滕燊醫(yī)，客 蕊，王 賀，趙 鑫

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是臨床中治療冠心病的主要手段，可通過外科手術(shù)或冠脈介入的方法，重建血管、改善冠狀動(dòng)脈狹窄，以恢復(fù)心肌灌注[1]。近年來，相關(guān)技術(shù)的應(yīng)用日趨成熟，大部分患者在冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)成功后，原發(fā)癥狀得到改善。但由于PCI及CABG的操作會(huì)對心肌組織及冠狀動(dòng)脈造成一定的損傷，破壞冠狀動(dòng)脈微血管的結(jié)構(gòu)引發(fā)冠脈微血管功能障礙（CMD）。此外，由于不完全血運(yùn)重建、慢血流或無復(fù)流、支架內(nèi)再狹窄和血栓形成等因素，部分患者原發(fā)癥狀改善不明顯或再次出現(xiàn)胸痛，即冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛[2-3]。有研究表明，排除其他因素，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建成功的患者中，仍有30%存在不同程度的心絞痛[4]。隨著冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)在冠心病治療上的廣泛應(yīng)用，本病患者亦日趨增多，成為一類新的冠心病人群[5]，已受到國內(nèi)外心血管領(lǐng)域的關(guān)注。

絡(luò)病理論是中醫(yī)病機(jī)理論的重要組成部分，源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，后經(jīng)醫(yī)圣張仲景及歷代醫(yī)家傳承和發(fā)展。至清代，葉天士將前人理論歸納總結(jié)，在《臨證指南醫(yī)案》中提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”等病機(jī)理論，描述了動(dòng)絡(luò)、中絡(luò)、傳絡(luò)等18種絡(luò)病的具體表現(xiàn)，并根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“辛甘發(fā)散為陽”提出了“絡(luò)以辛為泄”，創(chuàng)辛味通絡(luò)之法指導(dǎo)絡(luò)病治療，完善了絡(luò)病理論體系。吳以嶺在既往絡(luò)病理論的研究基礎(chǔ)上，提出血管疾病防治理論——脈絡(luò)學(xué)說，以及“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”概念。脈絡(luò)學(xué)說作為絡(luò)病理論的重要分支，以營衛(wèi)承制調(diào)平為核心內(nèi)涵，將營衛(wèi)“由絡(luò)以通，交會(huì)生化”作為防治“脈絡(luò)-血管病”的理論指導(dǎo)[6]。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛，屬于“脈絡(luò)-血管病”之范疇。基于脈絡(luò)學(xué)說分析其病機(jī)變化、傳變規(guī)律、證候特征及遣方用藥對本病的防治具有重要意義。

1 脈絡(luò)學(xué)說與冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛

1.1 “孫絡(luò)-微血管”病變——冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后發(fā)生心絞痛的核心因素 脈絡(luò)學(xué)說認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)經(jīng)脈理論所言的經(jīng)脈與絡(luò)脈當(dāng)屬兩個(gè)相互獨(dú)立且密不可分的系統(tǒng)。其中，經(jīng)脈以行氣為主，即“經(jīng)氣”；絡(luò)脈以行血為主，即“血?dú)狻?。絡(luò)脈是氣血津液貫通的樞紐及機(jī)體內(nèi)外溝通的橋梁。脈外組織津液與脈內(nèi)血?dú)獠粩噙\(yùn)行于絡(luò)脈內(nèi)外，滲灌全身，糾正氣血陰陽偏盛的同時(shí)可保障機(jī)體的正常新陳代謝?！鹅`樞·脈度》記載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之別者為孫。”絡(luò)脈從經(jīng)脈支橫別出，逐層細(xì)分，縱橫交錯(cuò)，遍布全身，在結(jié)構(gòu)上可分為大絡(luò)、系絡(luò)與孫絡(luò)等。孫絡(luò)是絡(luò)脈系統(tǒng)最末端的結(jié)構(gòu)，也是絡(luò)脈維持機(jī)體物質(zhì)代謝并完成能量交換的關(guān)鍵。絡(luò)脈中的氣血正是在孫絡(luò)充盈作用下，輸布于全身，發(fā)揮滲灌、濡潤、營養(yǎng)等功能。孫絡(luò)的分布具有彌散性，結(jié)構(gòu)具有網(wǎng)格性，流動(dòng)于其中的氣血具有雙向性和緩行性。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，由循環(huán)系統(tǒng)末端，管腔直徑＜500 μm的微血管網(wǎng)組成的心肌血液循環(huán)系統(tǒng)——微循環(huán)，是循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)行物質(zhì)交換的主要部位。其功能上具有調(diào)節(jié)血流量、排出代謝產(chǎn)物、營養(yǎng)細(xì)胞等作用，直接參與組織與細(xì)胞的物質(zhì)、信息、能量代謝。由此可見，孫絡(luò)與微血管在結(jié)構(gòu)、功能及分布特征等方面類似，二者具有一定的相關(guān)性。冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后發(fā)生心絞痛等心血管事件的重要原因[7]，而患者在行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)時(shí)，微血管網(wǎng)絡(luò)會(huì)受到一定損傷，造成血管內(nèi)皮功能異常，進(jìn)而影響微循環(huán)，發(fā)生心絞痛。此外，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)造成的心肌細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞腫脹壓迫、機(jī)械壓迫、微栓塞形成，以及支架植入和球囊擴(kuò)張對血管壁的機(jī)械牽拉造成微血管痙攣等，均會(huì)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙而引發(fā)心前區(qū)不適及疼痛等癥狀[8]。綜上所述，“孫絡(luò)-微血管”的病變，是冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后發(fā)生心絞痛的核心因素。

