陳作海 周曉玲

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生2019級，廣西 南寧 530200；2.柳州市中醫(yī)醫(yī)院/柳州市壯醫(yī)醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 柳州 545001）

非酒精性脂肪性肝病（Nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）是指排除過量飲酒、其他肝病、使用脂肪變性藥物或遺傳性疾病等可能導(dǎo)致肝脂肪變性的因素后，以影像學(xué)或組織學(xué)上的三酰甘油異常聚集、炎癥浸潤為主要特征［1］，與肥胖、高血壓病、高脂血癥、胰島素抵抗（IR）、2型糖尿?。═2DM）及代謝綜合征（MS）密切相關(guān)的慢性肝?。?］。

隨著肥胖癥、T2DM患病率的增加，NAFLD的患病率也在攀升，當(dāng)前全球感染率約25.2%，已成為全球第一大慢性肝病，隨著時間的推移，這種狀況還會進(jìn)一步加重［3，4］。一項研究［5］顯示，NAFLD患者約有1/3會進(jìn)展為非酒精性脂肪性肝炎（NASH），而一旦進(jìn)展為NASH，發(fā)展至肝硬化、肝細(xì)胞癌（HCC）等晚期肝病的概率就會大大增加，最終導(dǎo)致肝病相關(guān)的殘疾和死亡，NASH現(xiàn)已成為美國肝移植的主要原因之一［6］。同時，NAFLD還會誘發(fā)一系列肝外表現(xiàn)，如心血管疾病、慢性腎病、惡性腫瘤等［7］。

當(dāng)前NAFLD 發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要為“二重打擊學(xué)說”及“多重打擊學(xué)說”，但現(xiàn)在仍有爭論［8］。當(dāng)前對于其治療方案的研究主要集中在肥胖、血脂、胰島素抵抗、氧化應(yīng)激、炎癥和纖維化等方面，常采用胰島素增敏劑、GLP-1類似物、DPP-4抑制劑、親脂性膽汁酸、抗氧化纖維化、護(hù)肝、降脂類、調(diào)節(jié)腸道菌群等藥物，尚無成熟有效的治療方案，亦無特效藥物，效果不佳［9］。而一系列的臨床及實驗研究表明中醫(yī)藥在NAFLD的治療上效果顯著，故綜述如下。

1 NAFLD的中醫(yī)病名

NAFLD 作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)概念，中醫(yī)尚無明確命名，雖存在一定的爭議，但“肝癖”的命名更為醫(yī)家所接受，近年發(fā)布的多項中醫(yī)、中西醫(yī)診療共識、指南［10-12］及《非酒精性脂肪性肝病中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》［13］多認(rèn)可這一命名。

2 NAFLD的中醫(yī)病因病機(jī)

2.1 中醫(yī)病因NAFLD 的發(fā)病及進(jìn)展是多種因素共同導(dǎo)致的。當(dāng)前關(guān)于NAFLD的病因，雖然各方醫(yī)家各有看法，但總體上仍歸于飲食無節(jié)、勞逸無度、情志刺激、久病耗傷、稟賦不足的范疇［14-17］。

2.2 中醫(yī)病機(jī)NAFLD 的病機(jī)主要為，在上述多種致病因素影響下，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，乘而犯脾，脾失健運，濕濁內(nèi)蘊，濕熱始生；稟賦不足及久病耗傷，損及于腎，腎氣虛耗，腎精耗傷，痰濁不化，阻滯氣機(jī)，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)。在上述痰、濕、濁、瘀、熱多種病理因素的作用下，肝臟進(jìn)一步損傷，進(jìn)而累及脾、腎等臟，造成惡性循環(huán)。各方醫(yī)家對其基本病機(jī)、虛實等仍存在一定分歧［13，15，18］。

就實而言，一些醫(yī)家［19，20］認(rèn)為氣機(jī)失調(diào)貫穿NAFLD的發(fā)生、發(fā)展全程，是其主要病因，氣機(jī)失調(diào)所致痰瘀在疾病發(fā)展過程中起決定性作用，總結(jié)出早期疏肝實脾、中期固護(hù)肝腎、全程兼顧化痰祛瘀的治療方法。一些醫(yī)家［21-24］認(rèn)為濁邪為NAFLD的疾病中心，多種原因?qū)е绿禎?、濕濁、濁瘀?nèi)生，阻滯肝絡(luò)而發(fā)病。同時將其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相呼應(yīng)，進(jìn)一步證明其科學(xué)性，進(jìn)而提出疏肝健脾、祛濕化濁或補(bǔ)益脾腎、化瘀泄?jié)岬戎委煼椒ā?/p>

就虛而言，一些醫(yī)家［25，26］認(rèn)為在NAFLD 中，脾虛為基本病機(jī)，提出脾虛失運、肝氣郁結(jié)、痰濁內(nèi)生、瘀血內(nèi)阻、濕熱內(nèi)蘊，進(jìn)而痰濕、血瘀、濕熱共蘊于肝而發(fā)病的疾病進(jìn)程。也有醫(yī)家［27］提出此病是在脾虛基礎(chǔ)上，進(jìn)而肝郁脾虛，氣滯濕盛所致，并進(jìn)一步對應(yīng)輕、中、重度肝病而提出早期疏肝解郁、中期清肝化濕、晚期化瘀祛濕的治療方法。

