夏穎瑩 王莉蓉

作者簡介：夏穎瑩，女，大專，護(hù)士。

【摘要】? 靜脈輸液是臨床對住院患者實施治療的主要途徑，在臨床已廣泛應(yīng)用，具有給藥迅速、療效迅速等優(yōu)點，在搶救患者與治療疾病時具有重要意義。輸液治療也存在較大風(fēng)險，隨著病情的復(fù)雜化和醫(yī)囑給藥形式多樣化等，臨床輸液呈現(xiàn)多途徑、速度快等趨勢，患者接受輸液治療時，輸液風(fēng)險也隨之增加，如靜脈炎、藥物外滲、感染等不良反應(yīng)，增加患者痛苦，嚴(yán)重時可延長患者住院時間，加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。加強輸液安全與風(fēng)險控制，以減少輸液不良事件發(fā)生，保障治療安全性，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】? 輸液； 風(fēng)險控制； 輸液風(fēng)險事件

中圖分類號：R826.2? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）30-0102-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.30.034

輸液是臨床治療、搶救患者的重要方式，是一種將大量無菌溶液或藥物直接輸入靜脈的治療方式，具有侵入性、復(fù)雜性、普遍性等特點。據(jù)調(diào)查，有90%～

95%住院患者需進(jìn)行靜脈輸液治療[1]。隨著住院患者輸液率不斷增加，醫(yī)護(hù)人員工作壓力逐漸增加等，輸液過程中各風(fēng)險也隨之增加，不僅對患者健康造成嚴(yán)重危害，導(dǎo)致經(jīng)濟損傷，也會給醫(yī)護(hù)人員與醫(yī)院帶來各種不利影響[2]。在這種情況下，醫(yī)生必須通過電腦開具電子處方，患者必須支付醫(yī)療卡到藥房取藥，然后在收到醫(yī)療卡的護(hù)士處登記輸液。這有效地防止了手動控制過程中的一些錯誤，并大大提高了輸液過程的質(zhì)量和效率。如何發(fā)現(xiàn)輸液過程中潛在的風(fēng)險，并且給予相應(yīng)的安全風(fēng)險控制策略，認(rèn)知與防范輸液過程中存在的風(fēng)險事件，增強醫(yī)護(hù)人員風(fēng)險意識，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的安全風(fēng)險管理策略，杜絕風(fēng)險發(fā)生具有重要意義[3]。掌握影響輸液安全影響因素，并采取相應(yīng)的風(fēng)險控制策略對促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)具有積極作用。本研究就輸液安全與風(fēng)險控制進(jìn)行介紹，闡述如下。

1? ? 輸液常見風(fēng)險事件

（1）發(fā)熱反應(yīng)。發(fā)熱多因輸注致熱性物質(zhì)、輸液瓶清潔消毒不嚴(yán)格或再次被污染等因素引起，輸注液體消毒、儲存環(huán)境不符合要求等引起藥物變質(zhì)，也可導(dǎo)致發(fā)熱反應(yīng)[4]。（2）靜脈炎。靜脈炎是輸液常見不良反應(yīng)，多因長期輸入藥物濃度過高或輸注刺激性較強藥物所致，或在靜脈中置入刺激性較強的塑料管時間過長，而造成局部靜脈壁的化學(xué)炎癥反應(yīng)；在輸液過程中，無菌操作不嚴(yán)格，造成局部靜脈感染，而引起靜脈炎[5]。（3）循環(huán)負(fù)荷過重。滴速較快，在短時間內(nèi)輸注大量液體，促使循環(huán)血容量急劇加大，而致心臟負(fù)荷加重。（4）空氣栓塞。輸液管中空氣未及時排盡，造成導(dǎo)管連接不緊等導(dǎo)致空氣栓塞；加壓輸液、輸血時無人在旁進(jìn)行看護(hù)，或巡視不足均會增加空氣栓塞的發(fā)生風(fēng)險。

2? ? 輸液風(fēng)險原因

2.1? ? 操作中存在的問題? ? 未嚴(yán)格按照無菌操作原則及無菌技術(shù)進(jìn)行操作，造成更換液體、加藥、穿刺等過程中發(fā)生污染，從而引起感染。溶解輸液藥物時，砂輪割鋸安瓿瓶等會產(chǎn)生微粒進(jìn)入藥物。配藥過程中，藥物結(jié)晶未溶解顆粒，中成藥制劑及輸液配伍后不溶性微粒明顯增加。上述情況都可能引起輸液安全問題[6]。

