林嬋告 潘燕彬 林小蘭 黃瓊芳

作者簡(jiǎn)介：林嬋告，女，本科，主管護(hù)師。

*通訊作者：潘燕彬

【摘要】? 目的? ? 了解重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）患者身體約束的使用現(xiàn)狀，為臨床規(guī)范身體約束的實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)。方法? ? 采用便利抽樣法對(duì)入住深圳市人民醫(yī)院綜合ICU的297例患者進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果? ? ICU患者身體約束的使用率為60.6%；約束組譫妄發(fā)生率和非計(jì)劃性拔管率高于不約束組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組患者在ICU住院時(shí)長(zhǎng)和ICU費(fèi)用方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? ? 綜合ICU患者身體約束使用率仍有較大的下降空間；約束可誘發(fā)譫妄的發(fā)生和增加非計(jì)劃性拔管率。醫(yī)務(wù)人員需進(jìn)一步規(guī)范身體約束的實(shí)施，重視身體約束對(duì)患者的不良影響，并對(duì)其安全性和有效性繼續(xù)進(jìn)行深入探討。

【關(guān)鍵詞】? 身體約束； 重癥監(jiān)護(hù)病房； 調(diào)查研究

The current status of physical restraint usage in intensive care unit patients

Lin Changao，Pan Yanbin，Lin Xiaolan，Huang Qiongfang.The Shenzhen People's Hospital，Shenzhen，Guangdong 518020

【Abstract】? Objective? ? To examine the current status of physical restraint usage in intensive care uni（ICU） patients， so as to provide scientific basis for the clinical implementation of physical restraint. Methods? ? A total of 297 ICU patients were recruited by convenience sampling method. Results? ? About 60.6% of the ICU patients received physical restraints. The incidence of delirium and unplanned extubation rate was higher in restrained group than the non-restrained group（P<0.05）. There was no significant difference between two groups in ICU length and costs（P>0.05）. Conclusion? ? There is still a large decline in the rate of physical restraint in ICU patients. In addition， physical restraint can increase the rate of delirium and unplanned extubation. Medical staff not only need to further regulate the implementation of physical restraint， but also to pay attention to the adverse effects of restraint. The safety and effectiveness of the restraint still need to be further explored.

【Key words】? ?Physical restraint； Intensive care unit； Investigation and research

中圖分類號(hào)：R473.5? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? 文章編號(hào)：1672-1721（2023）30-0007-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.30.003

約束包括身體約束和化學(xué)約束，通常所說的約束是指身體約束。身體約束作為ICU常用的保護(hù)性措施，在維護(hù)患者安全和防止醫(yī)療干擾的同時(shí)，亦給患者的身體和心理帶來了一定的影響[1- 2]。近年來，越來越多的研究聚焦在約束指標(biāo)的確立和約束工具的改良上，以期保障患者安全和減少約束的并發(fā)癥。我國(guó)關(guān)于ICU患者身體約束使用情況的調(diào)查研究較少，約束對(duì)患者臨床結(jié)局的影響亦少見報(bào)道。本研究對(duì)深圳市人民醫(yī)院ICU患者身體約束的使用情況進(jìn)行了調(diào)研，旨在為臨床規(guī)范身體約束的實(shí)施提供科學(xué)依據(jù)。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 采用便利抽樣法，選取在ICU進(jìn)行治療的297例患者作為研究對(duì)象，其中男性184例，女性113例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；ICU治療時(shí)間≥24 h；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者有精神疾病或有精神疾病史；正在參與其他研究項(xiàng)目的患者。在ICU期間使用身體約束1次及以上者為約束組，沒有約束者為非約束組。

