姚 力 胡岐芳 王賽飛 董幼祺

小兒咳嗽、下利是兒科臨床中最常見的癥狀，亦為中醫(yī)兒科兩個獨立的病種，大多情況下單獨出現(xiàn)，而咳嗽伴下利臨床也較常見。小兒臟氣清靈，感邪之后，病因明了，病機單純，治療亦是隨撥隨應(yīng)，療效快捷，但如出現(xiàn)兩經(jīng)同病或兼夾之癥，則病機復(fù)雜，特別是出現(xiàn)治療矛盾時，則治療較為棘手。董氏兒科第六代傳人董幼祺教授治療小兒脾肺疾病具有獨到的經(jīng)驗，筆者有幸跟董師侍診，見老師處理咳嗽伴下利之癥，每每得心應(yīng)手，藥到病除。現(xiàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 表里同病，上下俱急

肺與大腸相表里，肺熱下移大腸或大腸熱邪上犯肺臟，表里同病，上下俱急之癥臨床亦常見。外邪犯肺后，未能及時疏解，易致化熱壅肺，下移大腸，出現(xiàn)上咳、下利之癥，其癥可見咳嗽頻繁或有氣喘，大便急迫，色黃次頻，甚者肛門紅腫；或感染腸道時邪熱上犯嬌臟，下利同時出現(xiàn)咳嗽、咳痰。董師常用麻杏石甘湯合葛根芩連湯加味出入調(diào)治之[1]。麻杏石甘湯與葛根芩連湯均出自《傷寒論》，“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁石膏甘草湯?！薄疤柌。鹬ψC，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根芩連湯主之”。麻杏石甘湯由麻黃、杏仁、石膏、炙甘草組成，方中麻黃辛溫，宣肺定喘為君藥，麻黃既能發(fā)汗，又能宣肺平喘，為治療咳喘不可缺少的藥物。石膏辛甘大寒，直清里熱為臣，兩者寒熱相制為用。杏仁苦降肺氣，既助石膏質(zhì)重而降，又與麻黃一降一宣，相反相成，是為佐藥。甘草為使，安胃和中，協(xié)調(diào)諸藥。四味相伍，清宣肺熱而平喘止咳，為治療表寒未解、里熱已盛之咳喘代表方。葛根芩連湯由葛根、黃芩、黃連、甘草組成，方中葛根解表退熱，升發(fā)脾胃清陽之氣而止下利；黃芩、黃連清熱燥濕止利；甘草調(diào)和諸藥，四藥合用，以辛涼升散配苦寒清降，清里為主，兼以解表，表里共治。兩方均為表里同治之劑，前方側(cè)重治表、治上，后方側(cè)重治里、治下，表里同病、咳利并重、上下俱急之時，具有協(xié)同作用。

