李新平 張文軍 李春亞 方 靈 譚 波 郝雙朋 長(zhǎng)沙醫(yī)學(xué)院附屬湘潭縣人民醫(yī)院,湖南省湘潭縣 411200

分娩過程中極易產(chǎn)生焦慮、恐懼心理,導(dǎo)致許多產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩[1]。但是剖宮產(chǎn)是創(chuàng)傷性手術(shù),術(shù)中需要進(jìn)行麻醉干預(yù),目前臨床上常采用低濃度局麻藥的硬膜外腔連續(xù)麻醉技術(shù),但是硬膜外腔連續(xù)麻醉存在麻醉穿刺、給藥過程繁復(fù),對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)性要求較高,而且存在失敗的風(fēng)險(xiǎn)。而單次腰麻操作迅速,起效快,效果確切,無全脊麻和局麻藥中毒的風(fēng)險(xiǎn),創(chuàng)傷更小,更容易使產(chǎn)婦接受[2]。同時(shí)布比卡因?yàn)轷０奉愰L(zhǎng)效局部麻醉藥;嗎啡能夠作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng),提高手術(shù)患者疼痛耐受力[3]。鑒于此,本文為了觀察行剖宮產(chǎn)手術(shù)患者應(yīng)用布比卡因復(fù)合小劑量嗎啡單次腰麻的效果,選取在我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩產(chǎn)婦146例進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2022年8月在我院行剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩產(chǎn)婦146例,通過隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組(73例)和復(fù)合組(73例)。常規(guī)組年齡23～35(29.04±4.06)歲;孕周37～41(39.02±0.77)周;初產(chǎn)婦44例、經(jīng)產(chǎn)婦29例;體重60～70(65.13±4.27)kg。復(fù)合組年齡23～36(29.12±4.10)歲;孕周37～41(39.05±0.80)周;初產(chǎn)婦43例、經(jīng)產(chǎn)婦30例;體重60～71(65.20±4.30)kg。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。本次研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的認(rèn)證。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《臨床診療指南·婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)》中剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者[4];單胎妊娠者;知情本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn):凝血障礙或貧血者;對(duì)嗎啡、布比卡因有嚴(yán)重過敏史者;鎮(zhèn)痛禁忌證者;意識(shí)或精神障礙者。

1.3 治療方法 兩組組產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后,開放靜脈輸注約400ml平衡液。常規(guī)組產(chǎn)婦取平臥位,建立靜脈通路,對(duì)L2～3或L3～4間隙進(jìn)行穿刺,小劑量注入2.5mg羅哌卡因(AstraZeneca AB,H20020251,200mg∶100ml)和2.5μg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172,1ml∶50μg),并置管硬膜外腔,經(jīng)硬膜外導(dǎo)管以5ml/h注入0.1%的羅哌卡因和1μg/ml舒芬太尼,進(jìn)行手術(shù)。復(fù)合組產(chǎn)婦取左側(cè)臥位,L3～4椎間隙垂直穿刺置入25G細(xì)針,確定蛛網(wǎng)膜下隙穿刺成功后,注入1.875mg布比卡因(山東華魯制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H37022107,5ml∶37.5mg)聯(lián)合148.5μg嗎啡(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H21021995,0.5ml∶5mg),拔出穿刺針后患者取平臥位,進(jìn)行手術(shù)。兩組均接著置硬膜外導(dǎo)管并固定,術(shù)后經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予5mg氟哌利多注射液(福建金山生物制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H35020522,2ml∶5mg)預(yù)防惡心嘔吐。兩組術(shù)畢經(jīng)靜脈注射1mg氟哌利多注射液(北京永康藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H11020578,2ml∶5mg)地塞米松10mg(辰欣藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H37021969,1ml∶5mg)預(yù)防惡心嘔吐(復(fù)合組不置硬膜外導(dǎo)管)

1.4 觀察指標(biāo) (1)麻醉效果[5]:統(tǒng)計(jì)兩組感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、術(shù)畢壓宮底的疼痛程度[利用視覺模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估,總分10分,評(píng)分越高疼痛程度越嚴(yán)重]、感覺恢復(fù)時(shí)間。評(píng)估鎮(zhèn)痛效果:優(yōu)為無不適感;良為手術(shù)區(qū)域有感覺;中為手術(shù)區(qū)域輕度痛感;差為術(shù)中痛感無法忍受,需靜脈補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥。(2)血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激激素水平:利用LiDCO型血流動(dòng)力學(xué)分析儀監(jiān)控并記錄兩組術(shù)前、術(shù)中20min、術(shù)后平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)。抽取兩組術(shù)前、術(shù)中20min、術(shù)后靜脈血,離心取血清,利用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)試晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)、C-肽(C-P)水平。(3)麻醉并發(fā)癥情況:包括呼吸抑制、惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、牽拉反射。(4)新生兒出生時(shí)情況[6]:新生兒出生5、10min后根據(jù)皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射體征進(jìn)行新生兒Apgar評(píng)分,總分10分,評(píng)分越高說明新生兒越健康。新生兒出生30min后利用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x測(cè)試二氧化碳分壓、pH值、氧分壓、紅細(xì)胞壓積以及血氧飽和度。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果 與常規(guī)組比較,復(fù)合組感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯更短,術(shù)畢壓宮底的VAS評(píng)分明顯更低,鎮(zhèn)痛效果明顯更優(yōu)(P<0.05);兩組感覺恢復(fù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激激素水平 術(shù)前兩組MAP、HR、AOPP、C-P水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)中20min和術(shù)后,復(fù)合組MAP、HR、AOPP、C-P水平變化幅度比常規(guī)組明顯更小(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激激素水平比較

