聶麗麗 魯華 郭美利 趙紅雁 閆飛 孫輝

下瞼下至是近十余年來出現(xiàn)的眼部整形的一種新的術(shù)式，旨在垂直方向擴(kuò)大下瞼外側(cè)瞼裂，以實(shí)現(xiàn)增大瞼裂并塑造下瞼“S”型曲線[1]。此項(xiàng)手術(shù)方式是由Hirohi 自2011 年開展，流行于日韓，近年來在我國(guó)有一定數(shù)量的受術(shù)者。但由于適應(yīng)證把握不嚴(yán)及手術(shù)操作不成熟等原因，出現(xiàn)了一系列并發(fā)癥，如雙側(cè)不對(duì)稱、復(fù)發(fā)、下瞼退縮、下瞼外翻、下瞼內(nèi)翻、倒睫瞼緣及下瞼睫毛缺損等[2]。其中，下瞼輕中度退縮較為常見，同時(shí)常伴有眼干、畏光、流淚等不適現(xiàn)象，使眼睛有一種悲傷憤怒的表情[3]，影響美觀，給患者造成較大的心理壓力，甚至影響正常的生活和工作[4]。本文旨在從病因?qū)W角度分析下瞼下至導(dǎo)致的下瞼退縮的原因及解剖學(xué)特點(diǎn)，探討分層策略性手術(shù)矯正的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月至2022 年6 月，我院收治的由下瞼下至手術(shù)導(dǎo)致的下瞼退縮患者27例（54側(cè)），均為女性，年齡19～32 歲，平均年齡（25.11±4.22）歲。本組患者均接受過下瞼下至手術(shù)且距上次手術(shù)均超過6 個(gè)月。無倒睫，無瞼緣缺損及收縮性瘢痕，眼球運(yùn)動(dòng)無異常。

采取第一眼位角膜6 點(diǎn)處水平切線（m）與下瞼緣最低點(diǎn)水平切線（n）之間的垂直距離（l）為退縮量（測(cè)量方法），如圖1。本組患者測(cè)量值1～3 mm，平均值2.16 mm。

對(duì)27 例患者追溯原手術(shù)入路方式：結(jié)膜入路9 例（33.33%）；皮膚入路（一般位于下瞼正中外1/2，睫毛下1～2 mm）9 例（33.33%）；雙入路（即同時(shí)行結(jié)膜入路與皮膚入路者）9 例（33.33%）。

1.2 手術(shù)方法

所有患者的修復(fù)手術(shù)均在局部麻醉下進(jìn)行。術(shù)前沿下瞼睫毛向下1 mm（或原切口位置）標(biāo)記切口線，切口線長(zhǎng)度與下瞼長(zhǎng)度一致，標(biāo)記淚槽及瞼頰溝位置。2%利多卡因加1 : 100 000 腎上腺素進(jìn)行皮下浸潤(rùn)麻醉，待麻醉生效后沿設(shè)計(jì)線切開皮膚，沿皮膚與眼輪匝肌間隙向下分離至瞼板下緣水平后，進(jìn)入眼輪匝肌后間隙，沿眶隔表面向下，分離至弓狀緣，探查既往下瞼下至向下牽拉的縮短粘連層次，術(shù)中見眶隔及眶內(nèi)脂肪和（或）下瞼縮肌及結(jié)膜被縮短粘連，拆除縮短粘連縫線，松解瘢痕粘連，恢復(fù)相應(yīng)位置的彈性及解剖位置，分別在相應(yīng)層次縫線位置橫行切開長(zhǎng)度相當(dāng)于退縮量的切口，縱行縫合，在矢狀線上延長(zhǎng)退縮軸線（注意針對(duì)退縮層次分層進(jìn)行橫切縱縫軸線延長(zhǎng)）。沿弓狀緣打開眶隔，釋放眶隔脂肪，銳性分離淚槽及瞼頰溝投影區(qū)眼輪匝肌支持韌帶，眼眶骨膜表面向下分離5～10 mm，將釋放的眶隔脂肪及眶隔筋膜鋪平填充于該腔隙并固定。向上牽拉下瞼肌皮瓣，觀察下瞼前層復(fù)位情況，復(fù)位不足的情況下可適當(dāng)擴(kuò)大游離范圍。將下瞼肌皮瓣皮膚與眼輪匝肌做適當(dāng)分離，形成眼輪匝肌瓣，將眼輪匝肌瓣向外上方牽拉固定于眶骨骨膜[5]，盡量避免切除眼輪匝肌，如有多余量，可以瓦合于瞼板前，形成眼臺(tái)。術(shù)后向上提拉加壓包扎48 h，5～7 d 拆線。

