張書怡 福建省龍巖市第二醫(yī)院 364000

妊娠期高血壓(PIH)是高發(fā)于妊娠20周后以高血壓、蛋白尿、水腫為主要癥狀的疾病,分娩后癥狀快速消失[1]。妊娠早期正常狀態(tài)下,子宮動脈擴(kuò)張以保證胎盤血流量,滿足母嬰物質(zhì)交換及胎兒發(fā)育需求,而PIH病情進(jìn)展過程中,螺旋動脈重鑄擴(kuò)張不足,胎盤灌注不足而缺血,引起局部乃至全身氧化應(yīng)激反應(yīng),血管痙攣而最終導(dǎo)致臟器損傷。腎小動脈收縮痙攣、內(nèi)皮細(xì)胞損傷可導(dǎo)致腎循環(huán)血容量下降,造成急性腎損傷(AKI),AKI可增加孕產(chǎn)婦圍生期死亡風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[2]。臨床常采用血肌酐等指標(biāo)評估腎功能,但AKI早期肌酐水平通常無顯著變化,而血肌酐異常時(shí)腎損傷已比較嚴(yán)重,因此還需尋找AKI早期診斷更為敏感的標(biāo)志物或診斷指標(biāo)[3]。尿微量白蛋白(MALB)可反映腎小球和腎小管早期損害,對于發(fā)現(xiàn)早期腎臟異常具有重要價(jià)值。彩色多普勒超聲腎血流參數(shù)可反映腎各級血管血流動力學(xué)改變,可為腎損傷的早期評價(jià)提供依據(jù)。本研究旨在探討MALB聯(lián)合腎血流動力學(xué)參數(shù)在PIH患者AKI早期診斷中的應(yīng)用價(jià)值,詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入我院2020年11月—2022年11月280例PIH患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲;符合《妊娠期高血壓疾病診治指南》[4]中PIH相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),收縮壓≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和(或)舒張壓≥90mmHg;均為單胎妊娠,入院時(shí)未服用降壓藥物;臨床資料完整,對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):妊娠前患高血壓、糖尿病、風(fēng)濕性心臟病或心、肝、腎等系統(tǒng)疾病者;合并惡性腫瘤者。 采用KDIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],將患者分別為AKI組(n=34)、非AKI組(n=246)。兩組年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)、孕次等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 MALB檢測 采集患者清晨中段尿,離心后分離上清液,采用免疫比濁法測定MALB水平。

1.3 彩色多普勒超聲檢測 采用東芝Toshiba Aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀,3.5MHz凸陣探頭。采用標(biāo)準(zhǔn)成像技術(shù)結(jié)合頻譜多普勒血流成像進(jìn)行檢查,根據(jù)腎臟位置調(diào)節(jié)聚焦深度,聲束與血流夾角調(diào)節(jié)至30°以內(nèi),調(diào)節(jié)掃查切面,獲得理想的校正角度,取樣容積2mm,濾波100Hz。患者取仰臥位,充分暴露腹部,探頭置于腹部表面按順序掃查。在進(jìn)行多普勒頻譜采集時(shí),囑患者屏氣,首先對腹主動脈進(jìn)行橫斷面、縱斷面掃查,觀察腹主動脈血流情況,采用二維灰階超聲觀察腎主動脈(MRA)結(jié)構(gòu)和管腔血流充盈情況,測取收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、阻力指數(shù)(RI);對腎竇部段動脈(SRA)及椎體兩側(cè)葉間動脈(IRA)進(jìn)行脈沖多普勒頻譜采集,測得PSV、EDV、RI。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組一般資料、MALB水平及腎血流動力學(xué)參數(shù),繪制受試者工作特征曲線(ROC),分析MALB與腎血流動力學(xué)參數(shù)聯(lián)合診斷PIH患者AKI的診斷效能。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎功能指標(biāo)比較 AKI組MALB水平高于非AKI組(P<0.05),見表2。