2.2? ? 護(hù)理人員認(rèn)知不足? ? 靜脈穿刺工具種類逐漸增多，包括留置針、隧道式導(dǎo)管、經(jīng)頸靜脈穿刺的導(dǎo)管等，均已在臨床廣泛應(yīng)用。隨著臨床靜脈輸液藥物逐漸增多，尤其是新藥在臨床應(yīng)用的日益廣泛，合用藥物禁忌證、穩(wěn)定性、不溶性微粒等，造成護(hù)理人員原有藥物知識、技術(shù)操作水平等難以滿足目前臨床需求[7]，故無法保障患者靜脈輸液用藥的有效性、安全性。對靜脈輸液操作流程認(rèn)知不足，未掌握藥物相關(guān)知識與患者病情等，均會引起藥物不良反應(yīng)，影響藥物治療安全性。

2.3? ? 護(hù)理人員安全及風(fēng)險意識不足? ? 靜脈輸液藥物配制后放置時間較長、靜脈液體外滲、未按照藥物說明書配制藥物等均是對靜脈輸液風(fēng)險意識缺乏的具體表現(xiàn)[8]。護(hù)理人員雖對安全文化有一定認(rèn)知，但未對護(hù)理人員進(jìn)行系統(tǒng)、合理的安全文化培訓(xùn)，從而無法形成安全、有效的安全行為。護(hù)理人員在學(xué)校、工作中接受的法律知識有所欠缺，傳統(tǒng)醫(yī)療習(xí)慣下，護(hù)理人員在工作中機械性地執(zhí)行醫(yī)囑，僅重視患者健康問題，忽略潛在法律問題，常會引起醫(yī)患糾紛[9]。近年來，隨著人們安全意識不斷增強，患者越來越注重自身權(quán)益保護(hù)，一旦引起輸液糾紛，極易引起法律糾紛。

2.4? ? 對患者巡視與健康教育不到位? ? 患者對健康教育內(nèi)容需求逐漸增加，大部分患者想了解自身病情與輸液時所需藥物名稱、用藥方式與藥物作用等，但部分護(hù)理人員對靜脈輸液健康教育僅做了簡單與模糊的介紹。護(hù)理人員資源缺乏或護(hù)理人員主動服務(wù)意識不強等，極易造成巡視不到位，而致醫(yī)患糾紛[10]。

3? ? 風(fēng)險控制策略

3.1? ?輸液前風(fēng)險控制管理 輸液環(huán)境管理。輸液室的生態(tài)化改造可以有效減少管理過程中的缺陷，主要是因為輸液環(huán)境得到了適應(yīng)和改善，護(hù)士數(shù)量相對較少，工作強度高，可以有效減少因倦怠和疲勞導(dǎo)致的藥物問題和病例檢查錯誤，從而有效控制手動操作中可能出現(xiàn)的一些錯誤，顯著提高患者輸液的安全性和可靠性，有效控制錯誤的發(fā)生。改善輸液環(huán)境對提高患者滿意度也起著非常重要的作用。輸液環(huán)境改善后，患者滿意度顯著提高，但輸液患者數(shù)量的增加會加劇患者與醫(yī)療資源的矛盾，大大降低患者滿意度。20%的患者認(rèn)為輸液糾紛是護(hù)士工作中的一個常見問題。相關(guān)研究表明，在上海市肺科醫(yī)院接受治療的所有患者都非常重視藥物安全。鑒于此，上海市肺科醫(yī)院對設(shè)備進(jìn)行了調(diào)整和改進(jìn)，改進(jìn)了整個輸液過程，創(chuàng)造了一個更安全的環(huán)境。患者應(yīng)該更積極地合作，護(hù)士也應(yīng)該在工作中加強服務(wù)理念和意識。