1.2? ? 研究工具? ? ?包括以下4項(xiàng)。

1.2.1? ? 干預(yù)治療方案（treatment interference

protocol，TIP）? ? TIP為身體約束的適用性評(píng)估工具，分為3個(gè)等級(jí)，其中等級(jí)1包括4個(gè)二級(jí)指標(biāo)；等級(jí)2為非威脅生命的設(shè)備或治療，包括10個(gè)二級(jí)指標(biāo)；等級(jí)3為威脅生命的設(shè)備或治療，包括14個(gè)二級(jí)指標(biāo)。量表的各條目?jī)?nèi)容效度指數(shù)為0.8～1.0，總內(nèi)容效度指數(shù)為0.972，評(píng)定者間信度Kappa值為0.900。

1.2.2? ? ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估量表（CAM-ICU）? ? 本研究采用CAM-ICU評(píng)估患者是否存在譫妄， 評(píng)估內(nèi)容包括4個(gè)方面：（1） 意識(shí)狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動(dòng)；（2）注意缺損；（3）思維紊亂；（4）意識(shí)水平改變。當(dāng)（1）和（2）均為陽性，同時(shí)合并（3）或者（4）陽性時(shí)，即可認(rèn)為譫妄存在。

1.2.3? ? Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分（richmond agitation Sedation scale，RASS）? ? RASS評(píng)分量表為10分制，范圍為-5～+4分，分別代表昏迷、重度鎮(zhèn)靜、中度鎮(zhèn)靜、輕度鎮(zhèn)靜、嗜睡、清醒平靜、不安焦慮、躁動(dòng)焦慮、非常躁動(dòng)、有攻擊性的10種狀態(tài)。

1.2.4? ? 急性生理慢性健康評(píng)分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）? ? APACHEⅡ評(píng)分主要包括急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分3部分，總分0～71分，分值越高，患者病情越重。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）身體約束率。住院患者身體約束率=同期住院患者身體約束日數(shù)/統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者人日數(shù)。每位患者每天約束1次或1次以上計(jì)1人日數(shù)，約束一個(gè)部位或同時(shí)約束多個(gè)部位亦均計(jì)為1人日數(shù)[3]。（2）譫妄發(fā)生率。譫妄發(fā)生率為觀察時(shí)間內(nèi)研究對(duì)象譫妄陽性例數(shù)占總觀察對(duì)象的比例。（3）非計(jì)劃性拔管率。非計(jì)劃性拔管率為觀察時(shí)間內(nèi)發(fā)生非計(jì)劃拔管的患者數(shù)占同期觀察對(duì)象總數(shù)的比例。

1.4? ? 資料收集? ? 研究對(duì)象資料收集分3部分。第1部分為患者一般資料，包括年齡、性別、疾病診斷、是否使用機(jī)械通氣、 入ICU 24 h內(nèi)APACHEⅡ評(píng)分等。第2部分為患者身體約束情況，包括是否使用身體約束、約束時(shí)長(zhǎng)、約束次數(shù)、約束工具、約束部位等，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的管床護(hù)士進(jìn)行填寫；實(shí)施身體約束的患者， 每2 h醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者更換體位和松解約束帶至少5 min并記錄約束部位局部皮膚狀況、末梢循環(huán)和活動(dòng)能力，每 8 h重新評(píng)估是否停止或減少約束。第3部分為患者的臨床結(jié)局，包括ICU住院時(shí)長(zhǎng)、ICU費(fèi)用、譫妄發(fā)生率和非計(jì)劃性拔管率。研究者每日在

8：00—11：00和14：00—17：00? 2個(gè)時(shí)段觀察患者和查看電子病歷，填寫相關(guān)資料收集表，直至患者轉(zhuǎn)科、出院或死亡。

