尹杰 石二虎 王兵輝 李斌

重癥監(jiān)護(hù)病房是多藥耐藥菌感染較集中的科室,有一部分患者還處于昏迷狀態(tài)下,免疫功能低下,易誘發(fā)感染［1,2］。而機體在出現(xiàn)感染后死亡風(fēng)險也隨之增加,且重癥康復(fù)病房侵入性操作較多及長期應(yīng)用抗菌藥物治療亦會在一定程度上增加患者感染風(fēng)險［3］。研究［4］提出,重癥患者致殘率及病死率居高不下,感染的有效控制或可減少毒性增加,降低病死率,進(jìn)一步提高治療效果。為進(jìn)一步了解多藥耐藥菌感染重癥患者的臨床表現(xiàn),本研究分析重癥醫(yī)學(xué)科患者多藥耐藥菌感染情況,并對危險因素進(jìn)行分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019 年1 月～2021 年12 月本院收治的428 例重癥醫(yī)學(xué)科患者作為研究對象,年齡9～83 歲,平均年齡(57.34±16.35)歲；男305 例,女123 例。將患者按照是否存在多藥耐藥菌感染分為多藥耐藥菌感染組(165 例)和非多藥耐藥菌感染組(263 例)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 被診斷為重癥患者(診斷標(biāo)準(zhǔn)為《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)院感染相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［5］)；患者進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科進(jìn)行治療的時間均＞24 h；在進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科前沒有發(fā)生明顯感染；臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重凝血功能障礙的患者；有消化系統(tǒng)或泌尿系統(tǒng)疾病的患者；存在原發(fā)性感染疾病的患者；無法耐受耐藥菌檢驗的患者；曾有過重癥醫(yī)學(xué)科入住史的患者；合并一系列慢性疾病,例如慢性肝炎、肝硬化、慢性心臟疾病、慢性支氣管肺炎等疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 病原菌培養(yǎng)以及藥敏試驗 收集所有患者可能的感染樣本,包含血液、尿液、痰液、膽汁、導(dǎo)管殘留液體、分泌物、腹水、腦脊液、膿液、心包積液、胸水、咽拭子和引流液等。收集操作過程參考《全國臨床檢驗操作規(guī)程》［6］,將樣本在沙氏培養(yǎng)基中進(jìn)行接種,然后進(jìn)行細(xì)菌分離和培養(yǎng),并采用 VITEK-32 全自動微生物分析儀(法國生物梅里埃公司) 進(jìn)行菌種鑒定和藥敏試驗。所有操作嚴(yán)格遵循使用說明書,且同一患者多次送檢標(biāo)本檢出同一株菌按1 株計算。質(zhì)控菌株(中科院生物制品研究所)：金黃色葡萄球菌、真菌、棒狀桿菌、鮑曼不動桿菌、真菌、檸檬酸桿菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌等近30 種類別。并采用美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會標(biāo)準(zhǔn)［7］評判實驗結(jié)果,分析研究對象的感染情況。

1.3.2 臨床資料收集 查閱病歷,對患者的基本情況(性別、年齡),是否合并基礎(chǔ)疾病、是否免疫受損、感染部位［8］等進(jìn)行記錄；并采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ (acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)對患者疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。

1.3.3 實驗室檢測 收集患者進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科時的檢驗結(jié)果,包括白細(xì)胞計數(shù)、血清蛋白、凝血結(jié)果、血清肌酐等。采用AU5800 全自動生化儀(貝克曼庫爾特公司)對白細(xì)胞計數(shù)、血清蛋白、凝血因子、血清肌酐等情況進(jìn)行檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；影響因素采用Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本來源分析 428例患者收集的樣本共1275份,其中,痰液居首位,476 份、占總分離樣本的37.33%；其次是血液樣本,397 份、占總分離樣本的31.14%；第三位是導(dǎo)管殘留液體,135 份、占總分離樣本的10.59%。分離樣本數(shù)量最少的是膽汁和心包積液,分別為1 份和2 份,占總分離樣本的0.08%和0.16%。見表1。

2.2 感染病原菌分布情況分析 共檢出422 株菌株。革蘭陰性菌中以肺炎克雷伯菌最多,97 株、占比22.99%；其次是鮑曼不動桿菌株,70 株、占比16.59%。革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌最多,32 株、占比7.58%；其次是凝固酶陰性葡萄球菌,26 株、占比6.16%。真菌11 株、占比2.61%。見表2。

表2 感染病原菌分布情況分析(株,%)

2.3 多藥耐藥菌主要病原菌分布及耐藥情況分析分離的422 例菌株中,有165 株為多重耐藥菌株,占比39.10%。其中肺炎克雷伯菌65 株、占39.39%,銅綠假單胞菌37 株、占22.42%。見表3。從耐藥的種類中獲知革蘭陰性菌對頭孢類的抗菌藥物耐藥性最強,革蘭陽性菌耐藥性最強的抗菌藥物為紅霉素。

