邪氣較旺,使陰血不足不顯。二診時(shí),患兒肝火痰熱較前稍清,陰血不足之象才現(xiàn),故予大棗、酸棗仁補(bǔ)養(yǎng)肝血,寧心安神。三診時(shí),患兒出現(xiàn)睡眠困難,此為痰火煩擾心肝日久,肝魂游于臟外,以致陽(yáng)不入陰而不寐。故以首烏藤養(yǎng)血滋陰,安神定魂,引陽(yáng)入陰。諸藥合用,使肝火得清,痰熱得除,邪已盡除,陰陽(yáng)自和,故肝魂得有所歸,心神得安,患兒得以睡眠如常。
兒童覺(jué)醒障礙是兒童睡眠過(guò)程中常見(jiàn)事件,屬于非器質(zhì)性的睡眠障礙,一般不發(fā)生嚴(yán)重的問(wèn)題,但通常會(huì)影響孩子甚至是其他家庭成員的睡眠質(zhì)量,并引起家長(zhǎng)的焦慮。中醫(yī)對(duì)睡眠障礙治療經(jīng)驗(yàn)豐富,除了可以選擇內(nèi)服湯劑,還可選用推拿、穴位敷貼、灸法、捏脊等外治療法?!疤祷饍?nèi)擾,肝不藏魂”與小兒覺(jué)醒障礙的發(fā)生密切相關(guān)。從肝魂論治兒童覺(jué)醒障礙,并不只強(qiáng)調(diào)清肝安魂,更有調(diào)肝、養(yǎng)肝以斂魂,重視肝魂與心、膽的關(guān)系,配合安神、養(yǎng)神,清膽、化痰,使臟腑和諧,五神各司其職。此外,對(duì)患兒進(jìn)行及時(shí)安慰,疏導(dǎo)不良情緒,避免刺激不良心理誘因,促使患兒養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣,對(duì)于該病亦有較好的改善作用。