樊琦，王強(qiáng)榮，陳進(jìn)

東臺(tái)市人民醫(yī)院影像科，江蘇東臺(tái) 224200

黨的二十大報(bào)告提出推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容、把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)做大，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉是提升基層衛(wèi)生服務(wù)能力、優(yōu)化基層衛(wèi)生管理服務(wù)的主要突破口?；鶎有l(wèi)生服務(wù)是基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)居民全生命周期的健康管理，助力打造居民家門(mén)口的健康服務(wù)體系[1]。東臺(tái)市衛(wèi)健委強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生資源縣市域統(tǒng)籌，推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，健全以縣市級(jí)三級(jí)綜合性醫(yī)院東臺(tái)市人民醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)的鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，讓群眾就近即可獲得更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[2]。

作為醫(yī)聯(lián)體組織模式之一的醫(yī)共體，以互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建的遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)就是縣市級(jí)醫(yī)院與基層衛(wèi)生單位、基層社區(qū)開(kāi)展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的主要模式[3]。2016 年8 月東臺(tái)市人民醫(yī)院影像科應(yīng)市衛(wèi)健委要求借助“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)學(xué)影像”助力本縣市級(jí)區(qū)域內(nèi)基層影像診斷的發(fā)展，成立了縣市級(jí)影像遠(yuǎn)程會(huì)診中心，2022 年成立鹽城市區(qū)域影像質(zhì)控中心，目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道較少，成功經(jīng)驗(yàn)較少。故此，本研究以區(qū)域性影像質(zhì)控為抓手，影像遠(yuǎn)程會(huì)診中心平臺(tái)為媒介，助力并強(qiáng)化縣市級(jí)區(qū)域影像會(huì)診中心建設(shè)，并對(duì)其建設(shè)過(guò)程進(jìn)行探討分析。

1 研究背景

2009 年中共中央、國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》要求“利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)，促進(jìn)城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作”；2010年原衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》進(jìn)一步要求“推進(jìn)公立醫(yī)院信息化建設(shè)，充分利用現(xiàn)有資源，逐步建立醫(yī)院之間、上級(jí)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間、醫(yī)院和公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的互聯(lián)互通機(jī)制，構(gòu)建便捷、高效的醫(yī)院信息平臺(tái)”；國(guó)內(nèi)目前已經(jīng)興起多種形式的區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生改革的浪潮[4-6]，區(qū)域醫(yī)學(xué)影像中心項(xiàng)目建設(shè)步伐也越來(lái)越快，已經(jīng)率先進(jìn)入信息化行列[7]，部分基層單位影像診斷業(yè)務(wù)依然滯留于本單位全院影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems, PACS）系統(tǒng)，影像遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)還需另外部署系統(tǒng)，工作中可能注重于報(bào)告的書(shū)寫(xiě)、審核、會(huì)診，較少對(duì)圖像質(zhì)量及報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行管理，區(qū)域性影像業(yè)務(wù)協(xié)同優(yōu)質(zhì)服務(wù)等方面尚不足。為了能夠在區(qū)域內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的影像檢查技術(shù)操作規(guī)范和診斷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，成立區(qū)域性影像質(zhì)控中心成為關(guān)鍵手段，通過(guò)區(qū)域性影像質(zhì)控中心為建立統(tǒng)一影像管理制度打下良好的基礎(chǔ)，解決各醫(yī)共體影像中心建設(shè)和業(yè)務(wù)模式差異性問(wèn)題；通過(guò)質(zhì)控活動(dòng)，提高協(xié)作醫(yī)院的整體醫(yī)療水平，利用質(zhì)控機(jī)構(gòu)龍頭單位的豐富資源領(lǐng)頭幫助醫(yī)共體醫(yī)院的醫(yī)生提高診斷水平，更好地為患者服務(wù)。通過(guò)建設(shè)區(qū)域影像項(xiàng)目（遠(yuǎn)程醫(yī)療），患者只需在當(dāng)?shù)貦z查1 次，影像資料全市區(qū)域內(nèi)都能共享使用，同時(shí)，患者自己還可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、公眾號(hào)進(jìn)行相關(guān)信息的查詢。通過(guò)區(qū)域業(yè)務(wù)協(xié)同應(yīng)用服務(wù)，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)影像的服務(wù)能力，通過(guò)上下級(jí)醫(yī)院之間業(yè)務(wù)協(xié)同，滿足就診居民就近就醫(yī)檢查的需求，獲得可及的、優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生服務(wù)，進(jìn)而避免在大醫(yī)院因患者較多造成的看病難問(wèn)題，以及大醫(yī)院收費(fèi)相對(duì)昂貴造成的看病貴等問(wèn)題[8-10]。

