鄭雪霞,劉連杰,劉敏瑩,劉小寶,鐘曉琴,吳 琪,林昌松△

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣州 510405)

系統(tǒng)性硬化癥(systemic sclerosis,SSc)是一種累及皮膚和內(nèi)臟的多系統(tǒng)結(jié)締組織病,最為顯著的臨床表現(xiàn)為皮膚增厚變硬,因此亦稱之為硬皮病。該病特征為慢性炎癥伴受累組織不同程度纖維化、外周和內(nèi)臟血管閉塞,晚期常累及消化道、肺、心臟和腎臟等重要器官。目前尚無(wú)控制病情的治療方法,僅有針對(duì)器官特異性表現(xiàn)的相關(guān)治療推薦,治療方法有限,長(zhǎng)期療效不佳[1]。陳紀(jì)藩教授系廣東省名中醫(yī),第三、四批全國(guó)中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,廣州中醫(yī)藥大學(xué)首席教授。陳紀(jì)藩教授從“肺脾相關(guān)”理論出發(fā),提出“培土生金”法治療SSc,臨床取得較好療效,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 肺脾相關(guān)理論概述

肺脾相關(guān)理論是中醫(yī)辨證論治的重要指導(dǎo)思想之一。從五行屬性上,脾屬土,肺屬金,培土能生金。脾胃為后天之本,主運(yùn)化水谷,氣血津液生化之源。脾胃健運(yùn),精氣得以上輸于肺,肺氣方能充盛。從經(jīng)絡(luò)起源循行上,肺經(jīng)起于中焦脾胃,受中焦脾胃之精氣鼓舞推動(dòng)。肺脾同屬太陰經(jīng),同名經(jīng)脈同氣相求[2],交于肺經(jīng)中府穴。肺與脾經(jīng)脈相通,由此加強(qiáng)臟腑之間交通聯(lián)絡(luò)的方式。從營(yíng)衛(wèi)生化運(yùn)行上,《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰“人受氣于谷,谷入于胃,以傳與肺,五臟六腑,皆以受氣,其清者為營(yíng),濁者為衛(wèi)”。營(yíng)衛(wèi)之氣來源于飲食水谷,先由脾胃化生,后由肺氣輸布。肺脾二臟相輔相成,以助營(yíng)衛(wèi)二氣生成運(yùn)行。肺脾在生理上的密切聯(lián)系,為臨床應(yīng)用“肺脾同治”“從脾治肺”提供了理論依據(jù)。

2 基于肺脾相關(guān)理論SSc的病機(jī)

中醫(yī)學(xué)中并無(wú)“硬皮病”相關(guān)病名及概念,現(xiàn)代根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床癥狀,將其歸為中醫(yī)“皮痹病”范疇。有關(guān)皮痹的論述最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《素問·痹論篇》言“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹也……以秋遇此者為皮痹……皮痹不已,復(fù)感于邪,內(nèi)舍于肺”。嚴(yán)用和《濟(jì)生方》曰“皮痹之為病,應(yīng)乎肺,其狀皮膚無(wú)所知覺,氣奔喘滿”[3]。所描述癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)SSc的皮膚表現(xiàn)和肺纖維變高度符合。

《素問·五臟生成篇》曰“肺之合皮也,其榮毛也”?！胺沃髌っ崩碚搶?duì)SSc的治療具有相當(dāng)重要的指導(dǎo)意義。從臟腑形體關(guān)聯(lián)性來看,肺與皮毛關(guān)系最大,皮病可從肺論治。然李東垣強(qiáng)調(diào)“脾胃一虛,肺氣先絕”[4],認(rèn)為肺病源于脾胃虛弱不能養(yǎng)肺。當(dāng)代名老中醫(yī)如鄧鐵濤教授、范永升教授均認(rèn)為SSc的中醫(yī)論治,應(yīng)從肺脾而入[5-7]。陳紀(jì)藩教授認(rèn)為肺脾兩虛為SSc的中醫(yī)核心病機(jī),可從以下多個(gè)維度進(jìn)行解析。

