作者簡介：江美賢，女，本科，護(hù)師。

【摘要】? 目的? ? 探討應(yīng)用根因分析法在降低尿道下裂患兒術(shù)后約束率的應(yīng)用效果。方法? ? 選擇廈門市婦幼保健院小兒外科2019年10月—2020年3月實施根因分析法前的130例患兒作為對照組，將2020年4—9月實施根因分析法后的130例尿道下裂患兒作為觀察組。對照組采用常規(guī)護(hù)理方法。觀察組采用根因分析法分析約束率高的原因，通過改善約束工具、提高醫(yī)務(wù)人員約束知信行、規(guī)范管理身體約束使用等方式對尿道下裂患兒進(jìn)行約束管理。結(jié)果? ? 觀察組患兒的約束時間、住院時間、約束率均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患兒術(shù)后傷口出血、拔管后漏尿、非計劃拔管并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? ? 采用根因分析法可以有效降低尿道下裂患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患兒約束持續(xù)時間，減輕醫(yī)務(wù)人員的護(hù)理負(fù)擔(dān)，提高患兒的術(shù)后舒適度，具有臨床意義。

【關(guān)鍵詞】? 身體約束； 根因分析法； 尿道下裂

中圖分類號：R473.72? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）30-0032-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.30.011

尿道下裂是小兒泌尿生殖系統(tǒng)常見的先天性畸形之一。手術(shù)是其唯一治療方法[1-2]。尿道下裂術(shù)后留置尿管起到支撐尿道和引流尿液的作用，屬于高危導(dǎo)管。為了避免拔管，廈門市婦幼保健院小兒外科醫(yī)務(wù)人員根據(jù)以往工作經(jīng)驗術(shù)后使用身體約束方式。國外的相關(guān)機(jī)構(gòu)或指南已有建議，除非出現(xiàn)威脅生命的情況或無替代干預(yù)措施，否則避免使用身體約束[3]。此研究采用根因分析法分析約束率高的原因，在此基礎(chǔ)上提高醫(yī)務(wù)人員約束知信行，規(guī)范管理身體約束使用，降低患兒約束率，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 臨床資料? ? 選擇廈門市婦幼保健院小兒外科2019年10月—2020年3月實施根因分析法前的130個患兒作為對照組，年齡1～8歲，平均年齡（5.3±1.6）歲，陰莖頭、冠狀溝型19例，陰莖體型22例，陰莖陰囊型31例，會陰型44例，尿道下裂術(shù)后14例。將2020年4—9月130個尿道下裂患兒作為觀察組，年齡1～7歲，平均年齡（5.1±1.7）歲，陰莖頭、冠狀溝型12例，陰莖體型29例，陰莖陰囊型33例，會陰型

43例，尿道下裂術(shù)后13例。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院后上呼吸道感染或者術(shù)前檢查不適合手術(shù)的患兒。2組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? ? 方法? ? 對照組采取尿道下裂常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理方式，術(shù)前進(jìn)行檢查、禁食水宣教等術(shù)前護(hù)理，術(shù)后護(hù)理措施為臥床休息；年幼患兒四肢予約束帶保護(hù)；妥善固定導(dǎo)尿管；患兒哭鬧煩躁不安時予轉(zhuǎn)移注意力、棒棒糖安撫等，必要時遵醫(yī)囑予水合氯醛鎮(zhèn)靜。觀察組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的同時結(jié)合根因分析法進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，規(guī)范管理身體約束使用，做好數(shù)據(jù)記錄。

1.2.1? ? 成立根因分析小組? ? 科室組織成立根因分析小組，以護(hù)士長為組長，其余主管護(hù)師及護(hù)師為組員。進(jìn)行組員根因分析法培訓(xùn)，查閱約束文獻(xiàn)及相關(guān)指南，了解約束率計算方法。進(jìn)行尿道下裂患兒術(shù)后并發(fā)癥的觀察與記錄。

1.2.2? ? 尿道下裂患兒約束率高根因分析? ? 根因分析小組成員采用頭腦風(fēng)暴法，對2019年10月—2020年3月尿道下裂患兒約束率高原因進(jìn)行分析，并制作魚骨圖（見圖1）。

1.2.3? ? 確定根本原因? ? 組織根因分析小組對所有原因進(jìn)行分析，列出所有引起約束率高因素，綜合各種因素，確定根本原因為無護(hù)理人員約束知信行培訓(xùn)、約束管理制度欠完善。