2 縣市級(jí)區(qū)域性遠(yuǎn)程影像會(huì)診中心的建設(shè)

2016 年?yáng)|臺(tái)市衛(wèi)健委統(tǒng)籌指導(dǎo)本市區(qū)域內(nèi)28家基層醫(yī)院及5 家民營(yíng)醫(yī)院均安裝數(shù)字化影像檢查設(shè)備，所有圖像以醫(yī)學(xué)數(shù)字成像核通信（dgital imaging and communications in medicine, DICOM）格式遵從國(guó)際DICOM3.0 標(biāo)準(zhǔn)接口進(jìn)行傳輸，租用東臺(tái)市電信有限分公司搭建好的網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)設(shè)施及軟硬件運(yùn)作平臺(tái)，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部影像接入上海金仕達(dá)衛(wèi)寧軟件影像信息系統(tǒng)，影像信息系統(tǒng)通過(guò)HL-7 標(biāo)準(zhǔn)接口整合到醫(yī)共體各基層醫(yī)院信息系統(tǒng)、放射科信息系統(tǒng)（radiology information system,RIS）系統(tǒng)及圖像存儲(chǔ)PACS 系統(tǒng)，構(gòu)建成全市統(tǒng)一的區(qū)域性醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程診斷平臺(tái)系統(tǒng)—東臺(tái)市遠(yuǎn)程影像會(huì)診中心。東臺(tái)市影像會(huì)診中心依托人民醫(yī)院影像科，將全市影像診斷連接在一起，每個(gè)終端均擁有對(duì)本單位患者息錄入、PACS 數(shù)據(jù)的傳輸，同時(shí)具備書(shū)寫(xiě)、審核報(bào)告及申請(qǐng)會(huì)診服務(wù)功能[11-12]，會(huì)診中心具有對(duì)申請(qǐng)會(huì)診的報(bào)告進(jìn)行書(shū)寫(xiě)、審核及會(huì)診功能。自2016 年8 月1 日正式運(yùn)轉(zhuǎn)以來(lái)，目前共完成影像報(bào)告及會(huì)診29 萬(wàn)人次。2022年本市衛(wèi)健委專門(mén)成立了覆蓋全市的以數(shù)字醫(yī)療為核心的數(shù)字健康駕駛艙，影像遠(yuǎn)程會(huì)診中心作為入駐的十大中心之一，基本達(dá)到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)檢查、縣市級(jí)集中讀片、實(shí)時(shí)診斷的效果。本醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程診斷中心具備以下功能：①普放、計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）的診斷報(bào)告的書(shū)寫(xiě)、審核及疑難病例會(huì)診?；颊咄瓿捎跋駲z查后，對(duì)部分沒(méi)有影像診斷資質(zhì)的醫(yī)療單位由東臺(tái)人民醫(yī)院作為中心的三級(jí)龍頭醫(yī)院安排高年資主治及以上醫(yī)師進(jìn)行影像報(bào)告書(shū)寫(xiě)及審核，對(duì)部分有年輕放射診斷醫(yī)師的醫(yī)療單位，由本單位醫(yī)師通過(guò)電腦快速調(diào)閱、瀏覽及處理影像資料，遵從醫(yī)聯(lián)體質(zhì)控要求的統(tǒng)一診斷模板，進(jìn)行診斷報(bào)告規(guī)范化書(shū)寫(xiě)，會(huì)診中心對(duì)影像診斷報(bào)告進(jìn)行審核，對(duì)部分醫(yī)療單位的疑難病例由會(huì)診中心進(jìn)行讀片會(huì)診，系統(tǒng)對(duì)修改內(nèi)容進(jìn)行修改痕跡保留，審核完成的報(bào)告均有電子簽名，經(jīng)基層放射科打印后再次確認(rèn)方可發(fā)放?；鶎臃派淇茖?duì)報(bào)告不能進(jìn)行修改，以只讀方式調(diào)閱參考。②該中心同時(shí)利用銳達(dá)影像診斷云平臺(tái)與北京、上海、南京等三級(jí)綜合性特等、甲等醫(yī)院知名專家教授橫向聯(lián)系，將本院無(wú)法明確診斷的疑難病例通過(guò)平臺(tái)邀請(qǐng)專家會(huì)診，患者無(wú)須到這些頂級(jí)知名醫(yī)院就診就能明確診斷，節(jié)省了來(lái)回奔波及等候結(jié)果的時(shí)間，真正做到足不出戶享受國(guó)內(nèi)知名醫(yī)院的高水平診療。③影像會(huì)診中心解決基層衛(wèi)生單位無(wú)法開(kāi)展的檢查，中心接受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的各醫(yī)療單位預(yù)約申請(qǐng)的檢查，鄉(xiāng)鎮(zhèn)的患者按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)院預(yù)約時(shí)間直接到本院影像科就可以進(jìn)行檢查，方便了群眾就醫(yī)。