1.3 矯正退縮量計(jì)算

方法：將術(shù)前與術(shù)后立位、正面、平視照片，放置于同一平面，調(diào)整照片大小，使得角膜大小完全一致，以保證測(cè)量精準(zhǔn)。如圖2、3 所示：a線為矯正后下瞼緣位置；b 線為校正前下瞼緣位置；c 線為角膜直徑；將a 線垂直上移至術(shù)前角膜同一位置，得到a'線，b 至a'之間距離為矯正退縮的數(shù)量，選擇兩線間最大垂直距離得到d 線。測(cè)量患者實(shí)際角膜直徑數(shù)值，由公式c : d=角膜直徑 :矯正量，可推算出矯正退縮量的數(shù)值。

圖2 矯正退縮量計(jì)算（上圖為術(shù)前，下圖為術(shù)后）Fig.2 Calculation of corrected retraction (The top picture is preoperative and the bottom picture is postoperative)

圖3 通過測(cè)量，可得到c 線與d 線長(zhǎng)度比例Fig.3 Through measurement, the length ratio of the c-line and the d-line can be obtained

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS26.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用進(jìn)行描述，多組間比較采用單因素方差分析，如有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則進(jìn)行進(jìn)一步兩兩比較（LSD 法）；對(duì)于計(jì)數(shù)資料，采用例數(shù)（百分比）進(jìn)行描述，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種入路方式術(shù)前下瞼退縮程度比較

結(jié)膜入路、皮膚入路、雙入路的術(shù)前下瞼退縮程度分別為（2.41+0.27） mm、（2.51+0.28） mm、（2.42+0.33） mm，經(jīng)單因素方差分析結(jié)果顯示，三組術(shù)前下瞼退縮程度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 三種入路方式術(shù)后矯正量比較

結(jié)膜入路、皮膚入路、雙入路的術(shù)后矯正量分別為（1.84+0.28） mm、（1.42+0.33） mm、（1.64+0.27） mm，術(shù)后矯正量對(duì)比顯示，三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，結(jié)膜入路＞雙入路＞皮膚入路，提示結(jié)膜入路方式最優(yōu)，雙入路次之，皮膚入路最次。

2.3 三種入路方式伴隨癥狀、滿意度結(jié)果對(duì)比分析

如圖4、5 所示，結(jié)膜入路、皮膚入路、雙入路有伴隨癥狀的病例分別為3、12、10 側(cè)，卡方檢驗(yàn)顯示，三種方式伴隨癥狀差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果顯示，皮膚入路最高，雙入路次之，結(jié)膜入路最低，提示結(jié)膜入路可減少伴隨癥狀；三組患者均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況；結(jié)膜入路、皮膚入路、雙入路的滿意度分別為100%、77.8%、88.9%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圖4 典型病例1Fig.4 Typical case 1

圖5 典型病例2Fig.5 Typical case 2

3 討論

3.1 下瞼下至手術(shù)的術(shù)式及原理

下瞼下至是Hirohi[6]率先開展的旨在垂直方向擴(kuò)大下瞼外側(cè)瞼裂，以實(shí)現(xiàn)增大瞼裂及外側(cè)鞏膜三角面積，并塑造下瞼“S”型曲線的一項(xiàng)手術(shù)。下瞼下至手術(shù)本質(zhì)上就是要造成下瞼位置下移，即退縮表現(xiàn)。該術(shù)式適應(yīng)證范圍較窄，主要適合外眥位置偏高，“上翹”型眼型患者。