3 辨證治療思路

對于NAFLD 的中醫(yī)辨證思路，各醫(yī)家雖有不同之法，但多據(jù)其病因病機(jī)及其致病因素而來。目前較為公認(rèn)的證型分類為濕濁內(nèi)停、肝郁脾虛、濕熱蘊結(jié)、痰瘀互結(jié)、脾腎兩虛5種［13］。但也有一些醫(yī)家基于自己的辨證思路和臨證經(jīng)驗有著不一樣的看法。

謝晶日提出下列4種分型：肝郁氣滯證，治以疏肝理氣、活絡(luò)止痛，方選柴胡疏肝散合四七湯加減；脾虛濕盛證，治以健脾除濕、補(bǔ)脾和中，方選香砂六君子湯合二陳平胃湯加減；肝膽濕熱證，治以清熱利濕、疏肝利膽，方選大柴胡湯合龍膽瀉肝湯加減；瘀血停著證，治以祛瘀通絡(luò)、活血止痛，方選旋覆花湯合復(fù)元活血湯加減［28］。

徐湘江將NAFLD 辨證為濕濁中阻證和濕熱蘊結(jié)證，進(jìn)而提出茯苓、白術(shù)、虎杖、丹參、柴胡、枳實組成的治療基礎(chǔ)方，并在上述基礎(chǔ)方之上進(jìn)行加減。如辨為濕濁中阻證者，可加用清半夏、佩蘭、藿香、紫蘇葉、厚樸、薏苡仁、白芍，以達(dá)清泄?jié)駶嶂?；如辨為濕熱蘊結(jié)證，可加用黃芩、黃連、厚樸、梔子、大黃、茵陳，以達(dá)泄熱、祛瘀、化濕之效［29］。

郭朋認(rèn)為NAFLD 應(yīng)首以痰濕論治，即先燥濕化痰，重疏肝健脾，以四逆二金湯為基礎(chǔ)組方，并將辨病與辨證結(jié)合，對飲酒，患有乙肝、丙肝、藥物性肝損傷等他病者也要對癥用藥［30］。

4 中醫(yī)復(fù)方治療

關(guān)于NAFLD 的中藥復(fù)方治療，各醫(yī)家既有基于中醫(yī)經(jīng)典方的化裁處方，亦有根據(jù)自身臨床治療經(jīng)驗所擬的經(jīng)驗方。

顧文［31］通過應(yīng)用茵陳蒿湯（茵陳、梔子、熟大黃）聯(lián)合益生菌協(xié)同治療，發(fā)現(xiàn)其在改善NAFLD患者臨床癥狀、護(hù)肝降酶、抑制炎癥反應(yīng)、保護(hù)腸道黏膜等多方面有著顯著作用。

劉龍輝［32］通過應(yīng)用自擬化瘀消脂方（白術(shù)、丹參、茯苓、陳皮、半夏、莪術(shù)、紅花、山楂、砂仁、扁豆、厚樸、石菖蒲、白豆蔻、白皮、赤小豆）治療痰瘀互結(jié)型NAFLD患者，發(fā)現(xiàn)其在改善患者肝功能、減少脂質(zhì)堆積、降低體質(zhì)量指數(shù)等多方面具有明確作用。

肖倩［33］通過自擬健脾軟肝方（炒柴胡、赤芍、白芍、丹參、三七、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、山藥、葛根、荷葉、菊花、山楂）治療肝郁脾虛型NAFLD患者，發(fā)現(xiàn)其在護(hù)肝、降脂方面有著明確作用，并且對NAFLD患者常見的尿酸水平升高有著顯著作用。

羅東［34］發(fā)現(xiàn)應(yīng)用黃芪人參湯加減（黃芪、黨參、升麻、橘皮、麥冬、蒼術(shù)、白術(shù)、黃柏、炒建曲、當(dāng)歸、炙甘草、五味子、丹參、砂仁）治療脾腎兩虛型NAFLD 患者，在改善患者臨床癥狀，改善肝功能、血脂，降低肝臟脂質(zhì)含量方面有著良好效果。

徐祥濤等［35］發(fā)現(xiàn)自擬化濁通淤湯（茯苓、丹參、山楂、澤瀉、白術(shù)、桂枝、姜黃、桃仁、川芎、決明子、荷葉、甘草）應(yīng)用于NAFLD患者，在改善肝功能、調(diào)節(jié)血脂、減輕胰島素抵抗、降低血清瘦素等多方面效果顯著。

5 小結(jié)

綜上所言，中醫(yī)藥在NAFLD 的應(yīng)用效果確切，是治療NAFLD 的重要手段和途徑。雖然在中醫(yī)藥治療NAFLD 臨床和基礎(chǔ)研究方面有了一定進(jìn)展，但現(xiàn)有研究工作仍有不足。在基礎(chǔ)理論方面，中醫(yī)學(xué)者們對于NAFLD 的病因病機(jī)、辨證論治等理論方面雖然有著一定的一致性，但仍存在許多分歧，無法形成統(tǒng)一的辨病辨證標(biāo)準(zhǔn)，為進(jìn)一步的推廣應(yīng)用帶來了難度，因此迫切地需要建立一個完善的診療規(guī)范。當(dāng)前研究主要集中于臨床，基礎(chǔ)研究較少，中醫(yī)藥的作用機(jī)制、靶點、通路等尚不明確，仍需進(jìn)一步深入研究。而臨床研究亦多有局限，缺乏大樣本、多中心、多區(qū)域、高質(zhì)量的研究，并且在研究流程、研究結(jié)果的客觀評價方面也缺乏標(biāo)準(zhǔn)，這些都需要進(jìn)一步完善。