陳姣姣 王 蘭 莫建萍

上頜竇惡性腫瘤是口腔頜面部常見的惡性腫瘤之一，因其解剖部位的特殊性和隱蔽性，早期癥狀常不典型，僅表現(xiàn)為鼻塞和分泌物增多；待患者出現(xiàn)明顯癥狀時，腫瘤多已侵犯臨近組織器官，故確診時已是中晚期[1]。顯微外科技術(shù)日趨成熟，前臂橈側(cè)皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、游離腓骨瓣等游離組織瓣已成為修復(fù)口腔頜面部缺損的重要方式，這些皮瓣大多質(zhì)地較柔軟且厚度適中，易于塑形，適用于修復(fù)舌、唇、頰、咽、口底、軟腭等缺損[2-3]。腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）是在腹直肌肌皮瓣上進(jìn)行的改良，不帶腹直肌及其前鞘，切取的組織僅包含皮膚、皮下脂肪和血管蒂，具有可切取的組織量大、血管恒定、供區(qū)損傷小、可直接閉合、相對隱蔽等優(yōu)點(diǎn)[4]。我科于2022年2月21日收治1例巨大菜花樣上頜竇癌患者，經(jīng)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊討論，采用DIEP修復(fù)術(shù)后缺損。經(jīng)過精心的治療和護(hù)理，患者皮瓣受區(qū)與供區(qū)均一期愈合，于術(shù)后17天康復(fù)出院。現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下：

1 病歷摘要

患者，女，64歲，2020年10月因“右側(cè)鼻塞，偶有濃涕，伴頭痛，右口角麻木，右側(cè)嗅覺障礙”于他院就診，診斷為右上頜竇惡性腫瘤，并行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后行放化療?，F(xiàn)患者因自覺發(fā)現(xiàn)右面部及下眼眶出現(xiàn)潰瘍，且潰瘍不斷蔓延增大，伴疼痛，疼痛呈進(jìn)行性加重；為行進(jìn)一步診治，于2022年2月21日以“上頜竇惡性腫瘤綜合治療后復(fù)發(fā)”收住我院。入院時患者右頜面部及右眶下巨大菜花樣腫瘤，局部潰爛、惡臭、壞死，范圍10 cm×15 cm，伴周圍皮膚紅腫熱痛。查體：體溫36.9 ℃，脈搏78次/min，呼吸18次/min，血壓130/75 mm Hg，疼痛數(shù)字評分法評分1分。經(jīng)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊討論，完善術(shù)前檢查，行DIEP移植術(shù)修補(bǔ)頜面部巨大腫瘤、右側(cè)上頜骨次全切術(shù)、右側(cè)鼻腔病損切除術(shù)、右側(cè)眼球摘除術(shù)、右側(cè)眼眶內(nèi)容物切除術(shù)、右側(cè)口腔病損切除術(shù)；術(shù)后頸部及腹部各置引流管一根，面頸部傷口予暴露護(hù)理，腹部傷口予敷料覆蓋并予腹帶加壓包扎，右鼻腔輔以通氣管通氣，左鼻腔留置鼻飼管。術(shù)后患者皮瓣存活，腹部切口愈合良好，未發(fā)生血腫、脂肪液化等，于術(shù)后17天順利出院。隨訪3個月，未發(fā)生切口感染、皮瓣壞死、局部腫瘤復(fù)發(fā)等并發(fā)癥，目前患者術(shù)后恢復(fù)良好，生活質(zhì)量明顯提升，患者及家屬比較滿意。

2 護(hù)理體會

2.1 皮膚準(zhǔn)備

2.1.1 供皮區(qū)的選擇和準(zhǔn)備

本例患者面部巨大菜花樣腫瘤，考慮到手術(shù)切除后缺損大，常規(guī)的前臂橈側(cè)皮瓣、股前外側(cè)皮瓣、游離腓骨瓣取皮面積極可能不夠，若強(qiáng)行吻合修補(bǔ)可能導(dǎo)致皮瓣張力過大，易壞死；若供區(qū)切取面積過大，易發(fā)生肌腱外露、關(guān)節(jié)功能受限等供區(qū)并發(fā)癥，且供區(qū)不能直接縫合，需采用他區(qū)皮瓣進(jìn)行移植修復(fù)，增加取皮處第二供區(qū)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[5]。DIEP可增加皮瓣面積及修復(fù)缺損面積，一期關(guān)閉供區(qū)，減少供區(qū)損傷[6]，本例患者經(jīng)多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊討論后采取DIEP修補(bǔ)術(shù)后巨大缺損。不同個體的穿支血管有所不同，加之腹壁下動脈穿支血管有更大的變異性和多樣性，即使同一個體的兩側(cè)腹壁下動脈穿支血管也可能存在差異[7]。術(shù)前仔細(xì)檢查本例患者腹壁情況及局部血管分布情況，告知患者須保證該部位皮膚和血管的完整性，提前制定個體化方案并做好手術(shù)計劃，以確保手術(shù)成功。檢查患者在腹部皮瓣切取后是否會導(dǎo)致供體區(qū)域張力過大影響術(shù)后愈合，檢查患者的腹部皮膚是否存在炎癥或破潰狀況，囑患者禁止搔抓皮膚防止皮膚損傷，床頭懸掛腹部取皮處“禁止穿刺”標(biāo)識。術(shù)前利用CT血管造影檢查，明確腹壁下動脈血管走行、分布、數(shù)量及管徑大小情況。術(shù)前1天，采用多普勒超聲血流探測儀進(jìn)一步探查穿支血管位置、數(shù)量并用黑色記號筆做好標(biāo)記。