1.2.4? ? ?制定整改措施? ? 進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員（包括醫(yī)生及護(hù)士）約束知信行培訓(xùn)。通過查閱文獻(xiàn)及護(hù)理指南，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行身體約束知識培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生減少身體約束使用的信念，護(hù)士在護(hù)理患兒行為上最大化地減少約束。有家屬全程陪護(hù)下，原則上不使用身體約束。術(shù)后煩躁無法安撫時優(yōu)先使用鎮(zhèn)靜藥，平時看護(hù)使用玩具、聽音樂、棒棒糖、按摩患兒等轉(zhuǎn)移注意力方法。使用身體約束應(yīng)做好解釋工作，在患兒及家屬同意后簽署知情同意書。使用身體約束2 h，應(yīng)解除約束10 min，觀察四肢末梢血液循環(huán)情況，觀察皮膚是否紅腫破損。及時進(jìn)行約束評估，盡早停用約束。

規(guī)范約束管理制度。（1）圍術(shù)期對家屬進(jìn)行護(hù)理方法、約束率最小化健康教育，提高家屬依從性。身體約束可以用播放輕音樂、準(zhǔn)備玩具、解讀繪本、適當(dāng)觀看動畫片等轉(zhuǎn)移患兒注意力方法代替，經(jīng)常擁抱患兒，給予安全感[4]。建立尿道下裂家屬微信交流群，家屬之間交流護(hù)理經(jīng)驗。請約束最小化依從性高家屬，在交流群里分享經(jīng)驗。（2）尿道下裂術(shù)后患兒，應(yīng)該妥善固定尿管，予支背架置于患兒腹部，支撐被子，以防影響會陰部血運(yùn)。約束前對患兒進(jìn)行評估，明確身體約束使用指征?；純阂庾R清醒，有家屬全程陪護(hù)下不約束。患兒術(shù)后有外周靜脈輸液、導(dǎo)尿管、鼻吸氧管、血氧飽和度監(jiān)測儀同意識清醒者不予約束。煩躁者約束替代方法無效時，使用約束[5]。（3）使用約束應(yīng)該遵醫(yī)囑。醫(yī)生規(guī)范開具約束醫(yī)囑，護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行。緊急情況時護(hù)士可先使用約束，使用約束前應(yīng)該向患兒及家屬解釋約束的目的、注意事項和方法，取得家屬的知情同意并簽字。（4）使用約束后及時進(jìn)行觀察并記錄，每2 h放松約束10 min，記錄患兒約束原因、約束部位、約束肢體末梢血運(yùn)皮膚情況。滿足患兒約束期間進(jìn)食水、活動的需求。（5）及時進(jìn)行評估，盡早停用約束。

1.3? ? 評價指標(biāo)? ? 比較根因分析法前后2組患兒約束率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，專人負(fù)責(zé)統(tǒng)計。（1）約束率=約束時間/住院總時間。以小時（h）為單位，計算時間采取四舍五入法。（2）并發(fā)癥。統(tǒng)計術(shù)后傷口出血發(fā)生人數(shù)、拔除尿管出院后切口漏尿人數(shù)、非計劃拔管人數(shù)。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 采用SPSS? 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料采用x±s組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗；呈非正態(tài)分布的指標(biāo)用中位數(shù)（M）和（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患兒約束率比較? ? 2組數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布，組間比較采用Mann-Whitney U? 檢驗。觀察組患兒約束時間、住院時間均明顯短于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；約束率明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患兒術(shù)后并發(fā)癥比較? ? 觀察組患兒術(shù)后傷口出血、拔管后漏尿、非計劃拔管的發(fā)生率均明顯低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3? ? 討論

尿道下裂修復(fù)要解決患兒排尿、尿道外觀及成人后生育問題，治療復(fù)雜，家屬心理壓力大[6]。醫(yī)生根據(jù)不同分型選擇合適手術(shù)方式，圍術(shù)期護(hù)士根據(jù)患兒及家屬心理、依從性提供的專業(yè)護(hù)理，影響著術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等治療效果。尿道下裂術(shù)后尿管起著重要作用，支撐尿道和引流尿液。廈門市婦幼保健院患兒術(shù)后留置尿管時間多為14 d，由于患兒多為學(xué)齡前兒童，好動依從性差，如何預(yù)防非計劃拔管考驗著護(hù)理人員。

