卓妙麗 張一山

妊娠是女性重要的特殊生理過程，可導(dǎo)致機體激素水平出現(xiàn)一系列改變，并影響肝臟的代謝、分泌與合成等功能，多種凝血因子水平不斷升高，可造成臨產(chǎn)期孕婦血液呈高凝狀態(tài)，雖然利于分娩期間胎盤有效剝離和產(chǎn)后迅速止血，但術(shù)后血栓的發(fā)生風(fēng)險也顯著增加［1-2］。因此，明確孕婦不同孕周時期的凝血狀態(tài)有利于指導(dǎo)臨床適時給予針對性干預(yù)，從而保證母嬰健康及妊娠結(jié)局［3］。凝血四項是臨床評估患者凝血與纖溶系統(tǒng)功能的重要指標(biāo)，可有效明確外源性與內(nèi)源性凝血因子缺失或水平改變、彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等疾病［4］。D-二聚體為交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物的一種類型，若其表達(dá)異常升高，則提示機體纖溶反應(yīng)增強，因此可作為高凝狀態(tài)與纖溶亢進的重要標(biāo)志物［5］。本研究對在佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院就診的116 例孕婦的臨床資料進行回顧和分析，旨在明確孕婦不同時期凝血四項和D-二聚體的表達(dá)特征及檢測價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組 選擇2020 年4 月—2023 年5 月本院收治的116 例孕婦作為研究組，另外選擇同期116 名健康體檢非妊娠女性作為對照組。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 在本院建檔并接受完整孕前檢查；② 臨床資料完整；③ 研究組均為單胎妊娠；④ 納入研究前未接觸放射線。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 納入研究前1 個月內(nèi)接受過激素類、抗血小板聚集和抗凝藥物治療者；② 存在全身性感染性疾病者；③ 存在出血性疾病者；④ 存在嚴(yán)重高血壓、糖尿病者；⑤ 存在甲狀腺疾病及自身免疫系統(tǒng)疾病者；⑥ 納入研究前6 個月內(nèi)接受輸血治療者；⑦ 納入研究前1 個月內(nèi)存在手術(shù)史或外傷史者；⑧ 納入研究前存在凝血功能障礙者；⑨ 存在重要器官器質(zhì)性病變者。

1.1.3 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院倫理審批（審批號：2023040）。

1.2 研究方法 采集研究對象空腹?fàn)顟B(tài)下4 mL 外周靜脈血，置于真空抗凝管內(nèi)（含枸櫞酸鈉0.2 mL），樣本混合均勻后以3 500 r/min（離心半徑為10.5 cm）離心10 min 分離血漿，于2 h 內(nèi)使用ACLTOP 700全自動血凝分析儀檢測D-二聚體與凝血四項〔凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、凝血酶時間（thrombin time，TT）〕水平。

1.3 觀察指標(biāo) ① 統(tǒng)計研究組與對照組D-二聚體及凝血四項指標(biāo)水平；② 比較不同孕期孕婦D-二聚體及凝血四項指標(biāo)水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件分析數(shù)據(jù)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述計量資料，采用t檢驗；用頻數(shù)和構(gòu)成比（%）描述計數(shù)資料，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 研究組與對照組年齡、孕次等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），有可比性。見表1。

表1 研究組和對照組的一般資料比較

2.2 研究組與對照組凝血指標(biāo)水平比較 研究組D-二聚體和Fib 水平均明顯高于對照組（均P＜0.05），兩組PT、APTT、TT 水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組凝血指標(biāo)水平比較（x±s）

2.3 研究組不同孕期孕婦的凝血指標(biāo)水平比較不同孕期TT 水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），孕中期D-二聚體、Fib 水平均明顯高于孕早期，PT、APTT 均明顯短于孕早期（均P＜0.05）；孕晚期D-二聚體、Fib 水平均明顯高于孕中期，PT、APTT 均明顯短于孕中期（均P＜0.05）。見表3。

表3 研究組不同孕期孕婦凝血指標(biāo)水平比較（±s）

表3 研究組不同孕期孕婦凝血指標(biāo)水平比較（±s）

注：Fib 為纖維蛋白原，PT 為凝血酶原時間，APTT 為活化部分凝血活酶時間，TT 為凝血酶時間；與孕中期比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)（例）D-二聚體（mg/L） Fib（g/L） PT（s）孕早期 116 0.59±0.18 a 2.69±0.44 a 12.98±0.40 a孕中期 116 0.81±0.26 3.49±0.47 12.21±0.37孕晚期 116 1.08±0.30 a 4.07±0.51 a 11.54±0.35 a組別 例數(shù)（例） APTT（s） TT（s）孕早期 116 41.45±3.11 a 10.63±0.79孕中期 116 37.28±2.71 10.48±0.83孕晚期 116 33.16±2.41 a 10.32±0.59