下瞼從矢狀面上解剖可分為前中后三層[7]：前層為下瞼皮膚及眼輪匝肌瞼部；中層包含眶隔及眶內(nèi)脂肪；后層主要為下瞼縮肌和結(jié)膜[8]。目前下瞼下至采取的術(shù)式主要有以下三種：①結(jié)膜入路，下瞼縮肌折疊縮短縫合固定于瞼板下緣。該術(shù)式通過縮短下瞼后層來實(shí)現(xiàn)下瞼縱向擴(kuò)大的目的。②皮膚入路：切除瞳孔中線外側(cè)部分皮膚及眼輪匝肌，牽引眶隔下緣懸吊固定于眶緣骨膜，調(diào)整懸吊線長(zhǎng)度來實(shí)現(xiàn)下瞼垂直下移位置[9]。該術(shù)式縮短了下瞼中層及前層。③結(jié)膜聯(lián)合皮膚入路，Hirohi 醫(yī)生采用的是前層切除部分皮膚，后層折疊縮短下瞼縮肌，中層并未處理。也有通過雙入路，將前中后三層分別進(jìn)行縮短，達(dá)到下瞼垂直向下擴(kuò)大的目的。

3.2 造成下瞼退縮的原因

造成下瞼退縮的原因主要包括：盲目追求瞼裂擴(kuò)大，適應(yīng)證把握不嚴(yán)；術(shù)前評(píng)估不足，如突眼、下瞼松弛患者容易出現(xiàn)下瞼退縮；手術(shù)操作不當(dāng)，破壞了下瞼支撐結(jié)構(gòu)[10]，如去除皮膚眼輪匝肌過多[11]、縫合過緊、縮短過度、術(shù)后出現(xiàn)血腫感染等因素造成瘢痕粘連攣縮等[12]。

3.3 下瞼下至術(shù)后下瞼退縮的解剖學(xué)特點(diǎn)

下瞼下至導(dǎo)致的下瞼退縮患者，有其獨(dú)特性。①后層短縮：矢狀面后層組織軸線短于前層，下瞼前層高于后層，往往表現(xiàn)下瞼內(nèi)翻傾向；②下瞼中層短縮：以下瞼整體退縮表現(xiàn)為主；③中層與后層的短縮：以縫線與瘢痕性粘連為主要因素；④前層短縮：表現(xiàn)為外翻傾向，以皮膚與眼輪匝肌的組織量缺損為主，且多表現(xiàn)為瞳孔中線外側(cè)缺損，內(nèi)側(cè)獲得性下瞼贅皮的不協(xié)調(diào)表現(xiàn)。

3.4 手術(shù)治療方法及療效

我們采用皮膚入路，視野清楚，結(jié)合既往手術(shù)切口，能更清楚直觀地評(píng)估短縮的類型及解剖層次，針對(duì)性矯正短縮。①后層短縮：主要為下瞼縮肌折疊與眶隔粘連，拆除折疊區(qū)縫線，解除粘連，橫切縱縫延長(zhǎng)后層縮短軸線。②中層短縮：可見瞼板下緣與眶緣骨膜縫合線及眶隔、眶內(nèi)脂肪瘢痕性粘連，拆除縫線，橫切縱縫延長(zhǎng)中層縮短軸線。③前層短縮：采用Hamra 下瞼成形術(shù)[13]，既松解了眶隔與眶隔脂肪粘連，又可改善淚槽及瞼頰溝，同時(shí)提升中面部皮膚，彌補(bǔ)下瞼前層不足[14]。為防止復(fù)發(fā)，下瞼前層組織盡量保留，本組患者下瞼眼輪匝肌均保留，多余肌肉與瞼板前眼輪匝肌瓦和固定，增加瞼板前眼輪匝肌厚度，形成臥蠶。經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪，本組患者滿意率很高，效果顯著。經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪研究，我們發(fā)現(xiàn)該術(shù)式對(duì)前層縮短下瞼退縮患者的手術(shù)矯正量有一定欠缺，這主要和既往手術(shù)造成的組織量缺損過多有關(guān)。

4 結(jié)論

下瞼下至手術(shù)的適應(yīng)證較窄，過度追求下至效果為反生理性的手術(shù)，勢(shì)必導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥。因此下瞼下至手術(shù)導(dǎo)致的下瞼退縮應(yīng)重在預(yù)防。應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，手術(shù)避免過度下移及組織過度去除，造成不可逆損傷，同時(shí)也要考慮遠(yuǎn)期自然衰老可能導(dǎo)致下瞼退縮的加重[15]，故該手術(shù)施術(shù)過程切勿過度。下瞼下至術(shù)所致的下瞼退縮，原因較為明確，輕中度下瞼退縮患者修復(fù)后可達(dá)到較為滿意的效果。