1.2 營衛(wèi)交會(huì)生化異常與“孫絡(luò)-微血管”病變 《難經(jīng)·三十二難》云：“心者血，肺者氣。血為榮，氣為衛(wèi)；相隨上下，謂之營衛(wèi)?！睜I在脈中，發(fā)揮化生血液、調(diào)節(jié)血運(yùn)之功；衛(wèi)在脈外，有溫煦、防護(hù)、信息傳導(dǎo)與調(diào)節(jié)之用。明代醫(yī)家張景岳在《類經(jīng)·孫絡(luò)溪谷之應(yīng)》中記載：“表里之氣，由絡(luò)以通，故以通營衛(wèi)。”“孫絡(luò)-微血管”既是實(shí)現(xiàn)津血互換，完成營衛(wèi)交會(huì)生化的場所，也是營衛(wèi)相貫通的樞紐。營衛(wèi)在此處交會(huì)、聚集、化生，產(chǎn)生的氣、血、津、液相互轉(zhuǎn)化并完成能量代謝?！皩O絡(luò)-微血管”功能異常，會(huì)引起通行氣血、濡養(yǎng)代謝、津血互滲、能量轉(zhuǎn)換障礙，致使?fàn)I衛(wèi)交會(huì)生化異常，久之滋生痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物。痰瘀阻絡(luò)，毒損脈絡(luò)，脈絡(luò)隨之發(fā)生瘀阻、壅塞、絀急等病理改變，引發(fā)胸痛?！秹凼辣Ｔぱ?dú)庹摗吩唬骸把獦s氣衛(wèi)，常相流通，何病之有？一窒礙焉，則百病由此而生?！睜I衛(wèi)不通，則血凝不留，又會(huì)加重“孫絡(luò)-微血管”功能異常和損傷，形成脈絡(luò)病變的惡性循環(huán)。而在冠脈微循環(huán)系統(tǒng)中，微血管的管壁內(nèi)膜由內(nèi)皮細(xì)胞覆蓋，作為血管壁與血管之間的天然屏障，具有維持血管通透性、抑制細(xì)胞趨化和遷移、調(diào)節(jié)血管舒張與收縮、參與血液抗凝和促凝等作用[9]。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后，首先內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)被破壞，導(dǎo)致屏障功能受損，隨之血管通透性增加；其次內(nèi)皮細(xì)胞分泌功能異常，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分泌炎癥因子，外周炎癥細(xì)胞黏附于受損部位從而影響微循環(huán)功能[10]。此外，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)產(chǎn)生的微栓子和術(shù)中內(nèi)皮碎片脫落會(huì)導(dǎo)致微血管栓塞[11]，以及內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)一氧化氮等舒血管因子含量異常導(dǎo)致冠脈痙攣，均會(huì)導(dǎo)致冠脈微循環(huán)障礙進(jìn)而誘發(fā)心絞痛[12-13]。故依據(jù)孫絡(luò)、微血管二者的相關(guān)性，脈絡(luò)學(xué)說以營衛(wèi)為切入點(diǎn)，認(rèn)為冠脈微循環(huán)障礙是以微血管內(nèi)皮細(xì)胞為核心及啟動(dòng)因素，以及營氣（血液成分）和衛(wèi)氣（神經(jīng)體液調(diào)節(jié)因素）共同參與的導(dǎo)致臟器、組織、細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷及功能障礙的復(fù)雜病理過程。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后營衛(wèi)“由絡(luò)以通，交會(huì)生化”障礙，“孫絡(luò)-微血管”結(jié)構(gòu)功能異常，導(dǎo)致冠脈微循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致心絞痛。二者互為因果，互相影響。