完善、健全安全監(jiān)管制度。針對現(xiàn)存與潛在輸液風(fēng)險問題，應(yīng)對原有規(guī)章制度進(jìn)行重新修訂，補充制定新的管理制度。選擇經(jīng)常性的安全教育及重點教育，要求每位護(hù)理人員嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度與操作規(guī)程，并樹立安全第一意識；增強護(hù)理人員職業(yè)道德教育，以逐漸增強護(hù)理人員責(zé)任心、自我約束能力，進(jìn)而不斷強化其安全意識[11]。完善、健全靜脈輸液相關(guān)制度，對各個環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范，對輸液質(zhì)量進(jìn)行檢查，針對已發(fā)生安全風(fēng)險的事件進(jìn)行總結(jié)，分析發(fā)生原因，提出相應(yīng)的評價與質(zhì)量改進(jìn)措施，加強護(hù)理人員的輸液風(fēng)險意識與培訓(xùn)。應(yīng)不斷增強護(hù)理人員核對意識，并制作相關(guān)警示卡、告知書，粘貼在治療室、操作臺面上。針對可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，應(yīng)告知出現(xiàn)不良反應(yīng)的后果、原因、處理措施與相關(guān)注意事項等，加強操作前健康宣教，進(jìn)而保障患者輸液安全[12]。應(yīng)囑護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，并增強護(hù)理證據(jù)收集、管理，各輸液執(zhí)行單應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)規(guī)定時間執(zhí)行，并簽名。

增強醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。實施兩級人員培訓(xùn)形式對護(hù)理人員進(jìn)行輸液相關(guān)知識培訓(xùn)。一級人員培訓(xùn)主要由護(hù)理部主任負(fù)責(zé)，培訓(xùn)對象主要以護(hù)理單元護(hù)士長與聯(lián)絡(luò)員為主；二級人員培訓(xùn)主要是由各科護(hù)士長完成對該科室護(hù)理人員培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括輸液相關(guān)規(guī)章制度、流程、理論知識、操作技術(shù)等，通過書面考核增強醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識[13]。一級人員每周培訓(xùn)3個學(xué)時，按照輸液護(hù)理質(zhì)量情況調(diào)整培訓(xùn)時間；二級人員培訓(xùn)時間根據(jù)醫(yī)護(hù)人員對培訓(xùn)內(nèi)容掌握度制定。

完善輸液流程。在藥物配制前，應(yīng)仔細(xì)觀察藥物批號、有效期、安倍瓶有無破損等，確保檢查嚴(yán)謹(jǐn)性，要求醫(yī)護(hù)人員攜帶輸液卡至患者床旁實施查對。針對無自主能力患者，應(yīng)核對其腕帶，進(jìn)而保障患者身份識別準(zhǔn)確性。提升護(hù)理人員自身知識水平，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，規(guī)范用藥，明確有無配伍禁忌證[14]。嚴(yán)格選擇合格的輸液用具，進(jìn)行密閉式輸液。針對藥物中存在中藥制劑者，應(yīng)選用帶有終端過濾器輸液器。應(yīng)嚴(yán)格遵照無菌操作原則，藥物應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配，在配制過程中，應(yīng)充分溶解、稀釋藥液，并選用規(guī)格合適的針頭。

3.2? ? 輸液中風(fēng)險控制? ? 建立輸液室信息交換計算機系統(tǒng)，并在系統(tǒng)創(chuàng)建過程中建立數(shù)據(jù)庫，可以避免檢查字跡是否清晰或公式規(guī)范是否相對較差的困難。在計算機上設(shè)置藥物兼容性和禁忌查詢系統(tǒng)，有效地防止了開具處方時各種藥物反應(yīng)對藥物療效的影響。護(hù)士可以使用患者的手腕帶讀取輸液測試中的數(shù)據(jù)，以便充分了解患者的具體信息。應(yīng)在該過程中使用機械和手動檢查方法，以降低錯誤率。在這個過程中，需建立靜脈穿刺模型，并培訓(xùn)實習(xí)護(hù)士，可以有效地提高護(hù)士的專業(yè)工作能力。需要建立先進(jìn)的液體藥物分配和清潔平臺，提高液體藥物分配的質(zhì)量和水平，并將負(fù)面影響降至最低。在這種情況下，醫(yī)生必須通過電腦開具電子處方，患者必須支付醫(yī)療卡到藥房取藥，然后在收到醫(yī)療卡的護(hù)士處登記輸液，這有效地防止了手動控制過程中的一些錯誤，可以顯著提高輸液過程的質(zhì)量和效率。穿刺時，應(yīng)保持鎮(zhèn)靜、謹(jǐn)慎等，盡可能一次穿刺成功，靜脈輸液穿刺應(yīng)首選手背靜脈，盡可能選擇橈骨莖突、尺骨莖突、第三掌骨頭所形成的三角區(qū)域中靜脈。成人靜脈輸液時，在無特殊要求下，補液或輸注特殊藥物時盡量選用5.5號穿刺針頭[15]。穿刺時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以右手持針柄，使針尖斜面與血管縱軸平行，以40°～60°角度進(jìn)針，針頭應(yīng)減少與皮膚的接觸面積。拔針時，應(yīng)迅速將針頭拔出，并協(xié)助患者垂直高舉輸液手臂，保持3 min。