2.1 營(yíng)衛(wèi)失調(diào)是發(fā)病的重要因素

《靈樞·本臟》云“血和則經(jīng)脈流行,營(yíng)覆陰陽(yáng),筋骨勁強(qiáng),關(guān)節(jié)清利矣。衛(wèi)氣和則分肉解利,皮膚調(diào)柔,腠理致密矣”。營(yíng)衛(wèi)調(diào)和能保證機(jī)體皮膚、肌肉、筋骨和關(guān)節(jié)行使正常功能?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》云“榮氣虛則不仁,衛(wèi)氣虛則不用,榮衛(wèi)俱虛則不仁,且不用”?！额愖C治裁》明確指出“諸痹…良由營(yíng)衛(wèi)先虛,腠理不密,風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲,正氣為邪所阻,不能宣行,因而留滯,氣血凝澀,久而成痹”[8]。提示營(yíng)衛(wèi)失調(diào)為SSc皮膚麻木不仁、肌肉失養(yǎng)無(wú)力的重要因素。而營(yíng)衛(wèi)來源于水谷精微,其生成運(yùn)行與肺脾功能關(guān)系密切。肺脾虛弱則營(yíng)衛(wèi)失調(diào),皮膚肌腠失于濡養(yǎng),風(fēng)寒濕邪乘虛而入,最終發(fā)為皮痹。

營(yíng)衛(wèi)失調(diào)是促使風(fēng)寒濕邪侵襲肌表的根本原因,也是助長(zhǎng)病邪向內(nèi)傳變的重要因素。SSc素體本虛,外邪纏綿經(jīng)久不去,內(nèi)舍肺臟,則出現(xiàn)短氣、咳嗽、咳痰等癥。SSc皮毛失養(yǎng),腠理開泄失調(diào),寒邪稽留,久而引起陽(yáng)虛,則出現(xiàn)畏寒明顯、雷諾現(xiàn)象,或手指僵硬、難以屈伸等寒勝阻滯證候。

2.2 肺脾虛弱是發(fā)病的內(nèi)在原因

《傅青主女科》言“肺衰則氣餒,氣餒則不能運(yùn)氣于皮膚矣;脾虛則血少,血少則不能運(yùn)血于肢體矣”[9]。皮毛與肺臟相表里,受肺氣熏澤。SSc肺氣虛弱,無(wú)法充分濡養(yǎng)皮毛,出現(xiàn)皮膚變硬、感覺減退和毛發(fā)生長(zhǎng)受限、脫落等臨床癥狀。

SSc日久還可出現(xiàn)皮膚深層組織纖維化,造成永久性關(guān)節(jié)周圍攣縮,累及相關(guān)肌肉,引起肌病。絕大部分SSc患者存在肌肉骨骼癥狀,表現(xiàn)為肌無(wú)力、肌萎縮[1]。此外,SSc患者常見口唇薄而緊縮,張口受限、口裂變小?！端貑枴の迮K生成》云“脾之合肉也,其榮唇也”。肌肉為脾胃所主,由脾胃化生水谷精微所滋養(yǎng)。脾之華在唇四白,脾胃精氣顯露于口唇周圍,精氣不足則見唇縮。由此反映脾虛也是SSc的內(nèi)在病因,非獨(dú)肺虛而已。

2.3 土不生金是SSc肺脾兩虛的病機(jī)關(guān)鍵

《類經(jīng)·藏象類》云“脾主運(yùn)化水谷以長(zhǎng)肌肉,五臟六腑皆賴其養(yǎng),故脾主為衛(wèi)”[10]。脾胃為后天之本,氣血生化之源。脾胃之氣支持五臟六腑發(fā)揮正常的生理功能,脾胃健運(yùn)則正氣充足、衛(wèi)外有權(quán)[11]。