3 討論

機體正常凝血與止血過程主要依靠凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡，除鈣離子外，機體中多數(shù)凝血因子由小、中蛋白質(zhì)組成，正常生理狀態(tài)下呈失活狀態(tài)，若遭受外界或內(nèi)源性刺激則會啟動凝血酶原，產(chǎn)生凝血作用［6］。妊娠期間機體纖溶與凝血系統(tǒng)功能可受生理性保護因素等影響而發(fā)生改變，但該保護作用可不同程度增加并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。相關(guān)研究表明，妊娠期間孕婦Fib 水平可升高60%，該類凝血因子水平升高可顯著增大血栓相關(guān)疾病的發(fā)生率，若發(fā)生胎盤前置、羊水栓塞及其他風(fēng)險事件，則極易導(dǎo)致機體出現(xiàn)高凝狀態(tài)，血小板與凝血因子大量消耗，從而誘發(fā)DIC，激活纖溶系統(tǒng)，并造成出血［7-8］。Mandlebe 等［9］研究也指出，作為內(nèi)源性刺激類型，妊娠可導(dǎo)致機體中的纖溶與凝血系統(tǒng)發(fā)生改變，尤其在孕晚期和臨產(chǎn)期，機體中凝血因子水平明顯增高，為產(chǎn)后及時止血提供良好條件，但也會增加血栓性疾病和DIC 等凝血異常的發(fā)生風(fēng)險。

D-二聚體為纖溶酶水解交聯(lián)下纖維蛋白參與產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，與纖維蛋白溶解功能密切相關(guān)，通過監(jiān)測其水平可有效預(yù)測和評估繼發(fā)性纖溶事件［10］。凝血四項中PT 可反映機體外源性凝血系統(tǒng)狀態(tài)；TT 可反映Fib 轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的過程中是否存在抗凝問題，其水平異常與DIC 纖溶亢進、Fib 減少密切相關(guān)；APTT 與內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況密切相關(guān)，是靈敏的內(nèi)源性凝血功能評估指標(biāo)，APTT延長多發(fā)生于Fib 缺乏或凝血因子Ⅱ、Ⅴ及Ⅶ等含量降低時，而APTT 縮短則表明血液呈高凝狀態(tài)；Fib 可參與凝血反應(yīng)和凝血過程的終末階段，可溶性Fib 能轉(zhuǎn)化成非可溶性Fib，并使血液凝固，因此與機體凝血功能狀態(tài)關(guān)系緊密，F(xiàn)ib 能反映血液流速減緩和血液黏度增高程度，F(xiàn)ib 含量增高主要發(fā)生于妊娠后期或運動后等，而其水平異常降低可引起胎盤與子宮內(nèi)膜分離［11-12］。本研究結(jié)果顯示，研究組D-二聚體、Fib 水平均明顯高于對照組，且隨著孕周增加，D-二聚體、Fib 水平持續(xù)增高，PT、APTT則不斷縮短，表明孕婦不同時期凝血功能相關(guān)指標(biāo)及D-二聚體水平異常增高或降低。分析其原因主要在于：妊娠期間滋養(yǎng)葉碎片大量形成，經(jīng)過血液循環(huán)進入肺循環(huán)系統(tǒng)，機體溶解釋放凝血活酶時可造成血管內(nèi)凝血，啟動纖溶系統(tǒng)，對血栓產(chǎn)生清除作用，導(dǎo)致血漿內(nèi)D-二聚體含量隨之增高［13］。Fib增高則是因孕婦血液內(nèi)紅細(xì)胞、血小板等聚集能力隨著孕周的增加而不斷增強，血液黏稠度異常增高，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，特別是在孕晚期和臨產(chǎn)期，F(xiàn)ib 水平可進一步升高［14］。孕婦血漿內(nèi)PT 在孕早、中、晚期呈進行性縮短趨勢，表明隨著妊娠時間的增加，可不斷激活外源性凝血因子，導(dǎo)致其分布量持續(xù)增加；APTT 隨著孕周的增加而縮短，表明妊娠時間的延長可不斷激活內(nèi)源性凝血因子，因此分布量隨之增多［15-16］。

綜上所述，孕婦不同時期凝血因子存在不同程度的改變，臨床可結(jié)合孕周定期監(jiān)測孕婦凝血四項與D-二聚體等指標(biāo)水平，明確血液高凝狀態(tài)，從而給予針對性防控，降低血栓形成的風(fēng)險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突