經(jīng)過根因分析法分析，無醫(yī)務(wù)人員約束知信行培訓(xùn)是導(dǎo)致患兒約束率高的根本原因之一。醫(yī)護(hù)人員通過查閱文獻(xiàn)及頭腦風(fēng)暴法，了解約束的相關(guān)知識，產(chǎn)生降低身體約束的信念，并在醫(yī)療護(hù)理工作中減少身體約束。身體約束是指使用任何設(shè)備、材料或工具限制患者自由活動或正常接觸身體的自由。使用身體約束是否導(dǎo)致患者生理、心理上的不良反應(yīng)存在爭議。SULIMAN? M[7]認(rèn)為不適當(dāng)?shù)厥褂梦锢砑s束可能會對患者產(chǎn)生許多有害的物理影響，例如神經(jīng)損傷、窒息甚至死亡。我國身體約束的研究多是重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）及精神科患者，目前只對精神病患者做了相關(guān)規(guī)定，對住院兒童身體約束的關(guān)注較缺乏，缺少相關(guān)規(guī)定及實踐指南[8]。LOMBART? B等[9]認(rèn)為進(jìn)行診療相關(guān)操作時，為了兒童的最大利益，會傾向于使約束合理化，暫時終止同理能力，而忽略使用身體約束與保護(hù)兒童的義務(wù)和兒童權(quán)利相矛盾及倫理道德問題。護(hù)士對身體約束知識的掌握、態(tài)度和做法，會影響患兒身體約束使用情況[10-11]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)身體約束在中國醫(yī)院很普遍，護(hù)士在使用身體約束方面經(jīng)驗豐富，但是也存在一些誤解，接受過在職培訓(xùn)的護(hù)士的表現(xiàn)要比未接受過有關(guān)使用身體約束知識和實踐培訓(xùn)的護(hù)士表現(xiàn)更好[12-13]。身體約束會產(chǎn)生許多負(fù)性情緒，甚至?xí)斐蓜?chuàng)傷[14]。在任何情況下，護(hù)士都應(yīng)評估使用約束的必要性，并探索其他替代方法，以獲取孩子的配合[15]。

經(jīng)過根因分析法分析，約束管理制度不完善是導(dǎo)致患兒約束率高的另一個根本原因。因此，要完善約束管理制度，尿道下裂術(shù)后患兒妥善固定尿管，及時評估明確身體約束使用指征，醫(yī)生規(guī)范開具約束醫(yī)囑，盡早停用約束。住院兒童有家屬陪護(hù)，由于患兒年齡小，護(hù)士與其溝通效果有限，家屬依從性影響約束率最小化實施，應(yīng)提高家屬依從性。減少約束開始實行時家屬依從性并不高，經(jīng)訪談了解到，家屬堅持使用約束的原因為：之前在本院手術(shù)的尿道下裂患兒大部分都使用身體約束；患兒小、好動，如果不使用身體約束會拔管，那意味著手術(shù)失??；使用身體約束患兒四肢少動，以往護(hù)士及家屬認(rèn)為身體約束可以減少術(shù)后傷口出血及拔管后尿漏并發(fā)癥[16]。沒有明確的證據(jù)證明身體約束的有效性，使用身體約束并不能降低非計劃拔管率[17-18]。患兒在術(shù)后會存在緊張、焦慮、恐懼等不良情緒。同時，患兒由于長時間處在一種被迫體位狀態(tài)下，身體會出現(xiàn)焦躁，甚至出現(xiàn)掙扎想擺脫束縛的行為，從而造成術(shù)后傷口出血、拔管后漏尿、非計劃拔管等術(shù)后并發(fā)癥[19]。本研究觀察組降低身體約束率后，患兒術(shù)后并發(fā)癥（術(shù)后傷口出血、切口漏尿、非計劃拔管）發(fā)生率降低。醫(yī)務(wù)人員圍術(shù)期加強(qiáng)健康教育，同時請身體約束最小化實施依從性高家屬在微信交流群分享經(jīng)驗，可以提高其他家屬依從性。

根因分析法是一種對已發(fā)生事件的回顧調(diào)查與分析，找出原因并進(jìn)行分析，認(rèn)識到根本原因，從根本上系統(tǒng)地解決問題的一種質(zhì)量管理模式，可以改善患者的護(hù)理水平[20]。本研究采用根因分析法，分析尿道下裂患兒約束率高原因，而根本原因是無護(hù)理人員約束知信行培訓(xùn)、約束管理制度欠完善。因此應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員約束知信行培訓(xùn)，完善約束管理制度，合理使用身體約束，減少不必要的約束。本研究受限于區(qū)域限制，只代表該院的臨床現(xiàn)狀。研究對象大部分為學(xué)齡前兒童，無法充分了解其內(nèi)心想法，了解身體約束帶來的心理影響。

