張秀招

（明溪縣總醫(yī)院重癥醫(yī)學科，福建 明溪 365200）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是臨床常見的肺部疾病，急性加重期時易合并Ⅱ型呼吸衰竭，加重機體供氧障礙。目前，臨床針對COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者主要采用呼吸支持治療，近年來隨著無創(chuàng)機械通氣（NPPV）技術的日益完善，現(xiàn)已成為本病的首選治療方案[1]。然而，這類患者身體虛弱，病情常在短時間內(nèi)加重，加之痰液分泌量增加，咳嗽反射與肺功能減弱，難以充分排出痰液，極易導致氣道阻塞及嚴重的呼吸困難癥狀，甚至引起酸堿失衡、高碳酸血癥、低氧血癥等并發(fā)癥，危及生命安全[2]。目前，排痰護理是COPD機械通氣患者氣道管理的重要組成部分，但常規(guī)人工叩背排痰取得的效果仍有局限性[3]。機械振動排痰是一種物理排痰方法，其對患者肺部進行機械性的叩擊與震顫，可以促進黏膜上的黏液排出，恢復肺部通氣[4]。呼吸康復訓練通過對患者呼吸功能進行早期干預，利于改善其呼吸功能，提高肺活量，為疾病康復提供有利的保障[5]。為了完善COPD患者的護理方案，本研究選取2021年4月至2023年3月期間62例于本院行NPPV治療的COPD患者作為研究對象，分析呼吸康復訓練聯(lián)合機械振動排痰取得的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入2021年4月至2023年3月于本院行無創(chuàng)機械通氣（NPPV）治療的COPD患者62例。

納入標準：①參照《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南》[6]中對于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準確診，具有NPPV治療適應證；②生命體征平穩(wěn)，具有良好的溝通能力，住院治療至少1個月；③患者或其家屬已對本次研究完全知情，簽署研究相關同意書。

排除標準：①合并胸骨骨折、肺大皰、肋骨骨折等機械排痰操作禁忌證；②存在呼吸道損傷、呼吸道梗阻、昏迷狀態(tài)等問題，難以自主呼吸；③限制性通氣功能障礙；④血流動力學不穩(wěn)定；⑤出血性疾病、凝血功能異常；⑥軀體功能障礙；⑦肝腎功能不全、嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤；⑧呼吸心臟聚集、心律失常；⑨患者精神疾病。醫(yī)院倫理委員會已對此次研究批準。

1.2 方法 使用隨機數(shù)字表將62例患者分為對照組和研究組。

對照組接受常規(guī)護理干預，主要包括：遵照醫(yī)囑予以對癥支持治療，密切監(jiān)測患者的生命體征與病情變化；加強患者的口腔清潔與護理；采用視頻宣教聯(lián)合口頭指導方式講解COPD與機械通氣相關知識；加強患者的飲食營養(yǎng)，注意補充蛋白質(zhì)、熱量、維生素；采用人口叩背方式輔助排痰，即護理人員屈起手指呈杯狀，將肺下界作為起點，按“由下至上”“由外至內(nèi)”的原則敲擊患者的背部，頻率為120～180次/分，10分鐘/次，3次/日；指導患者在床上活動四肢，根據(jù)自身病情逐漸利用平衡訓練器離床活動，期間注意加強生命體征監(jiān)測并做好保護措施，15～30分鐘/次，3～5次/周；患者出院后每間隔2周進行1次電話隨訪，了解其康復情況，認真解答疾病問題。干預時間為1個月。