2 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛的中醫(yī)病機(jī)

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛與中醫(yī)學(xué)中“胸痹”“心痛”等病證關(guān)系密切，其病機(jī)從脈絡(luò)學(xué)說的角度可概括為本虛標(biāo)實(shí)。本病患者多有長期心肌梗死和心絞痛病史，素體多氣血陰陽俱虛，營衛(wèi)生化不足。又因術(shù)中耗血、動(dòng)血及醫(yī)源性損傷等因素，正氣耗傷愈重，此為本虛?！皩O絡(luò)-微血管”病變，氣血津液互化異常，日久滋生痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物。脈絡(luò)繼而瘀阻、壅塞、絀急攣縮，結(jié)構(gòu)功能發(fā)生異常，此為標(biāo)實(shí)。百病始生于氣，絡(luò)氣虛滯和絡(luò)氣郁滯為本病的始動(dòng)因素，后滋生痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物。脈絡(luò)發(fā)生“凝”→“壅”→“塞”→“不通”的傳變[14]，此為本病的病機(jī)演變過程。

2.1 百病始生于氣——絡(luò)氣虛滯/郁滯 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣是機(jī)體生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，氣血津液的生成代謝、營衛(wèi)的交會(huì)生化及脈絡(luò)自身的結(jié)構(gòu)功能正常均仰賴氣的調(diào)控作用。本病病機(jī)之絡(luò)氣虛滯所指的氣虛，多為宗氣不足。宗氣來源于上焦吸入自然界之清氣和中焦運(yùn)化水谷之精微，貫注于心脈之中，推動(dòng)血液循環(huán)并維持心臟正常搏動(dòng)。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)雖一定程度上可改善心肌血流灌注，祛除部分“標(biāo)實(shí)”，但根據(jù)脈絡(luò)學(xué)說，其“本虛”仍然存在，并且手術(shù)過程中的醫(yī)源性損傷，會(huì)導(dǎo)致患者動(dòng)血耗氣。而術(shù)后長期服用抗凝藥物，在耗傷脾胃中氣的同時(shí)會(huì)引起臟器出血，特別是一些非重要臟器出血[15]。因不易察覺，上述情況往往得不到及時(shí)治療。以上因素致使患者氣血損耗，本虛加重，宗氣無以推動(dòng)氣血津液運(yùn)行，虛氣留滯，氣機(jī)紊亂，營衛(wèi)交會(huì)生化失職，氣血津液之間的物質(zhì)轉(zhuǎn)化及能量交換障礙，日久滋生痰濁、瘀血、熱毒等病理產(chǎn)物。邪之所湊，其氣必虛。最虛之處，便是容邪之所。孫絡(luò)是脈絡(luò)最末端的結(jié)構(gòu)，管腔細(xì)小且呈網(wǎng)狀分布。同時(shí)孫絡(luò)又是營衛(wèi)交會(huì)生化的場所。故滋生的病理產(chǎn)物極易積聚于此，引起“孫絡(luò)-微血管”瘀阻、壅塞、絀急，發(fā)為本病。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[16]表明：絡(luò)氣虛滯合并血管內(nèi)皮障礙模型大鼠交感神經(jīng)興奮，免疫功能下降，神經(jīng)內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)（NEI）紊亂，縮血管因子和舒血管因子之間存在嚴(yán)重的失衡。本病病機(jī)演變中，絡(luò)氣虛滯與血管內(nèi)皮功能、NEI三者之間存在一定的聯(lián)系[16]。

冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)具有高風(fēng)險(xiǎn)性，可能會(huì)給患者帶來一定的痛苦和不便。加之對手術(shù)和治療方式缺乏認(rèn)識(shí)，患者往往會(huì)伴隨一些明顯的心理問題，其中以焦慮和抑郁最為多見。有研究[17]表明，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后患者繼發(fā)焦慮和抑郁等情緒障礙的概率達(dá)20%；有研究[18]對250名接受PCI手術(shù)患者進(jìn)行橫斷面研究，結(jié)果表明，250名患者中有焦慮和抑郁癥狀的患者分別占37.6%和29.6%。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛合并抑郁焦慮狀態(tài)屬“雙心疾病”范疇。根據(jù)脈絡(luò)學(xué)說和中醫(yī)形神一體觀，以及“心藏神，脈舍神”，“肝藏血，血舍魂”理論，患者在術(shù)后出現(xiàn)情志異常，在導(dǎo)致肝失疏泄、氣機(jī)郁滯的同時(shí)，也會(huì)使心脈失其統(tǒng)攝氣血之用，最終演變?yōu)榻j(luò)氣郁滯。與絡(luò)氣虛滯相似，絡(luò)氣郁滯也會(huì)發(fā)生從氣機(jī)紊亂、氣血津液運(yùn)行不暢和代謝異常到“孫絡(luò)-微血管”功能紊亂、營衛(wèi)交會(huì)生化失職、脈絡(luò)發(fā)生病理改變的病機(jī)演化過程，最終導(dǎo)致患者心胸不適、疼痛。綜上所述，患者術(shù)前體虛、術(shù)中破血、術(shù)后抗凝引起的腎氣虛弱、脾胃虧虛、宗氣不足，以及術(shù)后焦慮抑郁、情志不遂導(dǎo)致的肝失疏泄，均會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)的紊亂并最終導(dǎo)致絡(luò)氣虛滯/郁滯，成為冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛發(fā)作的始動(dòng)因素，并貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段。

2.2 痰瘀阻絡(luò)，營衛(wèi)不通 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)是治療冠心病的主要手段，而血脂異常和肥胖均為冠心病的危險(xiǎn)因素，故接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)的患者往往伴隨著肥胖和血脂異常。此外，冠心病患者往往更容易發(fā)生血小板聚集，形成血栓，堵塞血管[19]。本病患者體質(zhì)可歸屬于“痰濕質(zhì)”和“血瘀質(zhì)”[20]。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建雖可改善冠狀動(dòng)脈狹窄，恢復(fù)心肌灌注，但未從根本上改變其體質(zhì)，患者仍易化生痰瘀，阻遏脈絡(luò)。有研究表明，盡管實(shí)行嚴(yán)格的降脂治療和抗血小板治療，部分接受PCI的患者仍會(huì)在術(shù)后6～12個(gè)月再次進(jìn)行血運(yùn)重建[21]。自身體質(zhì)因素，加上絡(luò)氣虛滯/郁滯引發(fā)的氣機(jī)異常，患者在行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后極易繼續(xù)化生痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物，塞于脈絡(luò)，引發(fā)“凝”→“壅”→“塞”→“不通”病機(jī)傳變，最終發(fā)作為心絞痛。《諸病源候論·諸痰候》曰：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！痹诨颊呓邮芄跔顒?dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后，“孫絡(luò)-微血管”結(jié)構(gòu)功能異常，引發(fā)營衛(wèi)交會(huì)生化失職，衛(wèi)氣郁而不舒，營氣澀而不行，津液不得氣化、灑陳五臟、營養(yǎng)濡潤，清不得行，濁不得出，聚而生濕，濕凝成痰。絡(luò)氣或虛或郁，留滯于脈絡(luò)之中，無以推動(dòng)血液運(yùn)行，日久成瘀?！鹅`樞·百病始生》云：“汁沫與血相摶，則并合凝聚不得散而積成矣?！碧禎狃鲅z著難解，而痰瘀互結(jié)又會(huì)加重脈絡(luò)中津血代謝異常，形成痰瘀阻絡(luò)的病理循環(huán)。孫絡(luò)是營衛(wèi)交會(huì)生化的場所，絡(luò)體狹窄，血流緩行，稍有留邪，便阻塞、損傷脈絡(luò)，使心脈失于濡養(yǎng)。不通則痛，不榮則痛，發(fā)為本病?；颊呓邮芄跔顒?dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后，血小板激活導(dǎo)致凝血機(jī)制亢進(jìn)，容易導(dǎo)致遠(yuǎn)端前向血流緩慢，甚至喪失。心肌不能進(jìn)行有效灌注，形成慢血流或無復(fù)流，造成冠脈微循環(huán)障礙[22]，引發(fā)“孫絡(luò)-微血管”病變，甚至導(dǎo)致微血栓形成。這與冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后因痰瘀阻于脈絡(luò)而致心絞痛的病機(jī)描述吻合。