病案舉例：患兒，女，4個月齡，2009年10月26日初診。咳嗽3天，伴泄瀉1天。就診前3天受涼后出現(xiàn)咳嗽，輕咳痰少，伴少量清涕，無發(fā)熱。就診前2天起咳嗽加劇，頻咳痰少，伴有氣喘，即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液2天（具體用藥不詳）。就診前1天出現(xiàn)腹瀉，每日5～6次，咳嗽、氣喘好轉(zhuǎn)不明顯，今來本院就診。診見咳嗽氣促，便下黏糊不化，咽紅，腹軟溲通，舌紅苔白。平素濕疹時發(fā)，無喘息史。此咳嗽伴下利，表里同病。病初感受風(fēng)寒，表寒未盡，入里化熱，肺失宣肅，故咳喘并作；肺熱下移大腸，表里同病，則合并下利，治宜宣肺泄熱，清腸止利。麻杏石甘湯合葛根芩連湯加減。處方：麻黃3 g，杏仁5 g，生石膏12 g（先煎），甘草3 g，葛根5 g，炒黃芩5 g，炒川連1.2 g，地龍6 g，茯苓10 g，炒山楂10 g，3劑。日1劑，水煎1次，取汁120 mL，分3次溫服。服藥期間，乳母飲食宜清淡，忌海腥油膩。嬰兒宜減少乳食，可加喂米湯及蘋果湯。注意保暖，預(yù)防感冒。10月29日二診，泄瀉好轉(zhuǎn)，氣喘已平，咳嗽咽紅，痰阻不化，擬原法出入。葛根5 g，炒黃芩5 g，炒川連1.2 g，防風(fēng)6 g，炒山楂10 g，浙貝母10 g，木香3 g，炒銀花6 g，茯苓10 g，車前子10 g（包），陳皮3 g，4劑。11月2日三診，咳喘已瘥，舌苔薄黃，便下欠化，擬宣肺泄熱。麻黃3 g，地龍6 g，桑葉10 g，浙貝母10 g，茯苓10 g，麥芽10 g，扁豆衣10 g，生甘草3 g，陳皮3 g，山楂10 g，3劑。11月5日四診，諸癥均和，舌苔薄凈，神態(tài)活潑，治以健運脾胃。葛根5 g，藿香6 g，木香3 g，炒黨參6 g，焦白術(shù)10 g，茯苓10 g，清甘草3 g，麥芽10 g，山楂10 g，4劑。

按語：4月齡嬰兒咳喘下利并作，舌紅苔白，寒熱交雜，且咳喘、下利俱急，癥型較為復(fù)雜，故須表里雙解，寒熱并治。董師以麻杏石甘湯宣肺泄熱，合葛根芩連湯清腸止利，巧聯(lián)經(jīng)方，表里同治。后隨病情好轉(zhuǎn)而有所側(cè)重，最后以七味白術(shù)散健運脾胃，并能清痰濕之源。藥證合拍，見效快捷。董師在治療中下焦?jié)駸嶙C時善用小劑量的炒黃連既能清利濕熱，又可避免苦寒藥物傷及土臟，誠如萬全《幼科發(fā)揮》調(diào)理脾胃之法“慎醫(yī)藥”使脾胃無傷，則根本常固矣。

2 脾虛肺實，正不勝邪

北宋錢乙提出小兒“五臟六腑，成而未全，全而未壯”“臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”的生理病理特點。小兒初生之時脾運力弱，后又處于生長發(fā)育迅速期，營養(yǎng)的需求量相對很大，故脾運相對不足。肺本為嬌臟，小兒嬌肺全而未壯，主氣功能未健，肌膚藩籬疏松，常受外邪侵襲而致病；加之小兒寒暖不知自調(diào)，飲食不能自節(jié)，往往外邪直犯，由肺病及脾；或因飲食內(nèi)傷，由脾病及肺，導(dǎo)致肺脾同病。故脾虛肺實之咳喘下利癥兒科臨床亦常見，因正虛邪實，正不勝邪可致變證疊起，脫液亡陽，病情危急。老師常以苓桂術(shù)甘湯加味，健脾助運，溫肺化飲為主，化解危機。

病案舉例：患兒，男，3歲，素有咳喘，發(fā)作即用激素霧化及抗生素等治療，尚能緩解。近日感后咳嗽氣喘又起，就診于西醫(yī)醫(yī)院，門診予激素霧化，阿奇霉素、頭孢等輸液治療10余天，效果不佳，又住院靜脈注射頭孢哌酮舒巴坦鈉、激素等治療，咳喘未減，下利又起，患兒精神不振，納差溲少，求助于中醫(yī)診治。診時（2014年9月16日）下利日數(shù)十次，量少無味，面色無華、形體廋小，咳喘頻繁，兩肺可聞及粗濕啰音和喘鳴音，腹軟，舌質(zhì)淡苔薄膩，脈濡數(shù)。治以溫肺化飲、健脾助運，苓桂術(shù)甘湯加味，桂枝3 g，細(xì)辛3 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，廣木香5 g，地龍6 g，半夏6 g，甘草3 g，陳皮3 g，炙款冬花10 g，扁豆衣10 g，水煎服5劑，日1劑，煎兩次取汁160 mL，早晚兩次分服。囑飲食清淡，易于消化，忌乳品飲料，可輔喂蘋果湯。二診（9月21日）：藥后咳嗽、氣喘減少，精神好轉(zhuǎn)，胃納漸進(jìn)，便質(zhì)稀薄，便次明顯減少，原方出入，桂枝3 g，炒白術(shù)10 g，茯苓10 g，廣木香5 g，地龍6 g，半夏6 g，甘草3 g，陳皮3 g，炙款冬花10 g，扁豆衣10 g，炒谷芽10 g，5劑。三診（9月26日）：肺部啰音消失，下利已止，精神活潑如常，繼以六君子湯善后調(diào)理而愈。囑其平素避免冷飲食物，可結(jié)合冬病夏治穴位貼敷治療，冬季膏方調(diào)補，隨訪至今已8年，咳喘未再發(fā)作。

