向繼林,諸源江,姚 富,張 宇,楊 波,稅云華

四川省骨科醫(yī)院麻醉科,成都 610000

臨床上針對下肢骨折患者常實(shí)施手術(shù)治療,但由于患者麻醉耐受程度存在較大差異,使得部分下肢骨折患者接受麻醉及手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較大[1]。既往研究[2-3]表明,下肢骨折患者在經(jīng)歷創(chuàng)傷、感染、失血、麻醉及手術(shù)等外界刺激時會釋放大量的氧自由基,當(dāng)其水平超出患者消除能力時,極易導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞損傷,其中麻醉過程為主要影響因素。麻醉誘導(dǎo)是下肢骨折患者圍術(shù)期的關(guān)鍵環(huán)節(jié),能直接影響手術(shù)療效及預(yù)后水平,因此選擇合適的麻醉誘導(dǎo)方式十分關(guān)鍵[4-5]。氯胺酮是臨床上常用的一種靜脈麻醉藥物,因具有較好的鎮(zhèn)痛效果,應(yīng)用較為廣泛,但有研究[6]發(fā)現(xiàn),氯胺酮對患者精神及認(rèn)知方面存在不利影響。艾司氯胺酮作為新型的麻醉藥物,能夠有效減少阿片類藥物的使用劑量,同時預(yù)防痛覺過敏,從而顯著提高麻醉質(zhì)量。已有相關(guān)研究[7]報(bào)道,艾司氯胺酮的鎮(zhèn)痛效果顯著高于氯胺酮,同時清除率高,并能減輕對患者呼吸系統(tǒng)的影響。目前艾司氯胺酮麻醉對患者抑郁情緒等心理狀態(tài)的影響研究較多,而對于圍術(shù)期應(yīng)激影響鮮有研究。鑒于此,本文前瞻性研究筆者醫(yī)院2022年1月—2022年12月艾司氯胺酮麻醉誘導(dǎo)對下肢骨折患者圍術(shù)期應(yīng)激及不良反應(yīng)的影響,以期為臨床選擇合適的麻醉誘導(dǎo)方案提供參考。

資料與方法

1 一般資料

根據(jù)兩樣本均數(shù)比較的樣本量計(jì)算公式:N1=N2=2×[(tα/2+tβ)s/δ]2,查閱文獻(xiàn)[8],取兩樣本均數(shù)差δ=2.4,樣本標(biāo)準(zhǔn)差s=3.9,當(dāng)α=0.05,β=0.10時,查正態(tài)分位數(shù)表tα/2=1.96,tβ=1.28,代入公式后得到N1、N2約等于41,即兩組各需要41例,考慮到研究可能出現(xiàn)一定失訪率,擴(kuò)大樣本量,取N1=N2=43,即總樣本量為86例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)CT、X線片等檢查確診為下肢骨折,且均接受內(nèi)固定術(shù);(2)年齡>18歲;(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ～Ⅲ級;(4)患者對本研究方案充分了解后自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴有嚴(yán)重的凝血功能或心功能障礙;(2)伴有異常麻醉史;(3)伴有惡性腫瘤;(4)伴有精神疾病,長期服用鎮(zhèn)靜類藥物。剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)撤回同意書;(2)配合度較差。

根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn),本組共納入下肢骨折患者86例。其中男性46例,女性40例;年齡28～66歲,平均54.6歲;骨折部位:股骨頸30例,股骨粗隆47例,脛腓骨9例。以隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和研究組,各43例。經(jīng)比較兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2022-YYL2503)。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2 麻醉方法