2.1.2 植皮區(qū)域皮膚的準(zhǔn)備

本例患者入院時腫瘤呈菜花樣，局部破潰、存在壞死組織，觸碰易出血，易發(fā)生創(chuàng)面感染。指導(dǎo)患者避免觸碰、抓撓破潰創(chuàng)面，并予無菌敷料覆蓋，保持創(chuàng)面敷料的清潔干燥。采用5%碘伏沖洗頜面部局部傷口，每日兩次，注意嚴(yán)格無菌操作。術(shù)前1天，按手術(shù)常規(guī)備皮，備皮時采取剪毛方式以免損傷皮膚，剪去右側(cè)額部及頸部多余毛發(fā)，以免影響手術(shù)操作。

2.2 術(shù)后體位的安置

本例患者全身麻醉術(shù)后予去枕平臥位，保持頭略偏向左側(cè)（吻合血管的對側(cè)），避免壓迫皮瓣血管蒂而影響血供，也避免在血管蒂周圍施加壓力；髖關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)下墊高以減少腹部張力，促進(jìn)腹部切口愈合。待患者清醒后，取半坐臥位，抬高床頭30～45°，利于傷口引流。因術(shù)后5天內(nèi)須絕對臥床休息，予常規(guī)鋪氣墊床；術(shù)后第1天開始指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行踝泵運(yùn)動，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后第5天開始指導(dǎo)患者在家屬協(xié)助下下床活動，由于腹部供區(qū)皮膚張力較大，活動時注意彎腰步行，術(shù)后第10天逐漸過渡到直立步行。

2.3 皮瓣血運(yùn)的觀察

DIEP修復(fù)術(shù)后，皮瓣對周圍環(huán)境的溫濕度要求相對較高，術(shù)后保持室溫在26～28 ℃，濕度在50%～60%。由于DIEP缺乏單一的神經(jīng)支配，皮瓣移植后感覺恢復(fù)時間較長[4]，故對本例患者不常規(guī)使用烤燈照射頜面部皮瓣移植區(qū)，僅予棉墊加蓋保溫。游離皮瓣移植術(shù)后的72小時內(nèi)極易出現(xiàn)血管危象，為防止并監(jiān)測血管危象的發(fā)生，制定患者皮瓣監(jiān)測時間：術(shù)后前3天每小時觀察皮瓣血運(yùn)1次，術(shù)后第4～5天每4小時觀察1次，術(shù)后第6天起每日觀察2～4次。制定患者皮瓣血運(yùn)監(jiān)測內(nèi)容：① 皮瓣溫度。本例患者采取紅外熱成像儀進(jìn)行皮瓣溫度的監(jiān)測，通過檢測物體發(fā)出的紅外輻射，描繪物體表面的熱像圖分布，并計算物體表面的溫度。正常情況下移植皮瓣整體溫度均勻，與對側(cè)正常皮膚皮溫相差在2 ℃以內(nèi)[8]；若移植皮瓣溫度降低較大，可能存在血液循環(huán)障礙，在熱像圖上表現(xiàn)為較明顯的暗區(qū)，應(yīng)及時處理。② 皮瓣顏色。正常皮瓣的顏色紅潤，若皮瓣顏色蒼白，較干癟，考慮可能存在動脈危象；若皮瓣顏色暗紅，則考慮該皮瓣是否存在靜脈危象。③ 毛細(xì)血管充盈情況。使用無菌棉簽輕柔按壓，若皮瓣變?yōu)樯n白，松開2 s內(nèi)顏色恢復(fù)正常為血運(yùn)良好；若松開大于2 s后未能恢復(fù)原來的顏色，則考慮存在毛細(xì)血管循環(huán)障礙，需及時處理。④ 皮瓣腫脹程度。通常術(shù)后3天內(nèi)皮瓣呈現(xiàn)輕度水腫，后逐漸轉(zhuǎn)為柔軟；若高度腫脹，張力過大，用棉簽輕觸后感質(zhì)硬，表明可能存在皮瓣壞死或皮瓣有積液的情況，需及時處理。本例例患者經(jīng)過精心觀察及護(hù)理，未發(fā)生皮瓣血運(yùn)相關(guān)并發(fā)癥。

