蔣漪樺 杜洪靈 吳桂榮 張碧渝 朱宇

（上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院，上海 200060）

壓力性尿失禁在臨床婦科具備較高的發(fā)病率，尤其是女性分娩后，壓力性尿失禁的發(fā)病率會(huì)明顯提高。發(fā)生壓力性尿失禁的患者，在其打噴嚏、大笑時(shí)，患者會(huì)發(fā)生無(wú)法自控的尿液漏出，使患者身心均承受較大的壓力，影響患者的正常社交，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒［1］。臨床上在對(duì)壓力性尿失禁進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)用的方法主要為盆底康復(fù)治療、生物反饋等。導(dǎo)致女性腹直肌分離的危險(xiǎn)因素中，主要的因素為妊娠以及分娩［2］。同時(shí)隨著妊娠結(jié)束，也會(huì)增加盆底臟器脫垂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。妊娠分娩后，產(chǎn)婦自身機(jī)體的腹直肌分離以及其發(fā)生的盆底功能障礙性疾病之間存在一定關(guān)聯(lián)［3］。壓力性尿失禁患者易合并腹直肌分離，對(duì)于壓力性尿失禁合并腹直肌分離的患者，有研究報(bào)道稱，腹直肌分離電刺激的應(yīng)用，有利于減輕壓力性尿失禁患者的癥狀［4］。本次研究就選取產(chǎn)后壓力性尿失禁合并腹直肌分離患者108例，探討產(chǎn)后壓力性尿失禁應(yīng)用盆底康復(fù)聯(lián)合腹直肌分離電刺激治療的效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年6月—2023年1月上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院收治的產(chǎn)后壓力性尿失禁合并腹直肌分離患者108例，隨機(jī)數(shù)字表法分組，各54例。對(duì)照組年齡20 ～ 38歲，平均（28.65±6.35）歲，病程5 ～ 18 d，平均（12.32± 5.28）d，包括32例初產(chǎn)婦與22例經(jīng)產(chǎn)婦；觀察組年齡20 ～ 36歲，平均（28.40±5.85）歲，病程5 ～ 18 d，平均（12.20±5.72）d，包括34例初產(chǎn)婦與20例經(jīng)產(chǎn)婦。2組基線資料具可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；② 年齡20 ～ 40 歲；③ 腹直肌內(nèi)側(cè)緣距離超過(guò)2橫指；④ 知情同意研究?jī)?nèi)容。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 子宮脫垂患者；② 肥胖患者（體重指數(shù)超過(guò)25 kg / m2）；③ 盆腔手術(shù)史患者；④ 慢性咳嗽超過(guò)30 d 的患者；⑤ 精神異?；颊摺?/p>

1.2 研究方法

對(duì)照組接受盆底康復(fù)治療。① 盆底電刺激治療：指導(dǎo)患者排空膀胱，保持截石位，常規(guī)消毒電刺激治療儀的探頭后，采用導(dǎo)電膏涂抹在探頭上，將探頭放入到患者陰道內(nèi)，將電流量逐漸增加，直至患者自身的盆底肌肉出現(xiàn)收縮跳動(dòng)，但患者自感無(wú)疼痛為度，保持電流強(qiáng)度，開(kāi)展持續(xù)的治療。② 生物反饋治療：應(yīng)用陰道內(nèi)側(cè)壓裝置，測(cè)量患者的陰道收縮力，借助視覺(jué)信號(hào)，對(duì)患者的盆底肌肉狀況進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)肌肉群受損情況進(jìn)行識(shí)別。依據(jù)患者的機(jī)體情況，來(lái)調(diào)整生物反饋模塊，基于各場(chǎng)景反射，指導(dǎo)患者開(kāi)展自主盆底肌肉鍛煉。為患者交替開(kāi)展盆底電刺激與生物反饋治療，每次開(kāi)展的時(shí)間為30 min，每周為患者開(kāi)展2次治療，開(kāi)展10 ～ 15次治療為1個(gè)療程。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，為患者實(shí)施腹直肌分離電刺激治療，指導(dǎo)患者保持仰臥位，將電刺激治療儀的電極片貼于患者的機(jī)體左右腹直肌，通過(guò)電極片輸出電流，刺激患者的腹部肌群，電刺激共包括4個(gè)階段，第一階段的頻率為30 Hz，脈寬為200 μs；第二階段的頻率為75 Hz，脈寬為400 μs；第三階段的頻率為4 Hz，脈寬為300 μs；第四階段的頻率為3 Hz，脈寬為150 μs。每次治療時(shí)間控制為25 min，隔天開(kāi)展1次治療，開(kāi)展10次治療為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）2 組臨床療效，判定標(biāo)準(zhǔn)：完成1個(gè)療程治療后，患者的尿失禁癥狀完全消失，則為治愈；完成1個(gè)療程治療后，患者的每日漏尿次數(shù)較治療前減少60%及以上，則為顯效；完成1個(gè)療程治療后，患者的每日漏尿次數(shù)較治療前減少30%及以上，但不足60%，則為有效；完成1個(gè)療程治療后，患者的每日漏尿次數(shù)較治療前減少不足30%，則為無(wú)效［6］。