1.5? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本秩合檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 身體約束使用情況? ? 觀察期間共收治患者297例，統(tǒng)計(jì)周期人日數(shù)為2 416日，身體約束的患者227例，同期身體約束日為1 465 d，即ICU患者身體約束率為60.6%。其中， 身體約束1次者169例（74.5%），2次者45例（19.8%），3次者13例（5.7%）；約束時(shí)間最短為8 h，最長(zhǎng)為663 h，中位數(shù)為117 h；約束工具為棉布約束帶159例（70.0%），約束手套68例（30.0%）； 約束部位為雙上肢約束者210例（92.5%），四肢約束者6例（2.7%），一側(cè)上肢約束者5例（2.2%），雙上肢或四肢加胸部約束者3例（1.3%），雙上肢加一側(cè)下肢約束者2例（0.9%），一側(cè)肢體約束者1例（0.4%）。使用身體約束前，227例（100%）患者或家屬均知情、同意、理解和配合，并簽署知情同意書。

2.2? ? 2組患者的一般特征? ? 2組患者在年齡、性別、吸煙、喝酒方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；約束組患者疾病診斷、使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥、機(jī)械通氣和APACHEⅡ評(píng)分與不約束組患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明與不約束組相比，約束組患者病情較重，多使用機(jī)械通氣和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥，見表1。

2.3? ? 2組患者的臨床結(jié)局? ? 約束組譫妄發(fā)生率和非計(jì)劃性拔管率高于不約束組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；2組患者在ICU住院時(shí)長(zhǎng)和ICU費(fèi)用方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。這說明約束可誘發(fā)譫妄的發(fā)生和增加非計(jì)劃性拔管率，但尚不能認(rèn)為約束會(huì)增加ICU住院時(shí)長(zhǎng)和ICU治療費(fèi)用，見表2。

3? ? 討論

3.1? ? ICU患者身體約束使用率? ? 身體約束是ICU常用的保護(hù)性措施， 可有效地防止醫(yī)療干擾，降低醫(yī)療潛在風(fēng)險(xiǎn)和保障患者安全[4]。本研究結(jié)果顯示，ICU患者身體約束率為60.6%， 普遍高于國(guó)內(nèi)外既往研究。這可能與身體約束涉及生理、心理、倫理和法律等方面的問題有關(guān)，與目前在國(guó)外其有效性和安全性尚有爭(zhēng)議有關(guān)。美國(guó)約束療法臨床實(shí)踐指南提出使用身體約束必須是干擾治療的風(fēng)險(xiǎn)大于身體、心理和道德風(fēng)險(xiǎn)[5]。2013年澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心亦指出盡量不使用身體約束，盡早解除約束，盡可能使用替代措施[6]。BENBENBISHTY J等[7]對(duì)歐洲9個(gè)國(guó)家的成人ICU進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)英國(guó)和葡萄牙的身體約束率為0%，主要是出于倫理的考慮，使用藥物約束為主。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)身體約束率為35.1%～45.7%[8-9]，均低于本研究結(jié)果，可能與我國(guó)ICU患者身體約束使用率的研究較少有關(guān)，目前僅有3篇研究進(jìn)行了報(bào)道，且集中在浙江和江蘇2個(gè)沿海省份，經(jīng)濟(jì)水平、法律觀念和維權(quán)意識(shí)存在地域差異。此外，本研究發(fā)現(xiàn)約束次數(shù)2次及以上者為25.5%，高于以往國(guó)內(nèi)研究結(jié)果。這可能與約束臨床實(shí)踐指南的提出、約束評(píng)估工具的漢化和應(yīng)用以及每2 h記錄約束情況和每8 h重新評(píng)估是否停止或減少約束的規(guī)范執(zhí)行等有關(guān)。因此，我國(guó)應(yīng)繼續(xù)開展更多關(guān)于身體約束的大規(guī)模多中心調(diào)查研究，積極制定身體約束的制度和流程，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員約束的認(rèn)知教育，優(yōu)先選擇替代措施、正確審慎地使用身體約束，從管理、教育、約束的替代措施和約束具規(guī)范使用4個(gè)維度有效地減少身體約束率。