兩組患者入手術(shù)室前均給予常規(guī)靜脈留置針,術(shù)前打開靜脈通道,并給予生命體征監(jiān)測,麻醉誘導(dǎo)前給予兩組患者面罩吸氧3min。對照組患者給予靜脈注射丙泊酚聯(lián)合芬太尼麻醉誘導(dǎo),研究組則予以丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮麻醉誘導(dǎo)。具體如下:丙泊酚(北京世橋生物制藥有限公司,批號H20153093)1.0mg/kg,芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,批號H42022076)5μg/kg,艾司氯胺酮(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,批號H20193336)0.5mg/kg。麻醉誘導(dǎo)完成后,給予兩組患者氣管插管,確認(rèn)導(dǎo)管位置無誤后,連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。術(shù)中給予兩組2%七氟醚(魯南貝特制藥有限公司,批號H20080681)及丙泊酚血漿靶濃度2～4μg/mL,確保兩組維持適宜的麻醉深度。肌松管理,視實(shí)際情況追加0.3mg/kg維庫溴胺(海南斯達(dá)制藥有限公司,批號H20065178)。手術(shù)結(jié)束時停用麻醉藥物,并予以鎮(zhèn)痛泵。

3 觀察指標(biāo)

(1)比較兩組患者術(shù)前、手術(shù)開始15min以及術(shù)后24h的圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平,主要包括心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)。(2)比較兩組患者血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平。分別于術(shù)前、手術(shù)開始15min以及術(shù)后24h對兩組患者進(jìn)行空腹采血,均靜脈取血4mL,對血液樣品進(jìn)行離心以分離血液中的血清,轉(zhuǎn)速設(shè)為3 500r/min,取上清液備用。采用酶聯(lián)免疫吸附檢測超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、過氧化氫酶(catalase,CAT)及谷胱甘肽(glutathione,GSH)水平。(3)比較兩組患者術(shù)后疼痛程度。采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[9]于術(shù)后6、12及24h對患者的疼痛程度進(jìn)行評估,該量表總計(jì)分范圍為0～10分,分值與患者的疼痛程度呈正相關(guān)。(4)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。主要包括惡心嘔吐、呼吸抑制、蘇醒延遲、心動過緩。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1 圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

兩組均無脫落與剔除病例。兩組手術(shù)前后圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平在組間、時間以及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組與對照組術(shù)前、術(shù)后24h HR、MAP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);手術(shù)開始15min后研究組HR與MAP顯著低于對照組(P<0.05)。手術(shù)開始15min兩組MAP水平均高于術(shù)前(P<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

2 兩組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

兩組手術(shù)前后血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平在組間、時間以及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組與對照組術(shù)前、術(shù)后24h SOD、CAT及GSH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);手術(shù)開始15min后研究組患者的SOD及CAT水平顯著低于對照組(P<0.05),GSH水平顯著高于對照組(P<0.05)。手術(shù)開始15min兩組SOD、CAT及GSH水平均高于術(shù)前(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較

3 兩組術(shù)后疼痛程度比較

兩組術(shù)后VAS在組間、時間以及交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6、12h研究組患者VAS顯著低于對照組(P<0.05)。隨著術(shù)后時間的增加,兩組患者的VAS均顯著降低(P<0.05)。研究組與對照組術(shù)后24h VAS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后VAS比較分)

4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

術(shù)后研究組惡心嘔吐、呼吸抑制、蘇醒延遲及心動過緩的發(fā)生率均低于對照組,且研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.0%,顯著低于對照組的25.6%(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

