楊家全 劉玉連 陳坤強(qiáng) 廖建平 趙剛

皮膚軟組織缺損在臨床上處理較為困難,通常需要行游離皮瓣移植,但該手術(shù)操作復(fù)雜、精細(xì)度高,且皮瓣蒂部吻合的穿支血管易形成血栓,常導(dǎo)致移植的皮瓣發(fā)生壞死。因此,在移植術(shù)后常規(guī)給予抗凝藥物,以預(yù)防皮瓣蒂血管內(nèi)血栓形成和發(fā)生。但術(shù)前即開始應(yīng)用抗凝藥物效果是否會(huì)更加理想,目前尚無此類臨床研究。自2022 年1～12 月本研究對(duì)收治的手、足部皮膚軟組織缺損應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)的患者,在術(shù)前12 h 開始使用抗凝藥物,對(duì)比目前臨床常用的皮瓣移植術(shù)后使用抗凝藥物,從皮瓣的存活率、血管危象發(fā)生率及術(shù)后出血性事件發(fā)生率進(jìn)行比較,了解術(shù)前12 h 開始使用抗凝藥物在游離皮瓣移植術(shù)中應(yīng)用的臨床療效及價(jià)值,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022 年1～12 月無錫市第九人民醫(yī)院、九江市第一人民醫(yī)院手、足部外傷皮膚軟組織缺損的患者50 例,男37 例,女13 例；年齡22～67 歲,平均年齡46 歲；損傷原因：絞傷10 例,切割傷9 例,熱壓傷6 例,重物砸傷3 例,擠壓傷22 例；均伴有肌腱和(或)骨外露,不同程度污染,創(chuàng)面大小4.0 cm×7.0 cm～12.0 cm×22.0 cm；皮膚缺損：左手23 例,右手24 例,左足1 例,右足2 例。將患者隨機(jī)分成觀察組(26 例)和對(duì)照組(24 例)。觀察組皮膚缺損：左手12 例,右手12 例,右足2 例。對(duì)照組皮膚缺損：左手11 例,右手12 例,左足1 例。兩組患者中,觀察組1 例右手1～5 指、1 例右足皮膚缺損行雙側(cè)游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù),其余48 例患者均行單側(cè)游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)；病程1 h～8 周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。兩組手術(shù)均由有經(jīng)驗(yàn)的同一組醫(yī)生完成,所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。本研究經(jīng)九江市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［倫理審查報(bào)告編號(hào)：JJSDYRMYYYXLL-2021-193］。

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面有明顯的皮膚軟組織缺損,伴骨、關(guān)節(jié)、肌腱神經(jīng)外露,且能夠接受皮瓣移植術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有肝素過敏史、血小板異常、凝血機(jī)制障礙、消化道出血病史、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重肝病、視網(wǎng)膜血管性病變、已口服足量抗凝藥和精神病患者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 觀察組于術(shù)前12 h 皮下注射低分子肝素鈣5000AXaIU。應(yīng)用彩色多普勒探測(cè)并標(biāo)記旋股外側(cè)動(dòng)脈降支發(fā)出的所有穿支血管。

1.3.2 皮瓣設(shè)計(jì)與切取 根據(jù)穿支血管的位置和創(chuàng)面要求設(shè)計(jì)比創(chuàng)面稍大的皮瓣,有多個(gè)穿支盡量設(shè)計(jì)于皮瓣內(nèi)。先于皮瓣內(nèi)側(cè)切開皮膚及皮下,于闊筋膜上分離皮瓣至穿支血管處,確定穿支血管的位置和數(shù)量后,再切開皮瓣的其他邊緣部分,于闊筋膜上分離至穿支處,再沿著穿支小心解剖分離直至股直肌與股外側(cè)肌之間的旋股外側(cè)降支的主干,根據(jù)受區(qū)需要暴露血管蒂長(zhǎng)度,分離過程中盡量少切斷肌肉,保護(hù)好神經(jīng)。