2.3 麻醉并發(fā)癥情況 復(fù)合組的麻醉并發(fā)癥發(fā)生率為3.80%,比常規(guī)組的17.72%明顯更低(χ2=8.056,P=0.005<0.05)。見表3。

2.4 新生兒出生情況 復(fù)合組出生5min、10min新生兒Apgar評(píng)分比常規(guī)組明顯更高(P<0.05)。兩組新生兒出生30min后二氧化碳分壓、pH值、氧分壓、紅細(xì)胞壓積以及血氧飽和度比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒出生情況比較

3 討論

剖宮產(chǎn)是指胎兒從腹部取出,不通過陰道結(jié)束分娩的一種術(shù)式。其能夠解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥,挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命[7]。但是術(shù)中需要進(jìn)行麻醉,以往臨床上常用靜脈自控鎮(zhèn)痛、硬膜外自控鎮(zhèn)痛、鞘內(nèi)注射鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行麻醉,其中硬膜外自控鎮(zhèn)痛需要長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)管,不僅會(huì)增加導(dǎo)管意外脫出的風(fēng)險(xiǎn),而且增加感染的機(jī)會(huì),同時(shí)還可能誤入蛛網(wǎng)膜下腔造成全脊麻或局麻藥中毒等[8-9]。

25G筆尖式腰麻是一種新的椎管內(nèi)麻醉方式,具有麻醉穿刺簡(jiǎn)單、腰麻起效迅速、鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)的效果[10-11]。本次研究發(fā)現(xiàn),與常規(guī)組比較,復(fù)合組感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯更短,術(shù)畢壓宮底的VAS評(píng)分明顯更低,鎮(zhèn)痛效果明顯更優(yōu)。分析原因?yàn)?相比羅哌卡因和舒芬太尼硬膜外麻醉,針尖經(jīng)過25G針穿刺時(shí)阻力小,皮膚不容易因進(jìn)針的推力而移動(dòng),準(zhǔn)確定位后針尖方向不容易跑偏,加上嗎啡可以通過與大腦不同部位的阿片受體結(jié)合,進(jìn)一步激發(fā)內(nèi)嗎啡釋放的同時(shí)抑制P物質(zhì)釋放,干擾痛覺沖動(dòng)傳入中樞而快速發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果,縮短感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間;并且嗎啡具有親水性,會(huì)延遲向受體擴(kuò)散,延長(zhǎng)鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛時(shí)間;布比卡因能夠升高神經(jīng)動(dòng)作電位的閾值,降低動(dòng)作電位升高的速度,延緩神經(jīng)沖動(dòng)的擴(kuò)步,兩者共同起到長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛的效果,顯著降低術(shù)畢壓宮底的VAS評(píng)分。并且本次研究發(fā)現(xiàn),術(shù)中20min和術(shù)后,復(fù)合組的MAP、HR、AOPP、C-P變化幅度比常規(guī)組明顯更小。分析原因?yàn)?相比羅哌卡因和舒芬太尼硬膜外麻醉,25G針尖經(jīng)過硬脊膜時(shí)不是切斷硬膜纖維,而是推開硬膜纖維進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔,進(jìn)針時(shí)對(duì)組織是鈍性分離而非銳性切割,可以明顯減少對(duì)組織特別是韌帶的穿刺創(chuàng)傷,明顯降低穿刺時(shí)疼痛和術(shù)后腰痛發(fā)生率和疼痛的持續(xù)時(shí)間,并且嗎啡和布比卡因鎮(zhèn)痛效果較佳、持久,同時(shí)小劑量嗎啡呼吸抑制作用較弱,麻醉全程過程中對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激反應(yīng)影響較小,起到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激激素水平的作用。

另外,臨床研究表明[12-13],麻醉技術(shù)有創(chuàng)傷性,若不能掌控好注射藥物的濃度、含量,會(huì)對(duì)母體和胎兒造成一定的傷害。本次研究發(fā)現(xiàn),復(fù)合組的麻醉并發(fā)癥發(fā)生率為3.80%,比常規(guī)組的17.72%明顯更低。分析原因?yàn)?一方面直接用25G針行腰麻,可減少麻醉創(chuàng)傷,縮短麻醉操作時(shí)間,減少患者痛苦;另一方面小劑量嗎啡安全性較高;布比卡因在產(chǎn)婦血液內(nèi)的濃度比較低,安全性同樣較高,故減少麻醉并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)本次研究發(fā)現(xiàn),復(fù)合組出生5min、10min新生兒Apgar評(píng)分比常規(guī)組明顯更高;兩組新生兒出生30min后二氧化碳分壓、pH值、氧分壓、紅細(xì)胞壓積以及血氧飽和度相近。分析原因?yàn)?小劑量嗎啡和布比卡因經(jīng)25G細(xì)針注入L3～4椎間隙,在產(chǎn)婦血液內(nèi)的濃度比較低,對(duì)新生兒的影響小,故顯著提高出生5min、10min新生兒Apgar評(píng)分。另外,兩種麻醉方式均對(duì)新生兒影響有限,安全性較高。

綜上分析,在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用布比卡因復(fù)合小劑量嗎啡單次腰麻效果明顯,可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和應(yīng)激激素水平,降低麻醉并發(fā)癥發(fā)生率,對(duì)新生兒影響較小。但是本次研究選取樣本病例較少,且探索不夠深入,望廣大醫(yī)學(xué)研究者擴(kuò)大樣本量,以進(jìn)一步證實(shí)本次研究的臨床優(yōu)勢(shì)。