3.3? ? 輸液巡視與健康教育? ? 在患者輸液過程中，應(yīng)加強巡視，及時掌握患者病情變化情況，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)立即采取相應(yīng)的措施；主動進(jìn)行詢問，觀察液體輸注是否順利，檢查輸液管是否通暢等。完善人性化輸液流程，轉(zhuǎn)變醫(yī)護(hù)人員服務(wù)理念，在輸液前、中、后應(yīng)加強與患者間的溝通，多途徑進(jìn)行健康教育，以緩解患者生理上的疼痛，使患者感受到關(guān)愛，并盡量滿足患者身心兩方面需求，以提高患者配合度[16]。

3.4? ? 建立輸液風(fēng)險事件報告? ? 藥物滲出、靜脈炎等均為醫(yī)院輸液風(fēng)險事件，制定相應(yīng)的輸液風(fēng)險事件報表網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，采取無懲罰上報制度[17]。若有風(fēng)險事件發(fā)生，應(yīng)與相關(guān)科室護(hù)士長或聯(lián)絡(luò)員明確，在輸液風(fēng)險事件報表中填寫相關(guān)內(nèi)容，通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實施監(jiān)測。若有未執(zhí)行制度導(dǎo)致少報或漏報者，應(yīng)按照性質(zhì)直接與相關(guān)護(hù)理單元績效工作掛鉤。引發(fā)醫(yī)患糾紛導(dǎo)致經(jīng)濟賠償者，應(yīng)由相關(guān)護(hù)理單元負(fù)全部責(zé)任。

3.5? ? 輸液后評估? ? 要求醫(yī)療機構(gòu)定期進(jìn)行輸液處方點評、評價，對靜脈輸液問題進(jìn)行分析，并對相關(guān)安全指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測。醫(yī)療機構(gòu)可開展靜脈輸液狀況調(diào)查研究，對輸液藥物使用情況進(jìn)行分析，基于循證醫(yī)學(xué)與藥學(xué)證據(jù)，制定重點輸液藥物臨床合理使用規(guī)范，選擇合理、有效的輸液藥物，藥師應(yīng)按照規(guī)范開展多種藥物點評[18]。應(yīng)建立多學(xué)科交流平臺，進(jìn)行常態(tài)化多形式交流。建議醫(yī)療機構(gòu)整合管理醫(yī)藥護(hù)等使用的全部臨床診療數(shù)據(jù)，進(jìn)行合理、安全的輸液預(yù)警管控。

4? ? 小結(jié)

輸液室的改造可以有效減少護(hù)理過程的缺陷，其主要原因是輸液環(huán)境經(jīng)過一些調(diào)整和改善后，護(hù)理人員數(shù)量相對減少，工作強度相對增加，不容易疲勞和勞累，可以有效解決藥物問題和病例檢查錯誤，患者輸液的安全性和可靠性也得到了顯著提高，誤差也得到了非常有效的控制。改善輸液環(huán)境對提高患者滿意度至關(guān)重要，輸液環(huán)境改善后患者滿意度顯著提高。輸液患者數(shù)量的增加加劇了患者與醫(yī)療資源之間的矛盾，導(dǎo)致患者滿意度顯著下降。護(hù)士在工作中需加強服務(wù)觀念和意識，使患者更加滿意。護(hù)理人員要采取有效的措施來改善輸液的環(huán)境，從而保證輸液的安全性，提高患者輸液護(hù)理的滿意程度。發(fā)熱反應(yīng)、靜脈炎、循環(huán)負(fù)荷過重、空氣栓塞等均是臨床常見輸液不良反應(yīng)，多由醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)、護(hù)理人員認(rèn)知不足、護(hù)理人員安全風(fēng)險意識薄弱、對患者巡視與健康教育不到位等因素造成，輕則影響患者治療效果，影響其預(yù)后恢復(fù)，重則威脅患者生命安全。需加強輸液安全與風(fēng)險控制，通過完善與健全安全監(jiān)管制度、增強醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、完善輸液流程、加強輸液巡視與健康教育等措施減少風(fēng)險發(fā)生，降低不良反應(yīng)率，保障患者輸液安全，從而確保患者整體情況良好。

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（收稿日期：2023-07-18）