本研究表明，觀察組患兒在術(shù)后傷口出血、拔管后漏尿、非計劃拔管等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率要明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患兒約束使用時間要明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。證明根因分析法在降低尿道下裂患兒約束率的效果真實可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 陳海琛，唐耘熳，徐延波，等. 陰莖腹側(cè)Buck筋膜重建在重度尿道下裂修復(fù)中的應(yīng)用及近期療效觀察[J].臨床小兒外科雜志，2019，18（2）：130-135.

[2] 王飛杰，趙天云，王璐，等. 尿道下裂術(shù)后患兒健康教育移動平臺的構(gòu)建與應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報，2019，26（4）：58-61.

[3] 雷若冰，蔣小平，許穎，等.住院兒童身體約束應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2018，33（21）：105-108.

[4] 易明媚，周世霞，覃敏新，等.早期護(hù)理干預(yù)對先天性尿道下裂患兒術(shù)后便秘的影響[J].齊魯護(hù)理雜志，2018，24（24）：33-35.

[5] 姚秋近，葉赟，談敏娟. NSICU患者身體約束相關(guān)評估量表的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（12）：1086-1089.

[6] GU T，WANG X，DENG N， et al.Investigating influencing factors of physical restraint use in China intensive care units： a prospective， cross-sectional， observational study[J].Aust Crit

Care，2019，32（3）：193-198.

[7] SULIMAN M，ALOUSH S，AL-AWAMREH K.Knowledge，attitude and practice of intensive care unit nurses about physical restraint[J]. Nurs Crit Care， 2017，22（5）：264-269.

[8] 張煥梅，吳麗芬，胡蕊，等.應(yīng)用根因分析法優(yōu)化重癥患兒約束管理的效果研究[J].護(hù)理管理雜志，2020，20（7）：512- 515.

[9] LOMBART B，DE STEFANO C，DUPONT D， et al. Caregivers blinded by the care：a qualitative study of physical restraint in pediatric care[J].Nurs Ethics，2020，27（1）：230-246.

[10] 邱楚瑾，馮先瓊.護(hù)士身體約束知信行研究進(jìn)展[J].護(hù)理管理雜志，2019，19（9）：649-653.

[11] WANG L，ZHU X P，ZENG X T，et al.Nurses' knowledge，attitudes and practices related to physical restraint： a cross-sectional study[J].Int Nurs Rev，2019，66（1）：122-129.

[12] KAVAK F，YILMAZ E，OKANLI A，et al.The effect of psychoeducation given to psychiatry nurses on level of knowledge，attitudes，and practices regarding physical restraint：a randomized controlled study[J].Perspect Psychiatr

Care，2019，55（4）：743-751.

[13] KHATIB A，IBRAHIM M，ROE D.Re-building trust after physical restraint during involuntary psychiatric hospitalization[J].Arch Psychiatr Nurs，2018，32（3）：457-

461.

[14] 楊春鳳， 李萍.ICU護(hù)士對患者實施身體約束身心體驗的質(zhì)性研究[J].齊魯護(hù)理雜志，2017，23（9）：46-48.

[15] KIRWAN L，COYNE I.Use of restraint with hospitalized children：a survey of nurses' perceptions of practices[J].J Child Health Care，2017，21（1）：46-54.

[16] 景孟娟，閆凡，宋葆云，等.我國住院患者身體約束管理現(xiàn)狀分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2020，35（15）：1368-1372.

[17] 王海妍，郭紅，趙菁，等.不同身體約束情況及約束方式約束效果的系統(tǒng)評價[J].循證護(hù)理，2019，5（2）：97-105.

[18] 付海鴻，喻晴，蔣麗娟，等.根因分析法在消毒供應(yīng)中心職業(yè)暴露中的應(yīng)用[J].中國感染控制雜志，2020，19（6）：569-572.

[19] 程笑嶸，王艷梅，尹丹.根因分析法在供應(yīng)室管腔器械清洗質(zhì)量檢測中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2020，27（8）：731-734.

[20] GURLEY K，EDLOW J，BURSTEIN J L，et al. Errors in decisionmaking in emergency medicine：the case of the landscaper's back and root cause analysis[J].Ann Emerg

Med，2021，77（2）：203-209.（收稿日期：2023-07-19）