石云霞 丁燕紅 惠璧君 趙幸子 陳亞萍

兒科重癥監(jiān)護(hù)室（pediatric intensive care unit，PICU）是集中收治、救護(hù)危重癥患兒的重要醫(yī)療單元，能為危重癥患兒提供系統(tǒng)化、高質(zhì)量的救護(hù)，以穩(wěn)定患兒病情[1-2]。危重癥患兒病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)后將由PICU 轉(zhuǎn)至普通病房，但因患兒家長缺乏充分準(zhǔn)備，患兒轉(zhuǎn)出后家長心理壓力、照護(hù)負(fù)擔(dān)加重，多伴有不同程度的焦慮、抑郁情緒，即出現(xiàn)遷移應(yīng)激[3-4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，PICU 轉(zhuǎn)出重癥患兒家長遷移應(yīng)激集中發(fā)生于轉(zhuǎn)出前1 d至轉(zhuǎn)出3 d內(nèi)，韓娟等[5]研究顯示，患者家屬遷移應(yīng)激與依戀心理相關(guān)，轉(zhuǎn)出后家屬需承擔(dān)相應(yīng)的照護(hù)責(zé)任和任務(wù)，對其照護(hù)能力具有一定的挑戰(zhàn)性，該研究認(rèn)為遷移應(yīng)激的發(fā)生對患者家屬身心健康有較大影響。遷移應(yīng)激概念產(chǎn)生時間短，國內(nèi)對PICU 護(hù)理的研究多集中于患兒，而缺乏對患兒家屬的關(guān)注，因此有關(guān)PICU 患兒家屬遷移應(yīng)激影響因素尚無統(tǒng)一結(jié)論[6]。為明確PICU 轉(zhuǎn)出重癥患兒家長遷移應(yīng)激的影響因素，以期為臨床調(diào)節(jié)家屬遷移應(yīng)激提供科學(xué)依據(jù)，本研究通過單因素分析及多因素Logistic 回歸分析篩選PICU轉(zhuǎn)出重癥患兒家長遷移應(yīng)激的影響因素，并據(jù)此討論護(hù)理干預(yù)對策，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選擇2020 年6 月—2022 年6 月我院PICU 轉(zhuǎn)出重癥患兒家長為調(diào)查對象?；純杭{入條件：入住PICU 時間超過72h；病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)，計劃轉(zhuǎn)至普通病房；有家屬負(fù)責(zé)照護(hù)；家長納入條件：年齡＞18 歲；為患兒直系親屬，且照護(hù)時間最長；既往無精神疾病史；無認(rèn)知、溝通障礙，能配合開展問卷調(diào)查或量表評價?；純号懦龡l件：再入PICU 患兒；研究期間死亡；家長排除條件：合并抑郁癥等心理疾病；近期家庭遭遇重大變故。患兒家屬對研究知情，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：WXCH2020-04-007）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般資料問卷：信息有患兒年齡、患兒性別、患兒疾病類型、患兒PICU 入住時間、入住PICU 方式、患兒疾病預(yù)后、家屬與患兒關(guān)系、家屬年齡、家屬文化水平、家庭人均月收入、家中有無醫(yī)務(wù)人員、相關(guān)護(hù)理宣教。

（2）ICU 患者家屬遷移應(yīng)激量表：采用王永華等[7]漢化、修訂形成的中文版ICU 患者家屬遷移應(yīng)激量表測定PICU 患兒家長遷移應(yīng)激水平，量表共有14 個條目，分為4 個維度，分別為普通病房認(rèn)知（包括環(huán)境、護(hù)理等）、病危認(rèn)知、分離焦慮認(rèn)知、轉(zhuǎn)出認(rèn)知，維度條目數(shù)分別為6 個、3 個、3 個、2 個，條目評價采取4 級評分法，有“非常不同意～非常同意”4 級，分值范圍1～4 分，總分14～56 分，根據(jù)評分劃分遷移應(yīng)激水平，＜28 分為低水平，28～41 分為中等水平，≥42 分為高水平，統(tǒng)計評分≥28 分的家屬人數(shù)，計算中高水平占比，據(jù)此將家屬分為遷移應(yīng)激低水平組、中高水平組；總量表Cronbach’sα系數(shù)為0.857。