陳紀(jì)藩教授認(rèn)為土不生金是SSc肺脾兩虛的病機(jī)關(guān)鍵。因SSc患者常見脾胃虛損證候,幾乎所有的SSc患者均可出現(xiàn)胃腸道癥狀,出現(xiàn)吞咽困難、胃輕癱、消化不良、便秘、腹瀉等表現(xiàn)[1]。脾胃功能虛弱,水谷精微運(yùn)化無(wú)力。脾土為肺金之母,母病及子,脾虛則肺氣宣發(fā)不足,水精無(wú)法四布到達(dá)周身四末,出現(xiàn)皮毛肌肉失養(yǎng)證候。

3 基于肺脾相關(guān)理論SSc的治法

3.1 肺脾同治,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)

李時(shí)珍在《本草綱目》中提出“脾主營(yíng),肺主衛(wèi)”[12]877,強(qiáng)調(diào)營(yíng)衛(wèi)二氣與肺脾臟腑功能的密切關(guān)系。調(diào)補(bǔ)肺脾可兼顧調(diào)和營(yíng)衛(wèi),從而顧護(hù)腠理肌表、抵御外邪入侵。因此陳教授認(rèn)為在SSc的治療中,調(diào)補(bǔ)脾肺應(yīng)貫穿疾病始終。

SSc素體肺脾虧虛,營(yíng)衛(wèi)不固,早期風(fēng)寒濕外邪侵襲肌表,引起營(yíng)衛(wèi)不和。《素問·痹論》認(rèn)為“其留皮膚間者易已”,故應(yīng)在健脾益肺基礎(chǔ)上祛除邪氣、調(diào)衛(wèi)和營(yíng)。中后期,疾病遷延不愈,營(yíng)衛(wèi)兩虛,正虛邪戀,《素問·痹論篇》言“病久而不去者,內(nèi)舍于其合也”,當(dāng)以調(diào)補(bǔ)肺脾、顧護(hù)營(yíng)衛(wèi)為主,以扶正祛邪,先安未受邪之地。

3.2 從脾治肺,培土生金

陳紀(jì)藩教授取“虛則補(bǔ)其母,補(bǔ)母則子安”之意,臨床常以“培土生金”法治療SSc?！芭嗤辽稹狈ㄊ俏逍邢嗌?、肺脾相關(guān)理論實(shí)際應(yīng)用的體現(xiàn)?！芭嗤辽稹狈ㄒ喾Q為“補(bǔ)脾益肺”法,是指通過調(diào)理脾胃以達(dá)到補(bǔ)益肺氣的一種治法[13]。張仲景在《金匱要略》中記載“培土生金”法的實(shí)踐運(yùn)用,如《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》的麥門冬湯及《千金》生姜甘草湯、《血痹虛勞病脈證治》的黃芪建中湯。隋唐時(shí)期,“培土生金”法相關(guān)理論得到補(bǔ)充完善。宋金元及后期,“培土生金”法得到更多運(yùn)用和發(fā)展,如宋朝《太平惠民和劑局方》的參苓白術(shù)散[14],金元時(shí)期《內(nèi)外傷辨惑論》的補(bǔ)中益氣湯[4],至今仍為現(xiàn)代廣泛應(yīng)用。

《石室秘錄》有言“治肺之法,正治甚難,當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾。脾氣有養(yǎng),則土自生金”[15]。陳教授認(rèn)為培土健脾能助氣血生化,潤(rùn)澤肌膚,充養(yǎng)肌肉;同時(shí)有益肺氣,以助肺臟宣發(fā),發(fā)揮“熏膚充身澤毛”的生理功能。另一方面,SSc患者常見氣機(jī)失調(diào),出現(xiàn)吞咽困難、胃痛、反酸等脾胃升降功能失常的癥狀。而肺金具有肅殺、收斂、變革的特性,調(diào)理肺氣、扶持肺金從革之性,有助脾胃斡旋氣機(jī)。因此“培土生金法”能兼顧肺脾虛弱,達(dá)到金土互濟(jì)的效果。