按語：患兒素有哮喘痼疾，陽虛不足，感邪易于寒化，本次復(fù)感外邪后引動宿痰，痰氣交擊，咳喘并見。本應(yīng)溫肺化痰平喘，診于西醫(yī)疊進(jìn)抗生素，導(dǎo)致脾胃更虛，運化失司，下利頻作；脾虛運化津液能力下降，脾為生痰之源，肺為貯痰之器，脾運化失司，造成津液運行與代謝障礙，則水濕、痰飲停聚于肺，痰濕凝聚與外邪交擊于氣道，出現(xiàn)咳嗽、氣喘。上咳下利，病情危急，稍有不慎，易致脫液亡陽。故治以溫肺化痰、健脾止瀉，遵仲景痰飲治則“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，方用苓桂術(shù)甘湯加減，茯苓健脾利水，桂枝溫陽化氣，兩者合用，既可溫肺化飲止咳逆，又可暖脾化氣以資利水；細(xì)辛溫肺化飲；炒白術(shù)、半夏、陳皮健脾燥濕化痰；扁豆衣、木香健脾理氣；炙款冬花溫潤止咳。二診下利次減，咳喘緩解，藥證合宜，繼以原方出入。三診從肺脾氣虛入手，以六君子湯培土生金法善后，后輔以冬病夏治和冬季膏方溫補陽氣，哮喘痼疾終愈。

3 咳喘夾滯，防患未然

《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，說明了肺脾功能正常，津液運行得以正常。脾胃為后天之本，為肺傳輸營養(yǎng)物質(zhì)，若脾胃虛弱，則肺失去氣血津液濡養(yǎng)而產(chǎn)生一系列病理癥狀。小兒肺臟嬌嫩，脾常不足，感邪之后，脾運失司，稍有飲食不節(jié)，致乳食停積。阻滯中焦，出現(xiàn)脘腹脹滿、不思飲食，或嘔吐下利，便質(zhì)稀薄，量少，味酸臭等。董師認(rèn)為在臨床發(fā)病方面，肺脾二臟共患病在日常門診中非常多見，既有肺病及脾，也有脾病及肺，且有部分首診辯證不準(zhǔn)，過用苦寒之藥，傷脾敗胃，病邪未去，脾胃先傷，咳嗽未愈，下利納呆并見?？却瓓A滯夾利臨床常見，故在臨證之時，要有防范意識，治小兒咳喘之時，不忘顧護(hù)脾胃，若見苔膩、納呆、便下不化等癥，常在疏風(fēng)宣肺的同時加炒谷芽、炒山楂、茯苓、扁豆衣等。董師十分強調(diào)患兒陰陽平衡，認(rèn)為小兒生理上陽未盛，陰亦未充，為稚陰稚陽之體?？人苑螝庑C失常，耗損肺氣；下利之癥，既耗陰液，又傷陽氣，病情演變迅速，兩者兼（并）時必須即時糾偏，防止脾氣受損，產(chǎn)生氣陰兩傷之重癥。