3.2? ? 身體約束可誘發(fā)譫妄的發(fā)生? ? 譫妄為ICU常見的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為注意力不集中、思維混亂和精神狀態(tài)的急性改變[10]。譫妄的發(fā)生可使患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、后期出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、醫(yī)療費(fèi)用增加、病死率和再次入院率升高[11]。近年來，越來越多的研究表明，身體約束是譫妄的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，可誘發(fā)譫妄的發(fā)生。MEHTA S等[12]在16個(gè)內(nèi)外科ICU的大樣本多中心調(diào)查發(fā)現(xiàn)身體約束是與譫妄發(fā)生最密切的相關(guān)因素。MCPHERSON J A等[13]的前瞻性觀察性研究中亦發(fā)現(xiàn)身體約束使患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)加大，與本研究結(jié)果一致。目前，身體約束導(dǎo)致譫妄發(fā)生的機(jī)制尚不清楚，有研究者認(rèn)為約束可使患者產(chǎn)生焦慮、煩躁和憤怒等負(fù)性情緒，使維持正常認(rèn)知功能的神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素分泌增加，神經(jīng)遞質(zhì)平衡失調(diào)誘發(fā)譫妄的發(fā)生[14]。此外，也有研究者提出，約束使患者較長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，影響其睡眠質(zhì)量，睡眠覺醒周期的紊亂使患者出現(xiàn)精神異常，甚至是譫妄[15]。因此，醫(yī)護(hù)人員需重視身體約束對(duì)譫妄的影響，密切關(guān)注約束患者的心理和行為改變，滿足其實(shí)際需求，從而減少譫妄的發(fā)生，并建議下一步繼續(xù)深入探討約束的具體情況對(duì)譫妄的影響，探索譫妄發(fā)生的約束時(shí)長(zhǎng)臨界值，為臨床改善身體約束的實(shí)施和減少譫妄的發(fā)生提供實(shí)證依據(jù)。

3.3? ? 身體約束可增加非計(jì)劃性拔管率? ? 非計(jì)劃性拔管，又稱意外拔管，是指未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意，患者自行將管道拔出，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致的拔管。本研究結(jié)果顯示，約束組患者非計(jì)劃性拔管率高于非約束組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明身體約束可增加非計(jì)劃性拔管率。關(guān)于身體約束與非計(jì)劃性拔管的關(guān)系，目前仍存在分歧。有文獻(xiàn)報(bào)道身體約束可有效降低非計(jì)劃性拔管率，但越來越多的研究表明，約束非但不能預(yù)防非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，反而增加了其發(fā)生率。CHANG L Y 等[16]通過病例對(duì)照研究探索身體約束與非計(jì)劃性拔管的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)身體約束為非計(jì)劃性拔管的危險(xiǎn)因素。ROSE L等[17]的研究亦發(fā)現(xiàn)，約束組患者非計(jì)劃性拔管率高于非約束組，與本研究結(jié)果一致。身體約束增加非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率可能是由于約束給患者帶來了不適感，使患者躁動(dòng)、易怒，從而自行將管道拔出。值得注意的是，出于倫理考慮，身體約束對(duì)非計(jì)劃性拔管的作用效果不能通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作出因果推斷，研究結(jié)果多來自于觀察性研究，且各地區(qū)身體約束率和醫(yī)療事故上報(bào)率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此有必要對(duì)身體約束的有效性繼續(xù)進(jìn)行深入探討。

綜上所述，本研究對(duì)ICU患者身體約束的使用現(xiàn)狀進(jìn)行了調(diào)研，發(fā)現(xiàn)身體約束的使用率仍有較大的下降空間，且約束可誘發(fā)譫妄的發(fā)生和增加非計(jì)劃性拔管率。由于本研究?jī)H在一家醫(yī)院進(jìn)行，樣本量較小，調(diào)查結(jié)果的代表性和推廣性有限，建議開展更多關(guān)于身體約束的大規(guī)模多中心調(diào)查研究，并對(duì)其安全性和有效性繼續(xù)進(jìn)行深入探討。

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（收稿日期：2023-07-20）