2.4 保持呼吸道通暢

術(shù)前加強(qiáng)呼吸功能訓(xùn)練，如深呼吸、有效咳嗽咳痰等；術(shù)后遵醫(yī)囑予布地奈德氣霧劑和異丙托溴銨吸入氣霧劑霧化吸入，每日3次；口腔分泌物較多時囑患者勿咽下，予及時吸除；術(shù)后床旁放置氣管切開包備用。本例患者因腫瘤轉(zhuǎn)移，術(shù)中切除部分右側(cè)鼻翼，予DIEP直接與正常鼻部組織縫合，考慮可能出現(xiàn)皮瓣塌陷導(dǎo)致右側(cè)鼻腔通氣障礙。術(shù)中剪取一段5 cm長負(fù)壓連接管填塞右鼻腔以達(dá)到支撐作用，輔助右側(cè)鼻腔通氣，術(shù)后第6天予外拔通氣管1 cm，患者未出現(xiàn)明顯呼吸不暢現(xiàn)象；術(shù)后第10天予拔除通氣管，改置9號金屬套管內(nèi)芯予支撐右側(cè)鼻腔，過程順利，患者未出現(xiàn)不適；術(shù)后第15天，予順利拔除9號金屬套管內(nèi)芯，未出現(xiàn)呼吸困難等不適。

2.5 做好口腔護(hù)理

口腔頜面部的解剖生理結(jié)構(gòu)復(fù)雜、血液循環(huán)豐富、竇間隙較多，且與呼吸道相通，易導(dǎo)致細(xì)菌的寄居、滋生與繁殖，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)失敗[9]?？谇蛔o(hù)理在組織瓣成活的過程中起到重要作用，術(shù)前即遵醫(yī)囑給予患者1.5%過氧化氫溶液及康復(fù)新液交替漱口，每日3次，每次3～5 min，減少口腔異味及感染概率。術(shù)后患者張口受限，先用手電筒仔細(xì)檢查口腔黏膜情況，觀察口腔有無痰液、血性分泌物，采取口腔擦洗及口腔沖洗相結(jié)合的方式徹底清潔口腔，每日4次?？谇徊料磿r患者取半坐臥位，海綿刷蘸取1.5%過氧化氫溶液，先濕潤痰痂及血痂，待軟化后再輕柔擦拭，依次擦洗唇、牙齒、頰部、上腭、舌面、舌下?？谇粵_洗時患者取半坐臥位，頦下放置一次性治療碗，采用20 mL注射器連接一次性頭皮針，剪去針頭僅保留軟管，抽取1.5%過氧化氫溶液20 mL緩慢沖洗口腔內(nèi)的各個角度，先從左側(cè)頰部沿上牙齦、上牙齒間隙沖至右側(cè)頰部，再從左側(cè)頰部沿下牙齦、下牙齒間隙沖至右側(cè)頰部，最后沖洗上腭、舌面、口底，動作宜輕柔，防止壓迫影響皮瓣蒂；用吸引器從患者口角處吸出沖洗液，邊沖邊吸，直至口腔清潔無異味，最后用生理鹽水將過氧化氫沖凈。本例患者采取口腔擦洗與沖洗相結(jié)合的口腔護(hù)理方式，能夠徹底的清潔口腔，未發(fā)生口腔感染。

2.6 加強(qiáng)心理護(hù)理

① 本例患者腫瘤復(fù)發(fā)，入院時右頜面部及右眶下已形成巨大菜花樣腫瘤，腫瘤侵蝕包裹整個右眼球及右鼻，局部潰爛伴惡臭，患者擔(dān)心被嫌棄，內(nèi)心自卑、焦慮、悲觀，不愿與人溝通。醫(yī)護(hù)人員主動接近患者，溝通交流的過程中與其建立信任關(guān)系，改善負(fù)面情緒，使患者從入院時的被動回答轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訙贤ā＂?本例患者手術(shù)切除范圍廣、創(chuàng)傷大，右眼球?qū)⒈徽?，術(shù)后面部外觀改變大；患者既擔(dān)心癌癥不能根治，又擔(dān)憂術(shù)后功能恢復(fù)程度，醫(yī)護(hù)人員告知患者及家屬手術(shù)的必要性，以及此次DIEP術(shù)式相關(guān)內(nèi)容、注意事項，并配以圖片、視頻，使患者對疾病有一個正確的認(rèn)識，減輕思想顧慮，增強(qiáng)術(shù)后康復(fù)的信心。③ 本例患者術(shù)后恢復(fù)順利，但因前期體位制動須絕對臥床休息，導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定，夜間較難入睡，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片幫助睡眠，輕音樂放松情緒，不良情緒明顯緩解。