2.3 營衛(wèi)失調(diào)，脈絡(luò)絀急“絀”為屈曲、緊急?！敖I急”即為屈曲拘急，有痙攣之意。本病演變過程中，患者由于本虛、情志失常及外感六淫等因素，會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)出現(xiàn)攣縮和收引，即為脈絡(luò)絀急。脈絡(luò)乃奇恒之府，可通過收縮和舒張調(diào)控運(yùn)行于其中的氣血，助其循環(huán)往復(fù)，貫注周身。營在脈中，衛(wèi)在脈外，營衛(wèi)的交會(huì)生化是維持和調(diào)控脈絡(luò)收縮和舒張的關(guān)鍵。患者接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)時(shí)，由于支架植入和球囊擴(kuò)張，機(jī)械牽拉血管壁，破壞了孫絡(luò)結(jié)構(gòu)的完整性并影響其功能。營衛(wèi)在孫絡(luò)完成交會(huì)生化，孫絡(luò)功能異常，則營衛(wèi)交會(huì)生化失職。脈絡(luò)舒張和收縮失調(diào)，則發(fā)生痙攣、絀急?！吨T病源候論·心痛候》有云：“心脈微急，為心痛引背，食不下。”心脈的痙攣絀急是胸痹心痛發(fā)作的重要因素。《素問·痿論篇》云：“肝主身之筋膜”。筋膜遍布人體。血管脈絡(luò)之內(nèi)膜、外膜均屬筋膜之范疇，對脈絡(luò)有約束之用。本病患者情志失調(diào)，肝氣郁滯，疏泄不及，故筋膜失養(yǎng)，功能異常，脈絡(luò)隨之?dāng)伩s、絀急?！端貑枴づe痛論篇》云：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò),故卒然而痛?！被颊哒龤獠蛔悖l(wèi)氣失于溫煦，外來邪氣極易侵襲人體，特別是寒邪，也是導(dǎo)致脈絡(luò)攣縮的重要誘因。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，NO等舒血管因子及內(nèi)皮素-1（ET-1）等縮血管因子在內(nèi)皮細(xì)胞中的含量，是維持“孫絡(luò)-微血管”收縮和舒張功能以及結(jié)構(gòu)完整的關(guān)鍵。神經(jīng)體液免疫系統(tǒng)可發(fā)揮與中醫(yī)理論中衛(wèi)氣相類似的功能。神經(jīng)體液免疫系統(tǒng)可調(diào)控內(nèi)皮型一氧化氮合成酶（eNOS）等蛋白酶的表達(dá)，控制內(nèi)皮細(xì)胞中舒血管因子和縮血管因子的含量，以維持血管壁的張力和血管內(nèi)穩(wěn)態(tài)，并抑制血管炎癥[23]。

3 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛的中醫(yī)治療

《難經(jīng)·第十四難》云：“損其心者，調(diào)其營衛(wèi)?！毙闹餮}，且脈絡(luò)以通為用，故脈絡(luò)病變的治療重點(diǎn)是調(diào)和營衛(wèi)，以及保證脈絡(luò)的暢通。根據(jù)脈絡(luò)學(xué)說，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后心絞痛患者在治療中，應(yīng)根據(jù)患者的標(biāo)實(shí)和正虛的偏重，或扶正為主，或祛邪為先。標(biāo)實(shí)者，應(yīng)視其病因的不同。痰瘀阻絡(luò)者，以除痰祛瘀為主；脈絡(luò)絀急者，以搜風(fēng)解痙為先；情志不遂者，宜疏肝解郁，暢達(dá)絡(luò)氣。對于本虛患者，葉天士提出“絡(luò)虛通補(bǔ)”之治療大法?；颊呓j(luò)病日久，絡(luò)脈失于榮養(yǎng)，營衛(wèi)交會(huì)生化失常，應(yīng)通補(bǔ)兼施，在補(bǔ)其本虛的同時(shí)，暢達(dá)其脈絡(luò)，即“大凡補(bǔ)虛，通補(bǔ)最宜”。