表3 多藥耐藥菌主要病原菌分布情況分析(株,%)

2.4 多藥耐藥菌感染的單因素分析 兩組患者的性別、感染部位比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者的年齡、免疫受損、疾病嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病比較,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表4。多藥耐藥菌感染組患者的白細(xì)胞計數(shù)、血清蛋白、凝血時間延長占比、血清肌酐＞1.5 mg/dl 占比均高于非多藥耐藥菌感染組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。見表5。

表4 兩組患者的年齡、性別、感染部位、免疫受損、疾病嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病比較［n(%)］

表5 兩組患者的實驗室檢測指標(biāo)比較［ ,n(%)］

表5 兩組患者的實驗室檢測指標(biāo)比較［ ,n(%)］

注：與非多藥耐藥菌感染組比較,aP＜0.05

2.5 多藥耐藥菌感染的Logistic 多因素回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的年齡、免疫受損、疾病嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、白細(xì)胞計數(shù)、血清蛋白、凝血時間延長、血清肌酐＞1.5 mg/dl 因素納入到Logistic 回歸分析中,以發(fā)生多藥耐藥菌感染為因變量,結(jié)果顯示：凝血時間延長、APACHE Ⅱ評分≥15 分、免疫受損、有基礎(chǔ)疾病、年齡是重癥醫(yī)學(xué)科患者發(fā)生多藥耐藥菌感染的獨立危險因素(OR=1.632、1.321、1.531、2.563、1.532,P＜0.05)。見表6。

表6 多藥耐藥菌感染的Logistic 多因素回歸分析

3 討論

重癥醫(yī)學(xué)科病房患者通常需要采取深靜脈穿刺、機械通氣、導(dǎo)尿等有創(chuàng)操作,患者本身就面臨著較大的醫(yī)院感染風(fēng)險［9,10］。加之在治療過程中抗菌藥物的廣泛使用,多藥耐藥菌的株數(shù)不斷增多,若重癥醫(yī)學(xué)科患者出現(xiàn)多藥耐藥菌感染,不僅極大增加了治療難度,也有可能對患者的生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重威脅［11］。本研究中重癥醫(yī)學(xué)科感染患者收集到的樣本共1275 份,其中痰液居首位,476 份、占總分離樣本的37.33%；其次是血液樣本,397 份、占總分離樣本的31.14%；第三位是導(dǎo)管殘留液體,135 份、占總分離樣本的10.59%。分離樣本數(shù)量最少的是膽汁和心包積液,分別為1 份和2 份,占總分離樣本的0.08%和0.16%。與其他報道［12］相似。革蘭陰性菌是醫(yī)院感染的主要病原菌,本研究結(jié)果與相關(guān)報道［13］一致。

在臨床治療中,抗菌藥物應(yīng)用較多,會造成耐藥基因轉(zhuǎn)移及基因突變,增加耐藥性;細(xì)菌有可能天然存在耐藥基因,亦可能在后天基因突變、轉(zhuǎn)移中獲得耐藥基因,抵抗抗菌藥物的殺傷作用,出現(xiàn)多藥耐藥［14］,影響臨床治療。本研究分析了重癥醫(yī)學(xué)科患者的多藥耐藥菌感染影響因素,其結(jié)果顯示：凝血時間延長、APACHE Ⅱ評分≥15 分、免疫受損、有基礎(chǔ)疾病、年齡是重癥醫(yī)學(xué)科患者發(fā)生多藥耐藥菌感染的獨立危險因素(OR=1.632、1.321、1.531、2.563,P＜0.05)。而既往研究［15,16］顯示,機械通氣、長時間住院、使用廣譜抗菌藥物、侵入性醫(yī)療操作,如留置導(dǎo)尿時長,這些內(nèi)外因素均可能導(dǎo)致重癥醫(yī)學(xué)科患者多藥耐藥菌感染,這與本研究結(jié)果基本不同,這是因為本研究的數(shù)據(jù)收集還太少,未來將進(jìn)一步充實數(shù)據(jù)。

綜上所述,重癥醫(yī)學(xué)科患者發(fā)生多藥耐藥菌感染的危險因素為凝血時間延長、APACHE Ⅱ評分≥15 分、免疫受損、有基礎(chǔ)疾病、年齡,因此在進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科后,合理的抗菌藥物治療、定期主動篩查與針對性隔離、加強手衛(wèi)生管理、加強病房環(huán)境清潔以及終末期消毒,均是對重癥醫(yī)學(xué)科多重耐藥風(fēng)險的積極防控措施。