陳瑋媛 張萍萍 雷棽 王翠碧 熊磊群 戎瑞明 屠蕊沁 吳擘颋 呂小英
自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia,AIHA)患者可產(chǎn)生針對(duì)自身紅細(xì)胞抗原的抗體,導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞,當(dāng)紅細(xì)胞破壞超出了機(jī)體的代償能力,則會(huì)出現(xiàn)貧血癥狀。早期免疫血液學(xué)研究表明,副癌AIHA 可見于婦科腫瘤,尤其是卵巢畸胎瘤和卵巢囊腫患者,近期的研究進(jìn)一步顯示副癌AIHA 亦可出現(xiàn)在卵巢癌患者中,甚至有時(shí)可充當(dāng)惡性腫瘤進(jìn)程的標(biāo)志物[1-2]。
直接抗人球蛋白試驗(yàn)(direct antiglobulin test,DAT)通過(guò)使用抗人球蛋白試劑形成肉眼可見的凝集反應(yīng),是證實(shí)紅細(xì)胞膜上結(jié)合抗體或補(bǔ)體的標(biāo)準(zhǔn)方法[3]。隨著自動(dòng)化血型鑒定儀器的發(fā)展,凝膠微柱卡廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)驗(yàn)室。凝膠微柱直接抗人球蛋白試驗(yàn)(gel microcolumn direct antiglobulin test,GM-DAT)具有靈敏度高、操作便捷的特點(diǎn)。然而目前對(duì)GM-DAT 的臨床價(jià)值,尤其是弱陽(yáng)性GM-DAT結(jié)果的解讀仍然存在爭(zhēng)議。
本研究分析了婦科疾病患者的GM-DAT 檢測(cè)結(jié)果,調(diào)查卵巢腫瘤包括卵巢畸胎瘤和卵巢癌患者的GM-DAT 陽(yáng)性率,從副癌AIHA 發(fā)病機(jī)制的角度對(duì)GM-DAT 陽(yáng)性在卵巢腫瘤患者中的臨床意義進(jìn)行了初步探索,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
1.1 研究對(duì)象 連續(xù)性納入2018 年9 月—2019 年2 月入院的354 例婦科患者作為研究對(duì)象。
1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 確診為婦科疾病者;② 依從性較好者;③ 可正常溝通交流者。
1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 存在活動(dòng)性感染者;② 系統(tǒng)性自身免疫性疾病患者;③ 妊娠期女性;④ 拒絕配合本研究者。
1.1.3 倫理學(xué) 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),并通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào):B2023-011),所有對(duì)檢測(cè)均獲得過(guò)受檢者或家屬的知情同意。
1.2 儀器與試劑 單一特異性抗-免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)和抗-C3d 試劑(均購(gòu)自上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司);IH-1000 自動(dòng)化血型鑒定儀(購(gòu)自瑞士達(dá)亞美有限責(zé)任公司)。
1.3 研究方法
1.3.1 臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)收集 通過(guò)電子病歷系統(tǒng)獲得患者的臨床診斷和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、總膽紅素(total bilirubin,TBil)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)、直接膽紅素(direct bilirubin,DBil)、人附睪蛋白4(human epididymis protein 4,HE4)以及糖類抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)等。
