高嘉敏 宋魯成

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250000；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科，山東 濟(jì)南 250000）

射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（Heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）是指左心室射血分?jǐn)?shù)（Left ventricular ejection fraction，LVEF）≥50%，并伴有心力衰竭的癥狀和體征，腦鈉肽（BNP）水平升高，且伴有相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病（左心室肥厚/左心房擴(kuò)大）或舒張功能不全的一類(lèi)疾?。?］。近年來(lái)HFpEF 發(fā)病率逐漸增高，流行病學(xué)調(diào)查［2］顯示心力衰竭患者中有高達(dá)50%為HFpEF，臨床研究［3］表明HFpEF患者的臨床結(jié)局較射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭預(yù)后要好，但目前西醫(yī)治療方面，還沒(méi)有證據(jù)證實(shí)某種藥物能改善HFpEF 患者的預(yù)后，現(xiàn)有的治療方案大多為減輕容量負(fù)荷、治療合并癥、提高活動(dòng)耐量或減輕癥狀、建立慢性病管理以及預(yù)防再住院［4-10］。中醫(yī)藥依據(jù)整體觀念的辨證角度，近年來(lái)治療HFpEF 患者有較多臨床報(bào)道，特別是益氣活血法的使用較多，文章對(duì)近年來(lái)益氣活血法治療HFpEF 患者進(jìn)行綜述，為臨床治療提供參考。

1 氣虛血瘀為HFpEF關(guān)鍵病機(jī)

1.1 中醫(yī)整體觀念角度中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，HFpEF 歸屬于中醫(yī)學(xué)“怔忡”范疇，一方面HFpEF 為疾病發(fā)展的初始階段，此階段患者多表現(xiàn)為心氣不足，尚未損傷心陽(yáng)，心氣不足、氣虛無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，導(dǎo)致血液瘀滯心中，患者表現(xiàn)為胸悶憋喘不適，因此心氣虧虛是HFpEF 發(fā)病的關(guān)鍵，瘀血是HFpEF 發(fā)作的始動(dòng)因素，并貫穿整個(gè)病理過(guò)程始終。另一方面HFpEF 患者以中老年人居多，腎為先天之本，“年過(guò)半百而腎氣自衰”，心主血，腎藏精，精和血都是維持人體生命活動(dòng)的必要物質(zhì)。血可以化而為精，精亦可化而為血，精血之間的相互資生、相互轉(zhuǎn)化為心腎相交奠定了物質(zhì)基礎(chǔ)。若腎不藏精，血無(wú)以資生；血能載氣，心血不足，氣機(jī)無(wú)力運(yùn)行，久則血液瘀滯脈中，因此氣虛血瘀為HFpEF 患者的關(guān)鍵病機(jī)。

因此可以看出，HFpEF 患者為心力衰竭初始階段，患者病情較輕，尚未損傷心陽(yáng)腎陽(yáng)，多表現(xiàn)為心氣不足，瘀血阻滯于心中，心氣不能正常推動(dòng)血液運(yùn)行為病之本；瘀血等病理產(chǎn)物阻滯為病之標(biāo)。

1.2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制角度現(xiàn)代醫(yī)學(xué)［11］認(rèn)為，HFpEF 的發(fā)病機(jī)制一方面主要為靜息狀態(tài)或壓力下心室舒張功能障礙。盡管HFpEF 患者在靜息狀態(tài)下射血分?jǐn)?shù)正常，但當(dāng)壓力負(fù)荷增加時(shí)射血分?jǐn)?shù)并不能隨之提升，并且收縮功能的其他參數(shù)也異常，因此心臟泵血能力降低，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的心功能受損，心氣無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，久則心臟泵血減少，血液瘀滯于心中，導(dǎo)致患者出現(xiàn)胸悶憋喘、活動(dòng)后乏力。

另一方面，心臟內(nèi)皮功能損傷、動(dòng)脈硬化、心室僵硬度增加引起心臟負(fù)荷敏感度增加可能也是HFpEF 的發(fā)病機(jī)制，當(dāng)心臟負(fù)荷增加時(shí)更易出現(xiàn)肺水腫，心臟負(fù)荷減低時(shí)更易出現(xiàn)低血壓［12］。心主血脈，內(nèi)皮功能受損、動(dòng)脈硬化均導(dǎo)致血脈運(yùn)行受損，相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)心臟功能受損，氣機(jī)失調(diào)，無(wú)力運(yùn)化血液，血液運(yùn)行不暢，進(jìn)而使血脈瘀滯不通，加重心臟功能受損。