4 基于肺脾相關(guān)理論治療SSc的方藥

4.1 補(bǔ)中益氣湯培土生金,兼顧調(diào)和營(yíng)衛(wèi)

陳紀(jì)藩教授認(rèn)為補(bǔ)中益氣湯具有肺脾同治、氣血雙補(bǔ),兼顧調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效,臨床應(yīng)用該方加減治療SSc常取得較好療效。補(bǔ)中益氣湯是“培土生金”法的典型方劑,首見于李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》,“黃芪(勞役病熱甚者一錢),甘草(炙以上各五分),人參(去蘆),升麻、柴胡、橘皮、當(dāng)歸身(酒洗)、白術(shù)(以上各三分)”“夫脾胃虛者,因飲食勞倦,心火亢甚,而乘其土位,其次肺氣受邪,須用黃芪最多,人參、甘草次之。脾胃一虛,肺氣先絕”[4]。方中君藥為黃芪,主入肺脾二經(jīng),具有健脾補(bǔ)肺之功。黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草健脾益氣、固護(hù)衛(wèi)表,當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)。少量升麻、柴胡佐助升陽(yáng),同時(shí)具有解表祛邪作用。

該方在臨床使用中應(yīng)根據(jù)病人情況做一定調(diào)整。如人參常用黨參代之,陰虛火旺明顯者用太子參代之。升麻、柴胡、陳皮應(yīng)少少用之,常用3～5 g,取其清揚(yáng)上升之意。陳紀(jì)藩教授根據(jù)原方劑量,認(rèn)為方中黃芪應(yīng)重用,以補(bǔ)益肺氣、充養(yǎng)皮毛和固表防御。臨床常用劑量為30 g至60 g,如用至45 g以上,當(dāng)予先煎。一是增加藥物的補(bǔ)益之性,二是增加藥物的有效成分溶出?，F(xiàn)代研究表明,黃芪具有雙向免疫調(diào)節(jié)的作用,在治療自身免疫疾病方面具有療效[16]。黃芪的主要有效成分黃芪甲苷可改善SSc動(dòng)物模型皮膚纖維化程度,抑制成纖維細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)的過度生成,調(diào)控TGF-β/Smad3/Fli1通路減輕SSc原代成纖維細(xì)胞過度纖維化的表型[17]。

4.2 取象比類,以皮治皮

陳紀(jì)藩教授取象比類“以皮治皮”,喜用桑白皮、地骨皮、牡丹皮等入肺經(jīng)的皮部藥物治療SSc。用意有三:一有宣發(fā)、清透皮毛之意,二有引藥入肺經(jīng)之用,三有調(diào)理肺氣之效。歐陽(yáng)恒教授團(tuán)隊(duì)亦發(fā)現(xiàn)“以皮治皮法”能改善系統(tǒng)性硬皮病患者的臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo),包括皮膚硬度積分、最大齒距、最大指距、TGF-β1、TGF-β2、IgG、IgA、IgM、C3和C4等[18]。