討 論

下肢骨折患者的手術(shù)創(chuàng)傷較大,隨著手術(shù)應(yīng)激強(qiáng)度的增加,患者對于麻醉的耐受程度會隨之下降,極易導(dǎo)致機(jī)體血流動力學(xué)發(fā)生異常改變,從而對麻醉安全造成不利[10]?；颊咴诮邮苈樽碚T導(dǎo)插管時,氣管及咽喉部位會受到較大刺激,從而使得交感神經(jīng)的興奮性增加,促進(jìn)兒茶酚胺的合成與釋放,引發(fā)血壓升高等應(yīng)激反應(yīng),對患者的生命安全產(chǎn)生威脅[11-12]。目前臨床上用于麻醉誘導(dǎo)的藥物大多具有心血管抑制性,具有減慢患者HR、降低血壓的作用[13]。既往研究[14]表明,選擇合適的麻醉誘導(dǎo)藥物,有利于提高患者機(jī)體血流動力學(xué)的穩(wěn)定性。艾司氯胺酮能夠有效阻斷相關(guān)受體,從而抑制機(jī)體內(nèi)傷害性信息的傳導(dǎo),進(jìn)而發(fā)揮高效的鎮(zhèn)痛和麻醉效用[15]。已有相關(guān)研究[16]報(bào)道,艾司氯胺酮與其他鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用時,能夠有效提高麻醉誘導(dǎo)、局麻或全麻的質(zhì)量。

本研究通過對比芬太尼常規(guī)麻醉誘導(dǎo)及艾司氯胺酮麻醉誘導(dǎo)兩種方式,結(jié)果顯示手術(shù)開始15min研究組患者的HR與MAP顯著低于對照組(P<0.05),且研究組患者的SOD及CAT水平顯著低于對照組(P<0.05),同時GSH水平顯著高于對照組(P<0.05),提示采用艾司氯胺酮麻醉誘導(dǎo)能有效減輕下肢骨折患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。SOD與CAT能夠防止細(xì)胞損傷凋亡,同時能清除脂質(zhì)過氧化物;CAT作為消除機(jī)體氧化損傷的重要分子,其水平能反映抗氧化能力[17]。覃思平等[18]的研究結(jié)果顯示,艾司氯胺酮麻醉誘導(dǎo)能夠顯著減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng),本研究結(jié)果與之具有一致性。主要原因在于艾司氯胺酮的脂肪溶解度高,靜脈注射后易通過機(jī)體內(nèi)的血腦屏障,并能從大腦處快速經(jīng)血液輸送到其他組織中,從而顯著緩解患者的應(yīng)激反應(yīng)程度。本研究結(jié)果還顯示,研究組患者術(shù)后6、12h的VAS均顯著低于對照組(P<0.05),兩組患者術(shù)后24h的VAS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說明采用艾司氯胺酮麻醉誘導(dǎo)能有效減輕下肢骨折患者的術(shù)后疼痛程度。這是因?yàn)榕c芬太尼等常規(guī)麻醉誘導(dǎo)藥物相比,艾司氯胺酮在患者機(jī)體的利用率更高,同時代謝速度更快,能顯著降低患者外周及中樞部位相關(guān)受體的痛覺,增強(qiáng)疼痛抑制程度,進(jìn)而提高鎮(zhèn)痛效果。此外研究組不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.0%,顯著低于對照組的25.6%(P<0.05),提示采用艾司氯胺酮麻醉誘導(dǎo)能降低下肢骨折患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。這是因?yàn)閷φ战M中采用的芬太尼能夠提高患者迷走神經(jīng)的張力,因此在使用后易發(fā)生呼吸抑制、蘇醒延遲等不良反應(yīng)。而艾司氯胺酮則兼具麻醉鎮(zhèn)痛、呼吸抑制作用輕等優(yōu)點(diǎn),其麻醉安全性更高。由于本研究樣本量較少,且患者應(yīng)激反應(yīng)可能還受到具體術(shù)式以及手術(shù)效果等混雜因素的影響,因此今后的研究可進(jìn)一步對相關(guān)結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述,采用艾司氯胺酮麻醉誘導(dǎo)能有效減輕下肢骨折患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)后疼痛程度,同時能降低術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率,值得在下肢骨折患者中推廣。

作者貢獻(xiàn)聲明：向繼林:試驗(yàn)設(shè)計(jì)、文章撰寫;諸源江、張宇、楊波、稅云華:研究實(shí)施、數(shù)據(jù)采集、經(jīng)費(fèi)支持;姚富:數(shù)據(jù)分析、文章審閱及指導(dǎo)