（2）2組治療前后盆底肌力與肌電位，以盆底康復(fù)治療儀進(jìn)行檢測(cè)。

（3）2組治療前后輕度子宮及陰道前后壁脫垂的改善情況。

（4）2 組治療前后尿失禁性生活質(zhì)量問(wèn)卷（PISQ）評(píng)分，其包括3個(gè)維度，分別為情感因素、生理因素與性伴侶因素，評(píng)分越高則性生活質(zhì)量越好［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組臨床療效比較［n，（%）］

2.2 2組治療前后盆底肌力與肌電位比較

觀察組治療后盆底肌力與肌電位均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后盆底肌力與肌電位比較（±s）

表2 2組治療前后盆底肌力與肌電位比較（±s）

組別Ⅰ類纖維肌力（級(jí)） Ⅱ類纖維肌力（級(jí)） 肌電位（μV）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=54）14.60±3.25觀察組（n=54）1.65±0.50 3.10±1.05 0.75±0.25 2.80±0.68 10.66±3.25 17.80±3.65 t值 0.383 7.266 0.565 5.949 0.067 4.812 P值 0.703 0.001 0.574 0.001 0.947 0.001 1.60±0.82 4.50±0.95 0.72±0.30 3.65±0.80 10.70±2.98

2.3 2組治療后輕度子宮及陰道前后壁脫垂的改善情況比較

觀察組治療后輕度子宮及陰道前后壁脫垂發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2組治療后輕度子宮及陰道前后壁脫垂的改善情況比較［n，（%）］

2.4 2組治療前后PISQ評(píng)分比較

觀察組治療后PISQ評(píng)分中的生理因素與總分高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2組治療前后PISQ評(píng)分比較（±s，分）

表4 2組治療前后PISQ評(píng)分比較（±s，分）

情感因素 生理因素 性伴侶因素 總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=54）組別80.50±3.24觀察組（n=54）30.65±3.35 31.80±2.65 27.80±2.36 28.15±2.40 19.40±1.35 20.55±1.46 77.85±6.32 82.65±2.35 t值 0.110 0.471 0.108 3.405 0.172 0.825 0.027 3.947 P值 0.913 0.639 0.914 0.001 0.864 0.411 0.979 0.001 30.72±3.26 32.05±2.86 27.75±2.45 29.80±2.63 19.35±1.65 20.80±1.68 77.82±5.26

3 討論

在分娩進(jìn)行的過(guò)程中，容易對(duì)產(chǎn)婦自身的盆底支持結(jié)構(gòu)造成損傷，同時(shí)在妊娠過(guò)程中，孕婦子宮體積的加大，使其機(jī)體盆底肌纖維處于過(guò)度牽拉的狀態(tài)，因此在產(chǎn)婦分娩后，盆底組織處于松弛狀態(tài)，使得產(chǎn)婦容易在大笑或是咳嗽狀態(tài)下，有不自覺(jué)漏尿的情況出現(xiàn)，臨床上將其稱之為壓力性尿失禁［8］。有資料顯示，產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)為1 / 3左右［9］。腹直肌分離是一種盆底功能障礙疾病，致病原因包括妊娠、巨大兒等，其會(huì)在一定程度上，影響產(chǎn)婦的盆底功能的穩(wěn)定性，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)髖部疼痛，誘發(fā)其他盆底功能障礙性疾病，或?qū)⑵渌璧坠δ苷系K性疾病的病情加重［10］。在出現(xiàn)腹直肌分離患者中，大多均會(huì)在2 個(gè)月內(nèi)逐漸康復(fù)，無(wú)需為其開(kāi)展特殊治療，但也有接近30%的腹直肌分離患者，在產(chǎn)后1年仍舊未能得到康復(fù)，需要為其開(kāi)展治療，避免對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響。有研究認(rèn)為，盆底肌肉與腹部肌肉之間存在著協(xié)同作用，因此在產(chǎn)后腹直肌分離的發(fā)生，會(huì)對(duì)盆底肌肉的功能產(chǎn)生影響，由此使產(chǎn)婦的盆底臟器脫垂風(fēng)險(xiǎn)提高［11～14］。有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后發(fā)生腹直肌分離的孕婦群體，相較之下發(fā)生盆底臟器脫垂以及尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)更大，并且其通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)早期腹直肌分離的產(chǎn)婦，盆底肌張力也明顯降低［15］。