1.3.3 術(shù)后處理 兩組均于術(shù)后4 h 繼續(xù)常規(guī)使用低分子肝素鈣5000AXaIU 皮下注射,1 次/d,至術(shù)后7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 平均隨訪3 個(gè)月,術(shù)后觀察皮瓣血運(yùn)、血管危象發(fā)生情況,若有血管危象應(yīng)立即手術(shù)探查。記錄有無出血性事件,如出現(xiàn)黑便、較平時(shí)牙齦易出血、皮下出現(xiàn)瘀斑等情況,判定為發(fā)生出血性事件。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪3 個(gè)月后,兩組共行游離皮瓣52 塊,其中2 例為雙側(cè)股前外側(cè)皮瓣移植。①皮瓣成活率：觀察組26 例患者中,25 例皮瓣全部成活,1 例出現(xiàn)皮瓣尖端部分壞死,皮瓣成活率為96.2%。對(duì)照組24 例患者中,所有皮瓣均成活,未出現(xiàn)皮瓣壞死現(xiàn)象,皮瓣成活率為100.0%。兩組皮瓣成活率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。②血管危象發(fā)生率：觀察組26 例患者均未出現(xiàn)血管危象并探查情況,血管危象發(fā)生率為0；對(duì)照組1 例患者發(fā)生2 次血管危象,經(jīng)2 次探查后成活,其他23 例患者均未發(fā)生血管危象,血管危象發(fā)生率為4.2%,兩組血管危象發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。兩組均未發(fā)生術(shù)后出血性事件。典型病例：患者,男性,52 歲,因機(jī)器摩擦至右手第2～5 指背側(cè)復(fù)合組織缺損,行游離股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)治療。見圖1。

圖1 典型病例

表2 兩組血管危象、皮瓣壞死、出血性事件發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

四肢創(chuàng)傷中經(jīng)常會(huì)遇到皮膚軟組織缺損,伴骨、關(guān)節(jié)或神經(jīng)肌腱等重要組織外露的創(chuàng)面,尤其在手、足部這種軟組織覆蓋少的部位,當(dāng)遇到這種情況,皮片移植一般不能解決此類問題,通常需要皮瓣移植技術(shù)修復(fù)此類創(chuàng)面。創(chuàng)面修復(fù)是手外科的基礎(chǔ)性工作,其中伴有骨質(zhì)、肌腱、鋼板外露的創(chuàng)面基本需要采用皮瓣修復(fù),皮瓣修復(fù)創(chuàng)面是臨床必需掌握的技術(shù)［1］。隨著顯微技術(shù)在臨床手術(shù)中的廣泛應(yīng)用,游離皮瓣移植術(shù)在臨床治療應(yīng)用越來越廣泛,已經(jīng)成為四肢創(chuàng)傷性軟組織損傷的主要修復(fù)方法之一［2-5］。

目前臨床應(yīng)用較廣泛的游離皮瓣一般為游離股前外側(cè)皮瓣、游離髂腹股溝皮瓣等。股前外側(cè)皮瓣血管蒂長(zhǎng),切取范圍較大［6］,攜帶了管徑粗大、行程長(zhǎng)、走行直的軸心血管,對(duì)合并尺、橈動(dòng)脈缺損的上肢創(chuàng)面,或者脛前、脛后動(dòng)脈缺損的下肢創(chuàng)面,在修復(fù)創(chuàng)面同時(shí)也修復(fù)了軸心血管［7,8］。修薄的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手和足部缺損,由于不帶筋膜,大幅度減少皮瓣厚度,更利于術(shù)后功能的早期恢復(fù),也減少了供區(qū)的畸形［9］。游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)手、足部創(chuàng)面使用最多的仍然是游離皮瓣。維持移植皮瓣正常血供為保障皮瓣存活的關(guān)鍵,一般移植失敗的原因常為蒂部吻合的穿支血管出現(xiàn)血管危象,而血管危象一般分為動(dòng)脈危象和靜脈危象,出現(xiàn)動(dòng)脈危象將直接導(dǎo)致皮瓣供血障礙；出現(xiàn)靜脈危象將導(dǎo)致皮瓣內(nèi)血回流受阻,當(dāng)壓力超過動(dòng)脈壓后影響動(dòng)脈供血,無論是動(dòng)、靜脈危象最終均導(dǎo)致皮瓣血供障礙,繼而引起皮瓣缺氧和壞死,則需再次手術(shù)治療,給患者身心和創(chuàng)傷后的醫(yī)療帶來極大的困擾［10］。因此,為預(yù)防游離皮瓣移植術(shù)術(shù)后的血管危象,要求臨床盡量減少游離皮瓣吻合的蒂部穿支血管內(nèi)血栓的形成率,提高皮瓣成活率。除顯微外科手術(shù)醫(yī)生手術(shù)技術(shù)因素外,臨床上游離皮瓣移植術(shù)術(shù)后經(jīng)常常規(guī)給予抗凝藥物,預(yù)防皮瓣蒂血栓形成和發(fā)生,保障皮瓣血液供應(yīng),進(jìn)而提高游離皮瓣存活率［11］。低分子肝素鈣為近年臨床常用抗凝藥物,其能顯著抑制Ⅹa 活性,明顯降低血小板聚集,并降低纖維蛋白原水平,對(duì)預(yù)防血栓、溶栓均有顯著療效［12］。藥物動(dòng)力學(xué)研究指出,低分子肝素鈣對(duì)動(dòng)靜脈血栓、血管內(nèi)外血栓形成均有顯著抑制作用,出血傾向比普通肝素減弱,術(shù)后出血合并癥少,在發(fā)揮抗凝作用的同時(shí),對(duì)凝血系統(tǒng)并不造成顯著影響,具有較高使用安全性［13］。近年來,不斷有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)在游離皮瓣移植術(shù)后同樣給予低分子肝素鈣輔助治療,能顯著降低患者血管危象發(fā)生率,提高患者臨床療效,這可能與低分子肝素鈣通過抑制游離皮瓣蒂血小板、抑制凝血系統(tǒng)活性達(dá)到抗凝和預(yù)防血栓發(fā)生效果,從而緩解血流緩慢、血管壁損傷、血液高凝狀態(tài)有關(guān)［14］。