3 區(qū)域性遠(yuǎn)程影像質(zhì)控中心的建設(shè)

東臺(tái)市衛(wèi)健委為了避免基層衛(wèi)生單位對(duì)影像檢查的技術(shù)規(guī)范掌握參差不齊，影像診斷水平各異[13]，強(qiáng)化影像質(zhì)量的管理，于2022 年經(jīng)鹽城市醫(yī)學(xué)會(huì)批準(zhǔn)成立以東臺(tái)市人民醫(yī)院影像科為龍頭醫(yī)院的區(qū)域性影像質(zhì)控中心，對(duì)市縣級(jí)區(qū)域基層衛(wèi)生單位進(jìn)行影像質(zhì)控，同質(zhì)化管理，定期輔導(dǎo)考核，強(qiáng)化影像質(zhì)量，以醫(yī)學(xué)影像為核心縱向整合醫(yī)療資源，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，為基層賦能[14]。

區(qū)域性影像質(zhì)控中心運(yùn)行方法：在基于PACS技術(shù)和電信寬帶網(wǎng)絡(luò)相結(jié)合的區(qū)域醫(yī)學(xué)影像會(huì)診平臺(tái)的基礎(chǔ)上，通過(guò)建立數(shù)據(jù)庫(kù)、統(tǒng)一放射影像圖像質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一放射檢查報(bào)告模板，建立放射質(zhì)量評(píng)判流程和評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，觀察圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率、診斷報(bào)告質(zhì)量?jī)?yōu)良率等指標(biāo)[15]，構(gòu)建基于區(qū)域醫(yī)學(xué)影像平臺(tái)的縣域放射質(zhì)量管理體系。

區(qū)域性影像質(zhì)控中心運(yùn)行路線：本質(zhì)控中心在放射影像系統(tǒng)區(qū)域PACS 的架構(gòu)下進(jìn)行實(shí)時(shí)、隨機(jī)、定期及專項(xiàng)質(zhì)量控制；影像會(huì)診中心在會(huì)診過(guò)程中實(shí)時(shí)對(duì)各醫(yī)療單位會(huì)診圖像進(jìn)行質(zhì)量管理，及時(shí)指正優(yōu)缺點(diǎn)，保證基層衛(wèi)生單位的醫(yī)療質(zhì)量；隨機(jī)、定期質(zhì)控為質(zhì)控中心組織質(zhì)控專員不定期/定期從PACS 主數(shù)據(jù)庫(kù)中檢查圖像質(zhì)量、診斷報(bào)告質(zhì)量，形成質(zhì)控文書(shū)發(fā)放基層衛(wèi)生單位，提出整改意見(jiàn)并督促定期整改；專項(xiàng)質(zhì)控為某專項(xiàng)檢查活動(dòng)舉行質(zhì)控活動(dòng)，例如2020 年數(shù)字化放射檢查（digital radiography, DR）全民體檢質(zhì)控檢查及2023 年肺癌CT 篩查的質(zhì)控活動(dòng)。

區(qū)域性影像質(zhì)控中心運(yùn)行方案：①質(zhì)控中心制度的建設(shè)。本質(zhì)控中心運(yùn)行以來(lái)，建立和完善區(qū)域醫(yī)學(xué)影像診斷中心各項(xiàng)制度，包括診斷流程、會(huì)診人員資質(zhì)，圖像上傳區(qū)域PACS 的要求等。

②統(tǒng)一質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的制定。本質(zhì)控中心根據(jù)區(qū)域內(nèi)影像建設(shè)的實(shí)際情況，制訂了符合縣域醫(yī)共體內(nèi)的統(tǒng)一的影像技術(shù)、檢查和診斷操作規(guī)范和質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，為縣域醫(yī)共體各成員單位影像檢查管理制度的建立打下良好的基礎(chǔ)，解決各成員單位醫(yī)學(xué)影像建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)模式差異性問(wèn)題。

③區(qū)域影像診斷人員資質(zhì)的認(rèn)定。區(qū)域醫(yī)學(xué)影像診斷中心根據(jù)業(yè)務(wù)能力和相應(yīng)資質(zhì)對(duì)于基層醫(yī)院及會(huì)診中心人員進(jìn)行工作分配和業(yè)務(wù)授權(quán)，對(duì)于基層醫(yī)院申請(qǐng)的影像檢查由具備診斷資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行閱片、書(shū)寫(xiě)診斷報(bào)告；由中心具備較強(qiáng)業(yè)務(wù)能力、高年資的中高級(jí)以上職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)報(bào)告審核。