臨床上在對(duì)腹直肌分離進(jìn)行早期治療時(shí)，應(yīng)用的方法主要為物理方式，如低頻脈沖電刺激，而壓力性尿失禁在大多選擇手術(shù)治療［16］。近年來(lái)，隨著對(duì)腹直肌分離與壓力性尿失禁研究的不斷深入，有研究報(bào)道稱，在治療輕中度產(chǎn)后壓力性尿失禁時(shí)，將啞鈴盆底肌鍛煉、生物反饋與電刺激療法進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，可使患者的疾病癥狀得到有效緩解［17］。在對(duì)腹直肌分離合并壓力性尿失禁治療時(shí)，非手術(shù)方案的應(yīng)用率逐漸提高，但仍未制訂出統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)方案［18］。

本研究在為壓力性尿失禁合并腹直肌分離患者開(kāi)展盆底康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，加用腹直肌分離電刺激治療，結(jié)果顯示，觀察組取得更好的治療效果。表明盆底康復(fù)治療聯(lián)合腹直肌分離電刺激治療，可使壓力性尿失禁合并腹直肌分離患者得到更為有效的治療。分析原因，可能是腹直肌電刺激治療的開(kāi)展，使患者的腹部肌肉出現(xiàn)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使患者的腹部肌肉得到有效鍛煉，隨著患者盆底與腹部肌肉的功能改善，有利于使患者的尿道括約肌功能得到增強(qiáng)，將患者的尿動(dòng)力提升，使患者的排尿情況得到改善，取得更好的治療效果［19］。

本研究中，觀察組治療后盆底肌力與肌電位均高于對(duì)照組，盆底Ⅰ類肌纖維屬于慢纖維，在患者機(jī)體處于靜息狀態(tài)下時(shí)，對(duì)盆底起到支持的作用。當(dāng)盆底Ⅰ類肌纖維的功能減低，則會(huì)導(dǎo)致子宮脫垂以及陰道松弛；盆底Ⅱ類肌纖維屬于快纖維，其影響著盆底肌肉的快速收縮功能，當(dāng)盆底Ⅱ類肌纖維功能減弱，則會(huì)導(dǎo)致患者在運(yùn)動(dòng)、咳嗽時(shí)出現(xiàn)漏尿的情況。盆底康復(fù)聯(lián)合腹直肌分離電刺激的開(kāi)展，可使壓力性尿失禁合并腹直肌分離患者的盆底肌力得到有效提升，從而使患者存在的尿失禁癥狀得到有效緩解［20］。盆底功能障礙的出現(xiàn)，會(huì)提高患者發(fā)生子宮脫垂、陰道前壁膨出、陰道后壁膨出的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，觀察組治療后輕度子宮及陰道前后壁脫垂發(fā)生率低于對(duì)照組，表明盆底康復(fù)聯(lián)合腹直肌分離電刺激的開(kāi)展，可使壓力性尿失禁合并腹直肌分離患者的盆底功能障礙性反應(yīng)減少。可能是由于盆底康復(fù)聯(lián)合腹直肌分離電刺激的實(shí)施，同時(shí)增強(qiáng)患者的盆腔與腹部肌力，發(fā)揮協(xié)同作用，使患者的盆腔功能得到更為有效的提升［21］。觀察組治療后PISQ評(píng)分中的生理因素與總分更高，表明盆底康復(fù)聯(lián)合腹直肌分離電刺激的開(kāi)展，可使壓力性尿失禁合并腹直肌分離患者的性生活質(zhì)量改善。主要是由于盆底康復(fù)聯(lián)合腹直肌分離電刺激開(kāi)展后，患者自身的盆底肌力增強(qiáng)，從而使患者的陰道緊縮度提高，有利于患者性功能改善［22］。

綜上所述，產(chǎn)后壓力性尿失禁合并腹直肌分離應(yīng)用盆底康復(fù)聯(lián)合腹直肌分離電刺激治療的效果確切，可提升患者盆底肌力，減輕尿失禁癥狀。