表2 兩組腎功能指標(biāo)比較

2.2 兩組腎血流動力學(xué)參數(shù)比較 AKI組MRA、SRA及IRA的EDV均小于非AKI組(P<0.05),MRA、SRA及IRA的RI均高于非AKI組(P<0.05),兩組MRA、SRA及IRA的PSV比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組腎血流動力學(xué)參數(shù)比較

2.3 MALB及腎血流動力學(xué)參數(shù)對AKI的診斷效能 ROC曲線顯示,MALB診斷AKI的AUC為0.806,MRA的EDV、RI診斷AKI的AUC分別為0.894、0.844,SRA的EDV、RI診斷AKI的AUC分別為0.675、0.772,IRA的EDV、RI診斷AKI的AUC分別0.794、0.777,聯(lián)合診斷的AUC為0.988,見圖1、表4。

表4 MALB及腎血流動力學(xué)參數(shù)對AKI的診斷效能

3 討論

PIH相關(guān)AKI是導(dǎo)致不良母嬰結(jié)局的重要原因,隨著PIH疾病發(fā)展,腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增生、毛細(xì)血管管腔閉塞,進(jìn)而使腎小球?yàn)V過功能發(fā)生改變[6]。既往通過檢測尿素、肌酐等指標(biāo)評估腎功能損傷,但早期輕度腎損傷狀態(tài)下,尿素、肌酐等指標(biāo)可能并未發(fā)生異常改變,無法反映早期腎損傷[7]。

白蛋白是一種血漿蛋白質(zhì),其分子量較大,正常情況下無法穿過腎小球基膜,故尿液中含量極低,而一旦腎臟發(fā)生病變,腎小球基膜受損,通透性增加,可導(dǎo)致血漿中白蛋白外流,進(jìn)入尿液中,可檢測到MALB水平異常升高[8]。MALB可反映腎小球?yàn)V過功能及腎小管重吸收功能的受損情況,因此可應(yīng)用于早期AKI的預(yù)測和評估。本文結(jié)果顯示,AKI患者M(jìn)ALB水平高于非AKI組,而兩組血肌酐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,證實(shí)AKI早期即已發(fā)生MALB改變。ROC曲線顯示,MALB診斷AKI的敏感度、特異度分別為70.60%、89.40%,AUC為0.806,提示MALB單獨(dú)診斷敏感度較低,容易造成漏診,錯(cuò)失最佳診療時(shí)機(jī),還需聯(lián)合其他指標(biāo),以提高診斷準(zhǔn)確度。

PIH可引起全身小血管痙攣、血管阻力增加等病理生理改變,腎臟是其靶器官之一,血壓控制不佳可引起腎小動脈玻璃樣變性,包括腎動脈內(nèi)膜增厚、腎小管萎縮、腎小球硬化等,容易影響到一些分支血管。彩色多普勒超聲可通過頻譜多普勒測取PSV、EDV、RI等定量參數(shù),無創(chuàng)評估腎動脈各級血管病變情況及血流動力學(xué)改變,且有無創(chuàng)、無輻射、操作簡單等優(yōu)勢,應(yīng)用于妊娠期高血壓患者腎損傷的評估具有一定優(yōu)勢。本文結(jié)果顯示,兩組MRA、SRA、IRA的PSV比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示PIH早期AKI對MRA、SRA、IRA的PSV無影響;AKI組MRA、SRA、IRA的EDV均低于非AKI組,RI均高于非AKI組,提示AKI患者腎動脈處于高阻、低流量、舒張末期低速狀態(tài),腎血管順應(yīng)性下降,與既往研究[9]一致。另有研究表明,RI可作為亞臨床腎損害的標(biāo)志,與尿量有一定相關(guān)性[10]。本研究對有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入進(jìn)一步分析,通過ROC曲線下面積評估指標(biāo)對AKI的診斷效能,并計(jì)算敏感度和特異度。ROC曲線顯示,MALB聯(lián)合MRA、SRA、IRA的EDV、RI診斷AKI的敏感度、特異度分別為94.10%、77.20%,AUC為0.988,提示聯(lián)合診斷可顯著提高敏感度和診斷效能。

綜上所述,MALB聯(lián)合MRA、SRA、IRA的EDV、RI對PIH患者AKI的診斷價(jià)值較高。