2.7 營養(yǎng)的管理

本例患者術(shù)前由于腫瘤消耗及腫瘤擴(kuò)展累及翼腭、顳肌出現(xiàn)張口困難，導(dǎo)致經(jīng)口飲食不足，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示“Hb 74 g/L，白蛋白36.5 g/L，前白蛋白131 mg/L”，通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表-2002對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查為中危，予積極糾正營養(yǎng)不良狀態(tài)，營養(yǎng)師給予營養(yǎng)飲食處方，指導(dǎo)患者合理飲食，堅持高維生素、高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白原則，如雞蛋白、魚、瘦肉、牛奶、新鮮蔬菜等。同時遵醫(yī)囑加服蛋白粉，每次9勺，溶于200 mL溫水中飲用，每日兩次，改善不良營養(yǎng)狀態(tài)。術(shù)后予留置鼻飼管，先緩慢鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑（TPF T）50 mL，觀察患者有無惡心、腹脹、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，若患者耐受能力良好，逐漸增加鼻飼的量和鼻飼次數(shù)，以達(dá)到每日鼻飼400 mL；術(shù)后第5天起，指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食少量流質(zhì)食物，未有不適；術(shù)后第10天起，患者過渡到經(jīng)口進(jìn)食半流質(zhì)食物，減少鼻飼量；術(shù)后第14天，患者經(jīng)口進(jìn)食量已達(dá)到營養(yǎng)需求，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示“Hb 81 g/L，白蛋白42.4 g/L，前白蛋白157 mg/L”，較術(shù)前有所改善，予拔除鼻飼管，繼續(xù)指導(dǎo)合理飲食。

2.8 指導(dǎo)功能鍛煉

向患者及家屬講述功能鍛煉的重要性，增強(qiáng)患者康復(fù)意識，提高后期生活質(zhì)量。張口訓(xùn)練：本例患者由于腫瘤廣泛侵犯周圍翼腭、顳肌導(dǎo)致張口困難，行口腔護(hù)理時鼓勵患者盡量張大口腔，幫助達(dá)到鍛煉目的；術(shù)后第5天，皮瓣成活后指導(dǎo)患者進(jìn)行張口訓(xùn)練，將大小合適的軟木塞放于上下門齒之間作咬合狀，左右活動下頜骨，每日4～5次，每次15分鐘，堅持訓(xùn)練至出院，并囑患者出院后堅持練習(xí)。發(fā)音訓(xùn)練：本例患者手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大，切除上頜骨、眶內(nèi)容物后，患者鼻腔與口腔直接相通，引起發(fā)音障礙。指導(dǎo)患者進(jìn)行吹氣練習(xí)，每日3次，每次15分鐘，逐漸改變鼻漏氣的現(xiàn)象，先讓患者縮腮深吸一口氣，屏氣5秒以上，再用力緩慢吹出。指導(dǎo)患者進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，從詞組、短句到長句，鼓勵患者多講話，逐漸糾正不正常發(fā)音，提高語音清晰度。

2.9 做好出院指導(dǎo)

患者出院后指導(dǎo)其繼續(xù)功能鍛煉，定期復(fù)查，門診隨診。DIEP無特定的感覺神經(jīng)支配，皮瓣移植區(qū)感覺將變得遲鈍甚至完全喪失[10]，指導(dǎo)患者避免皮瓣區(qū)過冷過熱。告知患者保持樂觀開朗的心態(tài)，出院后積極參與社交活動，生活有規(guī)律，定期隨訪。

3 小結(jié)

本例患者右頜面部及右眶下巨大菜花樣腫瘤，局部潰爛、惡臭、壞死，皮瓣修復(fù)面積大，給治療和護(hù)理帶來了巨大的挑戰(zhàn)。在多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作下，采用DIEP修復(fù)手術(shù)后的巨大缺損，根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)制定了個體化護(hù)理方案，包括做好患者供皮區(qū)與植皮區(qū)的皮膚準(zhǔn)備、合理安置術(shù)后體位、加強(qiáng)皮瓣血運(yùn)的觀察、保持呼吸道的通暢、給予營養(yǎng)支持、做好口腔護(hù)理、心理護(hù)理、指導(dǎo)功能鍛煉、做好出院指導(dǎo)。經(jīng)過精心治療與護(hù)理，患者皮瓣受區(qū)與供區(qū)愈合良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥，順利出院，改善了患者的生存質(zhì)量。