因此從西醫(yī)角度也可以分析，氣虛血瘀貫穿HFpEF患者疾病發(fā)展的始終，為該病的關(guān)鍵病機(jī)。

2 益氣活血為HFpEF關(guān)鍵治則

針對(duì)HFpEF 患者氣虛血瘀的病機(jī)，益氣活血法為該病的關(guān)鍵治法，氣行則血行，氣血運(yùn)行通暢，患者胸悶憋喘乏力等癥狀隨之消失，可增強(qiáng)臟腑功能，補(bǔ)益心氣，活血化瘀，及早截?cái)嗖∏?，防止久病損傷心陽(yáng)，引起射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭等危重疾病。

2.1 益氣活血方劑治療 重用黃芪馬愛(ài)玲等［13］采用舒心活血方治療射血分?jǐn)?shù)保留性心力衰竭臨床效果顯著，可顯著降低中醫(yī)證候積分，改善患者胸悶憋喘及乏力等癥狀，提高患者6 min 步行試驗(yàn)距離，提升患者左室射血分?jǐn)?shù)，并認(rèn)為氣虛血瘀證是HFpEF 患者的基本病機(jī)。試驗(yàn)中采用的舒心活血方為補(bǔ)陽(yáng)還五湯化裁加減而來(lái)，方中重用黃芪、丹參、西洋參發(fā)揮益氣活血之功，以改善冠狀動(dòng)脈供血量、降低心肌耗氧量、改善心室的舒張功能。楊雪卿等［14，15］采用心力衰竭合劑治療HFpEF，認(rèn)為氣虛血瘀水停是該病的根本病機(jī)，以“益氣活血”為治療大法。心力衰竭合劑中重用黃芪益氣活血，使全方補(bǔ)而不滯，配合活血化瘀利水藥物，臨床療效顯著。且觀察結(jié)果提示，心力衰竭合劑可明顯改善心肌纖維化，使心肌變應(yīng)性增加，因此益氣活血法可提高心肌舒張功能，改善心室重構(gòu)，保護(hù)心肌細(xì)胞。李劉英等［16］采用強(qiáng)心益脈湯治療氣虛水停夾瘀型HFpEF 患者，方中以參芪大補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)益氣機(jī)，配以活血利水之品，可顯著提升患者6 min 步行試驗(yàn)距離，降低血清BNP 水平，改善患者胸悶憋喘及氣短癥狀，因此HFpEF 與中醫(yī)心氣虛，氣不能行血，血液瘀滯，在本質(zhì)上是一致的。張媛［17］用益氣活血中藥治療HFpEF 伴抑郁狀態(tài)的患者，所選方劑強(qiáng)心通脈方可提高患者生存質(zhì)量，方中同樣重用參芪以益氣通脈，配以活血化瘀藥物，直達(dá)病所，防止病情進(jìn)一步惡化。此方特色在于加用百合、合歡皮、五味子等改善抑郁情緒的藥物，HFpEF 患者久病極易出現(xiàn)抑郁、焦慮情緒，嚴(yán)重者加重病情，西醫(yī)無(wú)有效治療方法，標(biāo)本兼治為中醫(yī)治療的特色所在。陳彤［18］通過(guò)跟師學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)，HFpEF 氣虛血瘀型老年患者居多，采用參芪保心湯治療臨床效果顯著。方曉江等［19-21］采用益氣活血利水法治療HFpEF 患者，方中以黃芪為君藥，可提高患者活動(dòng)耐力，降低血清BNP 水平，改善患者的心功能。

從上述學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血法可明顯提高HFpEF 患者的生活質(zhì)量，改善患者的心功能；他們均將重用黃芪作為治療的要點(diǎn)，除黃芪可益氣活血外，從現(xiàn)代藥理學(xué)［22］角度看，黃芪有效成分黃芪皂苷可增強(qiáng)心肌的收縮與舒張功能，槲皮素可保護(hù)心肌細(xì)胞。因此采用益氣活血湯劑治療并重用黃芪，對(duì)HFpEF 患者臨床效果可，值得推廣使用。

2.2 益氣活血中成藥治療 芪藶強(qiáng)心膠囊中成藥的使用量近年來(lái)逐漸增加，相對(duì)于湯藥，中成藥服用更為方便。芪藶強(qiáng)心膠囊在治療HFpEF 患者上取得不錯(cuò)效果。衡奇霞［23］利用芪藶強(qiáng)心膠囊治療HFpEF 患者，可顯著延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，提高左室射血分?jǐn)?shù)，通過(guò)發(fā)揮益氣溫陽(yáng)利水的作用，達(dá)到活血通絡(luò)的治療效果，降低患者心臟負(fù)荷，改善其生存質(zhì)量。且此研究進(jìn)一步證明，在心力衰竭早期，通過(guò)益氣活血法可調(diào)節(jié)患者房室血管，活血化瘀以通絡(luò)脈，改善心室重塑，能從根本上治愈HFpEF 患者，提高患者的生活質(zhì)量。周琳等［24，25］從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度闡釋芪藶強(qiáng)心膠囊的作用機(jī)制，認(rèn)為芪藶強(qiáng)心膠囊可能通過(guò)降低血清AngⅡ和醛固酮水平，抑制心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活，同時(shí)調(diào)控炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，防止心室的重構(gòu)從而扭轉(zhuǎn)心臟肥厚，降低室壁厚度及心臟指數(shù)，抑制心肌纖維化，改善心室的結(jié)構(gòu)和功能，進(jìn)一步改善心功能，延緩心力衰竭進(jìn)程，從而改善患者的舒張功能。廖忠麗等［26，27］認(rèn)為芪藶強(qiáng)心膠囊以黃芪、人參、附子益氣溫陽(yáng)，配合丹參、紅花活血化瘀，對(duì)于輕度心力衰竭患者療效確切，可改善患者心功能，防止病情進(jìn)一步發(fā)展。