目前,雖然可以肯定應(yīng)用低分子肝素鈣能夠預(yù)防皮瓣蒂血管血栓的形成,促進(jìn)游離皮瓣移植的存活,但在低分子肝素鈣在應(yīng)用時(shí)間上,國(guó)內(nèi)外還存在著一定的爭(zhēng)議［15］。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本都是常規(guī)術(shù)后使用低分子肝素鈣,通過與傳統(tǒng)的肝素鈉和罌粟堿等藥物對(duì)比,得出顯效的結(jié)論［16］。然而,國(guó)外部分文獻(xiàn)卻認(rèn)為術(shù)前使用低分子肝素鈣能夠更好地發(fā)揮抗凝作用,He 等［17］通過提前應(yīng)用低分子肝素鈣顯著地減輕大鼠冠狀動(dòng)脈的缺血再灌注損傷。Wei 等［18］通過低分子肝素鈣預(yù)防婦科腫瘤手術(shù)后深靜脈血栓形成療效的臨床觀察中發(fā)現(xiàn),術(shù)前早期應(yīng)用低分子肝素鈣能夠顯著改善深靜脈血栓形成?！吨袊?guó)創(chuàng)傷骨科患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》(2021)中指出,對(duì)接受骨盆、髖臼、髖部骨折手術(shù)的患者,推薦住院后開始應(yīng)用常規(guī)劑量低分子肝素鈣至術(shù)前12 h,術(shù)后12 h 繼續(xù)使用,不推薦術(shù)前、術(shù)后4 h 內(nèi)應(yīng)用抗凝藥物［19,20］。

基于前文獻(xiàn)報(bào)道及該指南,為預(yù)防游離皮瓣移植術(shù)后吻合的蒂部血管血栓形成,從而確定兩組低分子肝素鈣的給藥時(shí)間。觀察組在術(shù)前12 h 皮下注射低分子肝素鈣5000AXaIU,并于術(shù)后4 h 繼續(xù)每日皮下注射1 次低分子肝素鈣5000AXaIU,至術(shù)后7 d。對(duì)比常規(guī)文獻(xiàn)報(bào)道的術(shù)后1、2 h,由于指南［14］不推薦術(shù)前、術(shù)后4 h 內(nèi)應(yīng)用抗凝藥物,對(duì)照組術(shù)后4 h 開始使用第1 劑低分子肝素鈣5000AXaIU,并繼續(xù)每日皮下注射1 次低分子肝素鈣5000AXaIU,至術(shù)后7 d。本研究臨床結(jié)果數(shù)據(jù)顯示：對(duì)比術(shù)前12 h 使用低分子肝素鈣的觀察組和術(shù)后4 h 開始使用低分子肝素鈣的對(duì)照組,觀察組皮瓣成活率為96.2%,對(duì)照組皮瓣成活率為100.0%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組血管危象發(fā)生率0,對(duì)照組為4.2%,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。從本研究臨床病例對(duì)比觀察得出的數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)分析顯示,不能說明術(shù)前12 h 開始使用低分子肝素鈣相對(duì)于術(shù)后4 h 開始應(yīng)用能夠減少皮瓣血管危象發(fā)生率、提高皮瓣成活率。兩組病例在使用低分子肝素鈣后均沒有發(fā)生出血事件,說明在游離股前外側(cè)皮瓣移植術(shù)患者中,術(shù)前12 h 與術(shù)后4 h 開始使用低分子肝素鈣均不會(huì)增加出血性事件發(fā)生率。

綜上所述,術(shù)前12 h 開始使用低分子肝素鈣對(duì)比術(shù)后4 h 開始使用低分子肝素鈣對(duì)皮瓣成活率、皮瓣血管危象發(fā)生率的影響無明顯差異,術(shù)前12 h 或術(shù)后4 h 開始使用低分子肝素鈣均不會(huì)增加術(shù)后出血性事件發(fā)生率。當(dāng)然,由于本研究的病例數(shù)有限,研究結(jié)果是否在大樣本量下能顯現(xiàn)出差異還有待進(jìn)一步研究。