④培訓(xùn)考核。區(qū)域醫(yī)學(xué)影像診斷中心在醫(yī)共體成員不斷提高專業(yè)隊(duì)伍素質(zhì)的同時(shí)，定期組織對(duì)區(qū)域內(nèi)從事影像采集工作的操作技師進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和指導(dǎo)。特別針對(duì)操作人員空白的成員單位，中心要積極幫扶，通過(guò)短期進(jìn)修、集中面授、遠(yuǎn)程示教等多途徑的培訓(xùn)方式，盡快填平補(bǔ)足短板，確保具有影像設(shè)備的成員單位都保證有一名影像操作技師，保證所采集的影像數(shù)據(jù)質(zhì)量，為數(shù)據(jù)的上傳診斷提供有力的基礎(chǔ)保障。中心應(yīng)定期組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，并把培訓(xùn)學(xué)習(xí)資料錄制整理成視頻后供各成員單位操作技師或醫(yī)師下載學(xué)習(xí)；定期對(duì)診斷醫(yī)師、審核醫(yī)師進(jìn)行業(yè)務(wù)考核，對(duì)報(bào)告診斷正確率、報(bào)告修訂率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，作為影像診斷資格分配的主要依據(jù)之一。鼓勵(lì)基層衛(wèi)生單位開(kāi)展CT、MR 等大型醫(yī)療設(shè)備的檢查；成立基層衛(wèi)生單位專家工作團(tuán)隊(duì)，定期上門(mén)輔導(dǎo)。定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量控制相關(guān)的學(xué)術(shù)講座。

⑤圖像質(zhì)量管理。影像遠(yuǎn)程診斷中心診斷醫(yī)師和審核醫(yī)師承擔(dān)檢查圖像質(zhì)量的監(jiān)督責(zé)任，對(duì)于影像診斷質(zhì)量不高或質(zhì)量有問(wèn)題的圖像有權(quán)要求各成員單位操作技師重新采集圖像并上傳，在此過(guò)程中，操作技師應(yīng)嚴(yán)格按照中心要求進(jìn)行操作。區(qū)域醫(yī)學(xué)影像診斷中心內(nèi)部應(yīng)定期或不定期對(duì)診斷質(zhì)量進(jìn)行質(zhì)控。

⑥強(qiáng)化數(shù)字智能的應(yīng)用。本影像質(zhì)控中心率先在縣市級(jí)區(qū)域內(nèi)開(kāi)展區(qū)域性肺小結(jié)節(jié)的人工智能影像篩查及判斷，實(shí)現(xiàn)胸部小結(jié)節(jié)的全程管理，為肺癌的早期防治提供影像依據(jù)，為區(qū)域性影像診斷水平提上新的臺(tái)階。

⑦網(wǎng)絡(luò)安全。區(qū)域醫(yī)學(xué)影像診斷中心應(yīng)建立基于數(shù)據(jù)中心的網(wǎng)絡(luò)安全三級(jí)等保護(hù)機(jī)制，由專業(yè)信息技術(shù)人員專門(mén)負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)信息安全管理工作。

⑧對(duì)外合作。本研究中積極與鹽城市影像質(zhì)控分會(huì)、省影像質(zhì)控學(xué)組交流學(xué)習(xí)，將具體事宜落到實(shí)處，引進(jìn)知名教授參與指導(dǎo)。

當(dāng)前，本區(qū)域影像質(zhì)控中心還處于初步階段，區(qū)域影像診斷平臺(tái)部分功能尚有欠缺，比如圖像與報(bào)告的質(zhì)量以人工主觀判斷為主，在線實(shí)時(shí)質(zhì)控指導(dǎo)不及時(shí)，網(wǎng)絡(luò)故障引起信息延遲，影響患者滿意度；部分社區(qū)居民對(duì)區(qū)域影像質(zhì)控中心功能不了解[16-18]。對(duì)此將加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)及設(shè)備維護(hù)，拓展診斷平臺(tái)功能，強(qiáng)化區(qū)域影像質(zhì)控功能，并加大宣傳力度，以提升認(rèn)知度及滿意度。醫(yī)療共聯(lián)合，攜手促發(fā)展。本院影像科將進(jìn)一步發(fā)揮區(qū)域龍頭醫(yī)院輻射引領(lǐng)作用，依托互聯(lián)網(wǎng)及人工智能，依托區(qū)域性影像質(zhì)控活動(dòng)，持續(xù)發(fā)揮資源優(yōu)勢(shì)和特色，帶動(dòng)基層能力不斷提升，為加快建設(shè)更高水平的數(shù)字健康平臺(tái)作出新的更大貢獻(xiàn)[19]。