3.1 益氣活血，調(diào)和營衛(wèi) 絡(luò)氣虛滯證患者常表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，心悸氣短，少氣懶言，勞作后誘發(fā)或加重，同時(shí)兼見舌質(zhì)淡暗，或有瘀斑瘀點(diǎn)。治療上應(yīng)以益氣活血、調(diào)和營衛(wèi)為主，方用黃芪桂枝五物湯加減。本方出自張仲景《金匱要略·血痹虛勞脈證病并治》，用于治療因氣虛而血行不暢，加之感受外邪而血行凝滯之證。本方在調(diào)和營衛(wèi)代表方桂枝湯加減而成，即去甘草除其甘緩壅塞之弊，增黃芪取其益氣固衛(wèi)、鼓動(dòng)氣血之功。絡(luò)以辛為泄，加大辛味藥生姜的用量，可達(dá)到辛溫散寒通絡(luò)的目的。清代醫(yī)家陳元犀在《金匱方歌括》中關(guān)于本方有如下記載：“此即桂枝湯去甘草之緩，加黃芪之強(qiáng)有力者，于氣分中調(diào)其血，更妙倍用生姜以宣發(fā)其氣，氣行則血不滯而痹除?！北痉皆谡{(diào)和營衛(wèi)的同時(shí)能補(bǔ)氣調(diào)血，改善因氣血不足、營衛(wèi)不和而引起的脈中絡(luò)氣虛滯。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，本方君藥黃芪的有效成分黃芪多糖，可以減少內(nèi)皮細(xì)胞凋亡并改善細(xì)胞周期，緩解心肌缺血再灌注損傷[24]。冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后患者由于術(shù)后服用抗凝藥，日久損傷脾胃，故在絡(luò)氣虛的同時(shí)，常兼見脾氣虛，表現(xiàn)為納差、脘痞等。故可根據(jù)癥狀，配以山藥、白術(shù)等，以健脾益氣固衛(wèi)。

3.2 理氣活血，暢達(dá)脈絡(luò) 患者接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后，在胸痛的同時(shí)，伴見胸悶、善太息、胸脅脹滿等癥狀，為情志不遂而導(dǎo)致的絡(luò)氣郁滯之證。又因脈絡(luò)中氣機(jī)郁滯，易滋生瘀血，故在治療上，可選用理氣活血之旋覆花湯加味（旋覆花、蔥白、新絳、桃仁、柏子仁、郁金）。本方出自《金匱要略》，作為治療“肝著”和“婦人雜病”的基礎(chǔ)方傳承沿用至今。針對本方，葉天士曾言：“新絳一方，乃絡(luò)方耳”，并在此基礎(chǔ)上，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論提出“辛潤通絡(luò)”治法。脈絡(luò)為血絡(luò)，而血為濡潤之質(zhì)，辛則能通，潤則入絡(luò)[25]。后世醫(yī)家在絡(luò)病治療中，將辛潤通絡(luò)之法視為法脈準(zhǔn)繩，而旋覆花湯亦被視為辛潤通絡(luò)之基礎(chǔ)方。方中旋覆花咸以潤下，散結(jié)而降陽；蔥白辛能發(fā)散，升陰而上濟(jì)。二者一升一降，疏肝理絡(luò)，調(diào)布脈絡(luò)之氣機(jī)。新絳即茜根，用量雖少但助上佐下，通陰陽之路，和周身之氣血營衛(wèi)。絡(luò)氣郁滯證患者極易出現(xiàn)血瘀，故在原方的基礎(chǔ)上，加桃仁以活血化瘀，能助新絳通絡(luò)。柏子仁溫潤安神。郁金活血化瘀，理氣疏肝。諸藥合用，辛潤相和，疏肝理氣，暢達(dá)脈絡(luò)。此外，根據(jù)配伍柴胡、香附、枳實(shí)、薤白等藥物，隨證加減，可彰其流氣暢絡(luò)之功。