1.3.2 GM-DAT 采用IH-1000 自動(dòng)化血型鑒定儀進(jìn)行GM-DAT 檢測(cè),患者血標(biāo)本采用乙二胺四乙酸(ethylenediamine tetra-acetic acid,EDTA)抗凝。陽(yáng)性標(biāo)本使用標(biāo)準(zhǔn)試管法進(jìn)行驗(yàn)證以及單一特異性抗-IgG 和抗-C3d 分型。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 20.0 和Shapiro-Wilk統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)并檢驗(yàn)評(píng)估數(shù)值變量。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗(yàn)比較兩組間差異;不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù))〔M(QL,QU)〕表示,以U檢驗(yàn)比較兩組間差異。計(jì)數(shù)資料則以例(百分比)表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)比較兩組間差異。雙側(cè)P<0.05 視為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 患者的GM-DAT 結(jié)果 本研究納入354 例婦科疾病患者,年齡20~86 歲,平均(50.1±13.4)歲;包括129 例惡性腫瘤患者,其中宮頸癌56 例,卵巢癌47 例,子宮內(nèi)膜癌18 例,輸卵管癌5 例,外陰癌3 例。354 例婦科疾病患者中檢出GM-DAT 陽(yáng)性7 例(總檢出率為2.0%),其中卵巢癌患者的檢出率為10.6%(5/47);輸卵管癌的檢出率為20.0%(1/5),卵巢畸胎瘤的檢出率為5.0%(1/20)。GM-DAT 在婦科惡性腫瘤患者中的陽(yáng)性率明顯高于婦科非惡性腫瘤患者(4.7%比0.4%,P=0.019)。354 例婦科疾病患者的臨床診斷和GM-DAT 陽(yáng)性分布見圖1。
圖1 354 例婦科疾病患者的臨床診斷和GM-DAT 陽(yáng)性分布
除了1 例卵巢畸胎瘤患者的陽(yáng)性GM-DAT 呈現(xiàn)2+的凝集強(qiáng)度且分型為1+抗-IgG 和1+抗-C3d以外,其余患者的陽(yáng)性GM-DAT 僅表現(xiàn)為弱陽(yáng)性(+/-),試管法抗-IgG 和抗-C3d 檢測(cè)均為陰性。
2.2 卵巢癌患者的GM-DAT 結(jié)果 47 例卵巢癌患者中檢出5 例弱陽(yáng)性GM-DAT,相較于GM-DAT 陰性的卵巢癌患者,GM-DAT 陽(yáng)性的卵巢癌患者年齡更大(歲:68.4±6.8 比55.9±11.5,P=0.009),血紅蛋白(hemoglobin,Hb)水平更低(g/L:94.8±16.3 比111.9±18.0,P=0.048)。GM-DAT 陰性和陽(yáng)性的卵巢癌患者的年齡、輸血史、妊娠史和檢驗(yàn)指標(biāo)等資料比較見表1。
表1 GM-DAT 陽(yáng)性與陰性卵巢癌患者的臨床特征比較
本研究結(jié)果顯示,婦科惡性腫瘤尤其是卵巢癌患者的GM-DAT 陽(yáng)性率升高,表明副癌AIHA 形成過(guò)程中卵巢抗原暴露的可能。
婦科相關(guān)副癌AIHA 的最早記錄可以追溯至20 世紀(jì)30 年代,1 例卵巢畸胎瘤患者行脾切除術(shù)治療無(wú)效,但切除畸胎瘤后溶血癥狀緩解[4]。隨后,副癌AIHA 主要集中報(bào)道于卵巢畸胎瘤患者中[5-8]。近期有文獻(xiàn)表明,卵巢癌診斷前、中、后均可出現(xiàn)副癌AIHA[1-2,9]。本研究利用GM-DAT 這一高自動(dòng)化、高靈敏度的檢測(cè)方法得出卵巢癌患者中DAT 陽(yáng)性檢出率偏高。