4.3 辨證論治,用藥精專

SSc臨床癥狀多樣,常需臨床辨證加減。風(fēng)濕痹痛者,常用桂枝、鹿含草等草木藥舒經(jīng)通絡(luò),烏梢蛇、全蝎等動(dòng)物藥活血止痛。外邪犯肺者,出現(xiàn)短氣、呼吸困難、咳嗽咳痰等癥,可用桔梗、炙麻黃等宣肺化痰。胃陰虛者,可加用石斛、玉竹等滋生津液,加用五指毛桃益氣且不傷陰;兼有胃痛、反酸者,加用烏貝散,以海螵蛸合浙貝制酸止痛。脾腎陽(yáng)虛明顯者,出現(xiàn)畏寒、肢冷癥狀,加用炮姜、鹿角膠、鹿角霜、巴戟天和菟絲子等,以補(bǔ)肝腎、益精血、壯陽(yáng)氣。其中,鹿角膠為血肉有情之品,為補(bǔ)益陽(yáng)氣之上品,且有軟堅(jiān)之功效[19]。據(jù)《本草綱目》對(duì)鹿茸的記載“頭者諸陽(yáng)之會(huì),上鐘于茸角,豈可與凡血為比哉”[12]1243。鹿茸為補(bǔ)益陽(yáng)氣的上品,但因其昂貴、難得,陳教授以鹿角膠、鹿角霜代之。鹿角霜為鹿角熬制鹿角膠后的骨渣,用量須比鹿角膠大,如常用劑量為15～30 g。但鹿角霜需先煎30分鐘,方能取得一定效果。

5 醫(yī)案舉隅

病案舉例:患者,女,27歲?；颊咄庠捍_診系統(tǒng)性硬化癥及間質(zhì)性肺炎2年余。

2019年3月13日初診。癥見雙手指尖及前臂皮膚緊繃感、麻木不仁,皮膚稍變薄,提捏困難,雙臂上舉受限、下蹲困難,覺皮膚牽扯感,顏面多發(fā)淡紅色皮疹,伴色素沉著,另有氣短、畏寒肢冷,腹脹、反酸、呃逆、心慌。納眠可,小便頻,夜尿1次,大便溏爛,日1～2行。月經(jīng)規(guī)律,月經(jīng)量少,經(jīng)期3～4天。查體:硬指,雙前臂、手指皮膚僵硬,不能提捏,雷諾現(xiàn)象(+),面具臉(-),伸舌稍受限,色淡紅,苔白微膩,脈弦細(xì)滑。中醫(yī)診斷:皮痹;西醫(yī)診斷:系統(tǒng)性硬化癥。中醫(yī)辨證為脾肺不足,氣血虧虛。從2017至2019年規(guī)律服用醋酸潑尼松 7.5 mg qd、來氟米特 20 mg qd及補(bǔ)鈣、護(hù)胃等對(duì)癥治療,保持原西醫(yī)方案不變。在此基礎(chǔ)上加用補(bǔ)中益氣湯治療,處方:黃芪30 g,黨參15 g,白術(shù)、當(dāng)歸、柴胡、地骨皮、桑白皮各10 g,陳皮5 g,炙甘草、升麻各6 g。7劑,每天1劑,水煎至200 mL,飯后分次溫服。

2019年3月27日二診。皮膚癥狀基本同前,天氣變動(dòng)受風(fēng)寒后出現(xiàn)全身散在皮疹,脫發(fā)明顯,氣短、乏力,四肢活動(dòng)較前靈活,時(shí)有反酸燒心、呃逆,晨起惡心干嘔,納眠可,二便調(diào),舌淡紅苔薄,脈沉弦。西醫(yī)方案維持不變?？紤]患者期間復(fù)感風(fēng)寒濕邪,風(fēng)寒入里,加強(qiáng)扶正祛邪、壯陽(yáng)驅(qū)寒,在原方基礎(chǔ)上加上鹿含草20 g、巴戟天15 g,處方:黃芪30 g,巴戟天、黨參各15 g,鹿含草20 g,白術(shù)、當(dāng)歸、柴胡、地骨皮、桑白皮各10 g,陳皮5 g,炙甘草、升麻各6 g。30劑,每天1劑,水煎至200 mL,飯后分次溫服。