3.3 活血化瘀，祛痰宣痹 痰瘀阻絡(luò)證患者表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，且疼痛以脹痛或刺痛為主，痛處固定，甚則胸痛徹背，背痛徹心，同時(shí)伴見痰多、形體肥胖、納呆或口唇青紫、舌暗有瘀斑瘀點(diǎn)、舌下絡(luò)脈曲張。本證病機(jī)的核心為營衛(wèi)不通，痰瘀內(nèi)生，阻滯脈絡(luò)。由于標(biāo)實(shí)較重，治療時(shí)應(yīng)以活血化瘀、祛痰宣痹為先，方用瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減。瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》，以其通陽散結(jié)、滌痰寬胸之功，成為臨床上治療痰濁痹阻而致心絞痛的經(jīng)典方劑[26]。方中瓜蔞寬胸理氣，薤白通陽散結(jié)，半夏燥濕化痰。白酒行氣活血，助藥上行。四藥合用，振奮心陽，蕩滌痰濁，暢通脈絡(luò)。研究[27]發(fā)現(xiàn)，本方主要活性成分可抑制炎癥因子分泌，干預(yù)炎癥反應(yīng)過程，從而減少微血管內(nèi)皮細(xì)胞激活并抑制其損傷，達(dá)到改善冠脈微循環(huán)的目的。該方能改善心絞痛痰濁痹阻證患者的血脂水平，在祛除痰濁標(biāo)實(shí)的同時(shí)，可從根本上改善患者體質(zhì)，減少痰濁內(nèi)生[28]。針對脈絡(luò)中瘀血壅塞，可選用王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》之血府逐瘀湯，以祛瘀通絡(luò)。若心痛較劇，可加乳香、沒藥，或合失笑散，以增強(qiáng)祛瘀止痛的效果。

3.4 搜風(fēng)解痙，活血通絡(luò) 在本病的病機(jī)演變中，脈絡(luò)絀急證往往由絡(luò)氣郁滯證和痰瘀阻絡(luò)證發(fā)展而來，故患者癥狀較重。患者常因營衛(wèi)不和，脈絡(luò)痙攣、絀急突然出現(xiàn)胸中憋悶，胸痛徹背。治療本證，在調(diào)和營衛(wèi)，祛除標(biāo)實(shí)的基礎(chǔ)上，可應(yīng)用地龍、蟬蛻、全蝎、蜈蚣等蟲類藥，以其搜風(fēng)解痙之用，緩解脈絡(luò)絀急痙攣的病理狀態(tài)，使脈絡(luò)正常收縮和舒張，維持脈絡(luò)功能和冠脈微循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)。吳以嶺根據(jù)絡(luò)病理論，創(chuàng)制通心絡(luò)膠囊。全方由人參、水蛭、土鱉蟲、全蝎、降香、冰片等組成，以其益氣活血、化瘀通絡(luò)的功效，應(yīng)用于本證的治療[29]。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[30]表明，通心絡(luò)膠囊有良好的解痙作用，能改善脈絡(luò)絀急模型大鼠的心肌損傷程度，促心肌組織eNOS mRNA表達(dá)，提高微血管內(nèi)皮細(xì)胞NO水平，發(fā)揮通絡(luò)的作用。王顯基于絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)理論創(chuàng)立了絡(luò)風(fēng)寧系列方，并改進(jìn)了PCI手術(shù)植入的支架，將絡(luò)風(fēng)靈0號(hào)方（紅豆杉、水蛭）的有效成分紫杉醇和水蛭素制成特殊涂層材料，分別涂載于支架本體內(nèi)壁面血管腔側(cè)和外壁面血管壁側(cè)的載藥孔。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，改進(jìn)后的支架可有效減少再狹窄的發(fā)生和支架微血栓形成[31]。

4 結(jié)論

綜上所述，根據(jù)孫絡(luò)和微血管二者的相關(guān)性，脈絡(luò)學(xué)說可較為完整地闡釋冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù)后造成冠脈微循環(huán)障礙并導(dǎo)致心絞痛的病機(jī)演化過程。其中，脈絡(luò)中氣機(jī)的變化是本病的始動(dòng)因素，即患者術(shù)前體虛、術(shù)中破血、術(shù)后抗凝及焦慮抑郁、情志不遂，造成絡(luò)氣虛滯/郁滯；隨后脈絡(luò)中滋生痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物并發(fā)生“凝”→“壅”→“塞”→“不通”的傳變，痰瘀痹阻于脈絡(luò)之中，營衛(wèi)交會(huì)生化異常；與此同時(shí)，脈絡(luò)失去營衛(wèi)之氣的約束和調(diào)控，以及外感六淫和情志因素亦可造成脈絡(luò)攣縮、絀急并引發(fā)心痛。治療方面，調(diào)和營衛(wèi)為核心，以維持“孫絡(luò)-微血管”的正常結(jié)構(gòu)和功能，并根據(jù)患者的標(biāo)實(shí)和正虛的偏重，分別以祛邪或扶正為主。臨床還應(yīng)根據(jù)患者證候的不同，辨證施治，優(yōu)化診治方案。