GM-DAT 檢測(cè)中,凝膠微柱內(nèi)含有抗人球蛋白試劑,在離心過(guò)程中將與抗人球蛋白試劑反應(yīng)、凝集的紅細(xì)胞滯留于凝膠孔篩中,而不反應(yīng)的紅細(xì)胞則被濾過(guò),留存于凝膠底部。與傳統(tǒng)試管法比較,GM-DAT 的靈敏度可達(dá)98.4%~100%[10-11]。GMDAT 檢測(cè)具有雙重優(yōu)勢(shì):① 凝膠微柱卡中的抗-IgG試劑為來(lái)源于兔的多克隆抗體,偶而可檢出紅細(xì)胞上致敏的IgA 或IgM 分子;② GM-DAT 可檢出少量的致敏IgG 或C3d,檢測(cè)限低于傳統(tǒng)試管法。然而目前對(duì)試管法陰性而GM-DAT 陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果的臨床意義仍存在爭(zhēng)議,有時(shí)會(huì)被認(rèn)定為由巨紅細(xì)胞或白細(xì)胞增多引起的假陽(yáng)性結(jié)果[12]。盡管健康人群的紅細(xì)胞上可出現(xiàn)少量的IgG 或補(bǔ)體[13-14],但本研究中GM-DAT 弱陽(yáng)性的卵巢癌患者出現(xiàn)了輕度貧血,表明卵巢癌患者中GM-DAT 弱陽(yáng)性可能已造成了某種程度的紅細(xì)胞破壞。
卵巢腫瘤患者紅細(xì)胞自身免疫現(xiàn)象的潛在機(jī)制仍然未知。卵巢皮樣囊腫中可檢出抗體,且囊液抗體滴度高于患者血清抗體滴度[15-16],因此早期研究推斷卵巢腫瘤直接生成了紅細(xì)胞自身抗體。但某些患者囊液中未檢出紅細(xì)胞自身抗體,且生物素標(biāo)記的紅細(xì)胞自身抗體未結(jié)合至囊組織上[17]。目前關(guān)于卵巢腫瘤患者出現(xiàn)副癌AIHA 的假說(shuō)主要包括兩種:① 腫瘤抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生的抗體對(duì)紅細(xì)胞具有交叉反應(yīng)性;② 腫瘤釋放的物質(zhì)促使紅細(xì)胞膜上的抗原產(chǎn)生免疫原性[18]。卵巢腫瘤的患病風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡增長(zhǎng)而增加[19],年齡越大的患者卵巢腫瘤分期越高,預(yù)后越差[20-21]。由于GM-DAT 弱陽(yáng)性的卵巢癌患者通常年齡較大,GM-DAT 陽(yáng)性可能也是此類患者潛在的危險(xiǎn)因素,對(duì)卵巢癌預(yù)后的影響有待進(jìn)一步研究。
婦科惡性腫瘤患者的GM-DAT 陽(yáng)性率較高表明其發(fā)生副癌AIHA 的風(fēng)險(xiǎn)也較高。本研究中卵巢癌患者的GM-DAT 陽(yáng)性率為10.6%,是已有文獻(xiàn)報(bào)道的卵巢癌相關(guān)AIHA 確診率的7.6 倍[9]。而在相對(duì)少見的輸卵管癌患者中,GM-DAT 的陽(yáng)性率高達(dá)20.0%。這意味著紅細(xì)胞自身免疫對(duì)婦科惡性腫瘤患者具有潛在的臨床意義。臨床對(duì)不同貧血類型患者的治療措施有一定差異[22],應(yīng)用GM-DAT 可鑒別和區(qū)分婦科惡性腫瘤患者晚期常出現(xiàn)的慢性貧血與副癌AIHA,為治療方案的制定提供參考依據(jù)。
副癌AIHA 的治療原則與普通AIHA 不同。除了少數(shù)IgA 介導(dǎo)的副癌AIHA 仍對(duì)免疫抑制劑有效外[1],大部分副癌AIHA 使用皮質(zhì)類固醇和脾切除術(shù)均無(wú)法緩解[6,8,23]。副癌AIHA 的治療原則是治療原發(fā)病,切除卵巢腫瘤后患者貧血癥狀改善[6,8]。由于術(shù)前貧血和術(shù)中潛在出血風(fēng)險(xiǎn),可優(yōu)先選擇腹腔鏡手術(shù)方式[23]。因鉑類化合物可能出現(xiàn)藥物誘導(dǎo)的溶血性貧血,建議使用紫杉烷代替標(biāo)準(zhǔn)鉑類化合物作為一線化療藥物[1]。
本研究有待進(jìn)一步深入,不足之處主要有以下方面。首先,GM-DAT 陽(yáng)性的標(biāo)本可進(jìn)行放散試驗(yàn)從而驗(yàn)證抗體的特異性;其次,隨訪信息可為GMDAT 陽(yáng)性在卵巢癌中的臨床意義提供更多的證據(jù)。婦科腫瘤相關(guān)AIHA 的潛在機(jī)制仍有待完善。
綜上所述,婦科惡性腫瘤尤其是卵巢癌患者的GM-DAT 陽(yáng)性率較高,弱陽(yáng)性GM-DAT 的卵巢癌患者可出現(xiàn)輕度貧血,提示紅細(xì)胞自身免疫現(xiàn)象和潛在的副癌AIHA。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突