2019年4月29日三診?；颊哌z留顏面部、前胸散在紅疹,四肢、軀干紅疹基本消退,雷諾現(xiàn)象明顯,雙前臂、手指皮膚較前柔軟,四肢活動(dòng)較前自如,仍有脫發(fā),納眠可,小便調(diào),大便溏,日一行,無(wú)余明顯不適。舌淡紅,苔薄白,脈沉滑。西醫(yī)方案維持不變。考慮二診處方治療有效,續(xù)上方,處方:黃芪30 g,巴戟天、黨參各15 g,鹿含草20 g,白術(shù)、當(dāng)歸、柴胡、地骨皮、桑白皮各10 g,陳皮5 g,炙甘草、升麻各6 g。30劑,每天1劑,水煎至200 mL,飯后分次溫服。

2019年5月29日四診。患者顏面、前胸紅疹較前減少,伴有色素沉著,雙前臂皮膚增厚,皮膚繃緊感減輕,期間時(shí)有頭痛、牙痛,胃脘時(shí)有脹滿感,納眠可,小便可,大便爛。舌暗紅,苔黃膩,脈虛數(shù)。西醫(yī)方案維持不變?？紤]患者風(fēng)寒已祛,原方溫補(bǔ),漸現(xiàn)虛熱、血滯之象,去巴戟天,加牡丹皮15 g。處方:黃芪30 g,黨參、牡丹皮各15 g,鹿含草20 g,白術(shù)、當(dāng)歸、柴胡、地骨皮、桑白皮各10 g,陳皮5 g,炙甘草、升麻各6 g。30劑,每天1劑,水煎至200 mL,飯后分次溫服。

2019年6月26日五診?；颊哳^面及前胸部散在皮疹減少,前胸部見色素沉著,雙前臂皮膚自覺較前豐滿、柔軟,可稍提捏,偶有晨起惡心干嘔,納眠可,小便調(diào),大便爛,舌暗紅,苔黃膩,脈虛數(shù)。西醫(yī)方案維持不變?？紤]患者現(xiàn)無(wú)明顯虛熱之象,去牡丹皮。處方:黃芪30 g,黨參15 g,鹿含草20 g,白術(shù)、當(dāng)歸、柴胡、地骨皮、桑白皮各10 g,陳皮5 g,炙甘草、升麻各6 g。30劑,每天1劑,水煎至200 mL,飯后分次溫服。

2019年7月24日六診。患者頭面少量散在皮疹,胸部皮疹消退,少量色素沉著,雙前臂皮膚繃緊感減輕,皮膚可提捏,活動(dòng)后自覺氣短,無(wú)惡心嘔吐,納眠可,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈弦滑。西醫(yī)方案維持不變?？紤]原方有效,氣短加大黃芪用量以補(bǔ)中益氣。處方:黃芪45 g(先煎),黨參15 g,鹿含草20 g,白術(shù)、當(dāng)歸、柴胡、地骨皮、桑白皮各10 g,陳皮5 g,炙甘草、升麻各6 g。30劑,每天1劑,水煎至200 mL,飯后分次溫服。

隨訪患者4月,癥狀未見反復(fù),臉部紅斑已大致消退,雙前臂及手指皮膚繃緊感明顯減輕,雷諾現(xiàn)象少發(fā),惡心嘔吐偶發(fā)。

按:五臟相關(guān)是中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷有機(jī)結(jié)合的理論體系,在臨床醫(yī)學(xué)辨治中有重要指導(dǎo)價(jià)值。本案患者為SSc合并間質(zhì)性肺病,屬慢性疾病但持續(xù)進(jìn)展。該患者出現(xiàn)皮疹、皮膚繃緊增厚、短氣和乏力等肺氣不足、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)現(xiàn)象,并見四肢肌肉乏力、反酸嘔吐、大便溏爛等脾胃虛弱證候。抓長(zhǎng)期主要病機(jī)為肺脾兩虛、氣血不足,故執(zhí)“補(bǔ)中益氣湯”一方不變,隨證加減。抓住主要矛盾,以“培土生金”為大法,結(jié)合祛風(fēng)除濕、溫陽(yáng)散寒等扶正祛邪,證候隨之而解。