研究組在常規(guī)護理的基礎上應用呼吸康復訓練聯(lián)合機械振動排痰進行護理。

1.2.1 呼吸康復訓練 ①組建呼吸康復訓練小組：組建呼吸康復訓練小組，組員包括：?？漆t(yī)師1名、護士長1名、護士4名，其中專科醫(yī)師根據(jù)患者病情制訂治療與康復計劃；護士長對呼吸訓練情況進行全程監(jiān)督與指導；護士經(jīng)過系統(tǒng)化培訓且考核合格后對患者進行呼吸康復訓練指導。②制訂呼吸康復訓練方案：小組成員收集患者資料，全面評估其病情現(xiàn)狀與發(fā)展情況，之后查閱相關資料結合臨床經(jīng)驗制訂康復訓練計劃。③實施呼吸康復訓練方案：患者意識清醒，且肌力評估≥3級后進行呼吸康復訓練。a.前傾體位：指導患者取坐位時前傾軀干呈20°～45°，增強吸氣功能與膈肌活動度。b.腹式呼吸：在坐位狀態(tài)下保持上半身直立，兩腿彎曲自然下垂與地面垂直，雙手放置在大腿上，閉嘴以鼻腔吸氣，深呼吸后屏氣3～10 s，隆起腹部維持腹肌張力，之后張嘴緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比例為1：2，5～10分鐘/次，2次/日。c.縮唇呼吸：用鼻子吸氣后，嘴呈縮唇狀緩慢呼氣，自行調(diào)節(jié)縮唇程度，10分鐘/次，2次/日。d.吹氣球：準備無破損且干凈的氣球，深呼吸，調(diào)整呼吸頻率后吸一口氣，屏住呼吸將口腔內(nèi)的氣體吹入氣球，使氣球緩慢擴張，開始時可以選擇較小的氣球，之后逐漸增加氣球難度與大小，5～10分鐘/次，2次/日。e.深呼吸：患者有意識的控制呼氣與吸氣的時間長短，吸氣末時屏氣1～3 s后再進行呼吸，10分鐘/次，2次/日。f.有效咳嗽：取坐位，略向前傾斜上身，緩慢深呼氣后屏氣3 s，之后張口咳嗽3聲，注意收縮腹肌，內(nèi)縮腹壁或用手按壓上腹促進咳嗽，5～10分鐘/次，2次/日。g.三球儀負荷呼吸訓練：將三個球置入三球呼吸訓練器空氣口，之后放置在患者口腔內(nèi)?；颊吆魵鈺r嘴巴緊貼訓練器，使氣體經(jīng)三個球的阻管流出，盡可能延長呼氣時間，增強呼吸肌肉負荷，5～10分鐘/次，2次/日。以上訓練以循序漸進為原則，若出現(xiàn)以下情況終止訓練[7]：患者呼吸困難加重、疲勞難以耐受、躁動不安、心悸、肢體疼痛或痙攣；心率超過120次/分或不足50次/分；血壓較訓練前波動超過20%；呼吸頻率超過45次/分；血氧飽和度不足88%。訓練時間為1個月。

1.2.2 機械振動排痰 使用振動排痰機（型號：JPK-H2型，鄂械注準20212093434，武漢金鑫谷醫(yī)療科技有限公司）進行輔助排痰，協(xié)助患者取側臥體位，設置機器參數(shù)為自動標準模式，頻率設置為20～30 Hz，護理人員手持把柄將肺下界作為起點，按“肺外至肺內(nèi)側”“肺底至肺尖”的原則叩擊與震動患者的背部，10分鐘/次，3次/日，若無異常，干預至患者出院。

1.3 觀察指標 在干預前后，觀察兩組患者以下指標：①血氣指標：采用血氣分析儀對動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、血氧飽和度（SaO2)、氧合指數(shù)[PaO2/吸入氧濃度（FiO2）]、動脈血氧分壓（PaO2）進行測定。②肺功能：采用肺功能檢測儀對用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC進行測定。③記錄兩組患者的機械通氣時間、住院時間。④機械通氣并發(fā)癥：包括呼吸機依賴、肺不張、氣胸、喉損傷。⑤生活質(zhì)量：使用喬治呼吸疾病問卷（SGRQ）進行評價，問卷共有3個維度，分別為疾病影響、日常生活能力、癥狀，分值范圍為0～100分，分值越高，說明生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS2 3.0軟件進行統(tǒng)計學分析，以例數(shù)及百分率（%）描述計數(shù)資料，組間結果以χ2檢驗；以描述正態(tài)分布的計量資料，組間結果以t檢驗；檢驗水準α=0.05。P＜0.05表示組間差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入62例患者，每組各31例。對照組男性17例（54.84%）；年齡46～79歲，均值（70.48±6.85）歲；病程2～15年，均值（8.02±1.49）年；合并癥包括高血壓6例，糖尿病4例；平均急性生理和慢性健康狀態(tài)評分（APACHEⅡ）評分為（21.05±1.45）分。研究組男性15例（48.39%）；年齡46～82歲，均值（70.48±6.85）歲；病程2～16年，均值（8.09±1.45）年；合并癥包括高血壓5例，糖尿病5例；平均APACHEⅡ評分為（21.08±1.43）分。一般資料兩組比較，未見統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者的血氣指標比較 干預前，兩組各項血氣指標比較，結果未見統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；干預后，研究組血氣指標中PaCO2低于對照組（P＜0.05），SaO2、PaO2/FiO2、PaO2高于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的血氣指標比較

2.3 兩組患者的肺功能指標比較 干預前，兩組各項肺功能指標比較，結果未見差異性（P＞0.05）；干預后，研究組肺功能指標FEV1、FVC、FEV1/FVC指標高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的肺功能指標比較

2.4 兩組患者的機械通氣時間、住院時間比較 研究組機械通氣時間[（6.52±1.53）dvs.（8.80±1.48）d，P＜0.001]、住院時間[（11.45±2.40）dvs.（15.65±2.59）d，P＜0.001]均短于對照組（P＜0.05）。

2.5 兩組患者的機械通氣并發(fā)癥比較 機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率方面，研究組只發(fā)生1例（3.23%）喉損傷，對照組共發(fā)生8例（25.81%），包括2例呼吸機依賴，2例肺不張，1例氣胸，3例喉損傷，對照組明顯低于對照組（P=0.031）。