HFpEF 患者是輕度心力衰竭的患者，為心力衰竭的初始階段，病情較輕，易于治療，有更多研究報(bào)道證實(shí)芪藶強(qiáng)心膠囊可改善患者心功能［28-32］。在心力衰竭早期，芪藶強(qiáng)心膠囊一方面可以益氣溫陽(yáng)、活血利水，改善患者胸悶憋喘等癥狀，另一方面可以降低心肌細(xì)胞凋亡及纖維化，降低心臟容量負(fù)荷，達(dá)到保護(hù)心肌功能的效果，可在臨床進(jìn)一步推廣使用。

2.3 益氣活血針刺治療 攻補(bǔ)兼施Meta 分析［33］顯示針刺對(duì)于改善心力衰竭癥狀具有明顯療效，可提高患者6 min步行試驗(yàn)距離，提高患者心功能指標(biāo)，對(duì)于早期心力衰竭患者益處大，適用于HFpEF 患者。高偉［34］運(yùn)用養(yǎng)心活血針?lè)ㄖ委烪FpEF 患者，主取內(nèi)關(guān)、公孫、心俞以助心氣，配以血海、陰郄活血化瘀，攻補(bǔ)結(jié)合，可改善患者心功能。黃鏗儒等［35］將“攻補(bǔ)”針刺療法應(yīng)用于早期心力衰竭患者，其選穴內(nèi)關(guān)具有補(bǔ)益心氣、養(yǎng)心寧心之功效，配以血海、膈俞活血化瘀，攻補(bǔ)結(jié)合，保護(hù)受損的心肌細(xì)胞，降低BNP 水平，改善心力衰竭血流動(dòng)力學(xué)，效果顯著。俞云教授認(rèn)為，氣虛血瘀為慢性心力衰竭的關(guān)鍵病機(jī)，針刺治療選穴當(dāng)益氣活血、攻補(bǔ)結(jié)合［36］。劉亞麗［37］針對(duì)HFpEF患者，針刺心俞及神門(mén)補(bǔ)益心氣，配以膈俞、血海活血化瘀，在輔助治療早期心力衰竭患者中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。陳志材［38］運(yùn)用腹針輔助治療氣虛血瘀型心力衰竭患者臨床效果顯著，可改善患者心悸、氣短、乏力癥狀，其選穴主穴引氣歸元，配穴活血化瘀，直達(dá)病所。

針刺作為中醫(yī)外治法，近年來(lái)臨床報(bào)道越來(lái)越多，在輔助治療HFpEF 患者中發(fā)揮關(guān)鍵作用，通過(guò)攻補(bǔ)結(jié)合，選取補(bǔ)益心氣的主穴和活血化瘀的配穴，在臨床上取得不錯(cuò)效果。針刺可以抑制心肌纖維化，抑制心室重構(gòu)，改善心功能，保護(hù)心肌細(xì)胞。早期使用針刺治療干預(yù)HFpEF 患者，可以改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。同時(shí)針刺簡(jiǎn)單易行，患者更容易接受，可在臨床上推廣使用。

3 遵循既病防變理論

中醫(yī)遵循“既病防變”理論，倡導(dǎo)疾病發(fā)生以后，應(yīng)早期診斷、早期治療，以防止疾病的發(fā)展與傳變。疾病發(fā)生后，如能在疾病的初期早期診治，此時(shí)病位較淺，正氣未衰，病情多輕而易治。HFpEF 患者是心力衰竭的早期階段，治療及時(shí)可防止病邪傳變，阻斷病情的進(jìn)一步發(fā)展。氣虛血瘀是HFpEF 患者的關(guān)鍵病機(jī)，益氣活血是治療的根本大法。

綜上所述，臨床上治療HFpEF 患者以益氣活血化瘀為原則，通過(guò)應(yīng)用方劑、中成藥、針刺可取得不錯(cuò)的臨床效果，值得在臨床推廣使用，但也需要更多的臨床研究和基礎(chǔ)研究進(jìn)行佐證，以彌補(bǔ)其不足之處，最終讓患者受益，提高其生活質(zhì)量。