2.6 兩組患者的生活質(zhì)量比較 干預前，研究組和對照組SGRQ 分值比較，未見統(tǒng)計學差異[（64.98±5.87）分vs.（64.79±6.20）分，P=0.902]；干預后，研究組SGRQ 分值低于對照組[（23.25±4.12）分vs.（30.55±5.05）分，P＜0.001]。

3 討論

COPD屬于臨床常見病，主要特征表現(xiàn)為持續(xù)的氣流受限與相應的呼吸系統(tǒng)癥狀，其病因尚未明確，考慮為個體易患因素與環(huán)境因素共同作用的結果[8]。Ⅱ型呼吸衰竭是COPD的常見合并癥，現(xiàn)主要采用機械通氣予以呼吸支持治療，以改善呼吸性酸中毒與呼吸頻率，緩解呼吸困難程度，降低病死率[9]。相較于有創(chuàng)機械通氣，NPPV技術有效降低了氣管插管導致的呼吸機相關性肺炎、氣道損傷、鎮(zhèn)靜劑使用過量等問題[10]。然而，機械通氣影響了患者的自主呼吸功能及肺功能，致使呼吸道凈化功能減退，痰液易積聚在患者肺內(nèi)難以排出，極易導致呼吸機依賴、肺不張等并發(fā)癥，繼而影響康復進程[11]。因此，探尋合理的護理措施促進COPD機械通氣患者呼吸功能恢復，保障其預后十分必要。

常規(guī)護理過程中，護理人員主要采用人工扣擊方式輔助患者排痰，雖然通過呼吸道氣流震動促進了支氣管與肺泡上的痰液脫落，但人工操作力度與深淺不均勻，加之持續(xù)時間、患者體形等因素的影響，難以排出黏稠的痰栓[12]。機械振動排痰利用物理定向叩擊原理規(guī)律震顫與叩擊患者的胸背部，不僅可以促使痰液脫落與松動，且通過定向擠推作用，利于清除聚積在支氣管深處的分泌物，具有力度均勻、頻率穩(wěn)定等優(yōu)勢，利于患者耐受[13]。同時，美國心肺康復協(xié)會與胸科醫(yī)師協(xié)會在1997年發(fā)布了“肺康復循證醫(yī)學指南”，之后促進肺康復的呼吸訓練方案也在臨床得到了廣泛應用[14]。呼吸康復訓練是一種綜合性康復護理方案，雖然對于肺損傷無修復作用，但能夠促進殘損肺功能恢復[15]。其中前傾體位可以增強吸氣功能與膈肌活動度；腹式呼吸提高了膈肌運動范圍，緩解呼吸做工；縮唇呼吸利于延長呼氣時間，提高氣道內(nèi)壓，預防氣道塌陷[16]；吹氣球能夠訓練膈肌、肋間肌、腹肌，使其主動收縮與擴張，在提高肌群收縮力的同時增加了肺活量；深呼吸可以促進肺內(nèi)殘氣與其他代謝產(chǎn)物排出；有效咳嗽能夠幫助患者排出不易咳出的呼吸道分泌物；三球儀負荷呼吸訓練利于萎縮肺泡膨脹，增加肺通氣量與潮氣量，調(diào)節(jié)呼吸頻率[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，干預后，研究組血氣指標與肺功能指標均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結果說明，機械振動排痰通過震動與扣擊雙重作用能夠解除痰液的黏附力，使痰液容易脫落與排出，維持呼吸道通暢；呼吸康復訓練幫助患者在循序漸進的訓練中建立起呼吸疲勞能力，使萎縮的肺組織復張。二者協(xié)同作用可以提高患者的通氣功能與呼吸肌功能，以及氧輸送能力，繼而改善血氣指標，促進肺血氣交換，保障肺功能狀態(tài)。

COPD患者多見于中老年群體，此群體基礎狀況較差，合并Ⅱ型呼吸衰竭后氣體交換功能障礙更為顯著，易在機械通氣治療期間出現(xiàn)多種并發(fā)癥，繼而延長康復進程[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組機械通氣、住院時間均短于對照組（P＜0.05），機械通氣并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。結果說明，呼吸康復訓練能夠增強呼吸肌功能與活動耐力，在此基礎上聯(lián)合機械振動排痰促進了黏膜表面痰液的有效排出與炎癥消退，維持呼吸狀態(tài)穩(wěn)定，縮短機械通氣時間，降低并發(fā)癥風險，加快康復進程。此外，干預后研究組SGRQ分值低于對照組（P＜0.05）?？梢姡粑祻陀柧毬?lián)合機械振動排痰能夠緩解機體的缺氧狀態(tài)，改善呼吸困難問題，有效降低疾病對于正常生活的影響力，提高了患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，呼吸康復訓練聯(lián)合機械振動排痰可以有效改善COPD機械通氣患者的血氣指標與肺功能，降低機械通氣并發(fā)癥風險，縮短康復進程，保障生活質(zhì)量，具有臨床應用價值。