（3）Feetham 家庭功能量表：張瑩等[8]翻譯、形成的中文版Feetham 家庭功能量表測評家屬對家庭功能的滿意度，量表分為家庭與社會單元關(guān)系、家庭與家庭內(nèi)亞系統(tǒng)關(guān)系、家庭與個體關(guān)系3 個維度，共有25 個評價條目，均采取7 級評分法，有“幾乎不～極多”7 個級別，賦值1～7 分；采用Porter記分法，以明確實況與期望間差異，差異分范圍0～6 分，差異分總分為0～150 分，差異分越大，則表示實際家庭功能與期望家庭功能差異越大；量表Cronbach’sα系數(shù)為0.690～0.900。

（4）社會比較傾向量表：采用王明姬等[9]函詢、修訂的社會比較傾向量表測定患兒家長的社會比較傾向，量表共有11 個條目，分為觀念社會比較傾向、能力社會比較傾向2 維度，維度條目數(shù)分別為4 個、7 個，條目評價采取5 級評分法，有“非常不符合～非常符合”5 級，分值范圍1～5 分，總分11～55 分，根據(jù)維度條目均值判定家屬社會比較傾向；量表Cronbach’sα系數(shù)為0.880。

（5）照顧者準(zhǔn)備度量表：采用劉延錦等[10]翻譯、修訂的中文版照顧者準(zhǔn)備度量表測評患兒家長照顧準(zhǔn)備度，該量表屬于單維度量表，共有8個條目，條目評價采取5 級評分法，有“非常不符～非常符合”5 級，分值范圍1～5 分，評分越高則表示照顧者準(zhǔn)備度越高；量表Cronbach’sα系數(shù)為0.925。

1.3 調(diào)查方法

患兒轉(zhuǎn)出PICU 前1 d，護(hù)士向患兒家長發(fā)放一般資料問卷及家屬遷移應(yīng)激量表、Feetham 家庭功能量表、社會比較傾向量表等對患兒家長進(jìn)行測評，護(hù)士根據(jù)量表條目提問，根據(jù)家長回答填表，完成后，由家長核查填表內(nèi)容是否準(zhǔn)確，如有錯誤，則現(xiàn)場修訂，如無誤，則現(xiàn)場回收并統(tǒng)計量表評分。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用 SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析方法，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示。單因素分析中計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗；多因素分析采取二分類Logistic 回歸模型。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICU 轉(zhuǎn)出重癥患兒家長遷移應(yīng)激影響因素的單因素分析

PICU 轉(zhuǎn)出重癥患兒家長ICU 患者家屬遷移應(yīng)激量表評分為37.42±7.62 分，其中遷移應(yīng)激低水平組54 例，中高水平組48 名；單因素分析顯示，PICU 轉(zhuǎn)出重癥患兒家長遷移應(yīng)激的相關(guān)因素有患兒年齡、入住PICU 時間、疾病預(yù)后、家屬文化水平、家屬與患兒關(guān)系、相關(guān)護(hù)理宣教、照顧者準(zhǔn)備度、Feetham 家庭功能、社會比較傾向（P＜0.05），見表2。

表2 PICU 轉(zhuǎn)出重癥患兒家長遷移應(yīng)激影響因素的單因素分析

2.2 PICU 轉(zhuǎn)出重癥患兒家長遷移應(yīng)激影響因素的多因素Logistic 回歸分析

以遷移應(yīng)激為因變量（低水平=0，中高水平=1），以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量（自變量賦值見表3），進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，PICU 轉(zhuǎn)出重癥患兒家長遷移應(yīng)激的影響因素有入住PICU時間＞7 d、疾病預(yù)后較差、未接受護(hù)理宣教、照顧者準(zhǔn)備度、Feetham 家庭功能、社會比較傾向（P＜0.05），見表4。

表3 自變量賦值說明

表4 PICU 轉(zhuǎn)出重癥患兒家長遷移應(yīng)激影響因素的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 PICU 轉(zhuǎn)出重癥患兒家長遷移應(yīng)激受多因素影響

（1）入住PICU 時間＞7 d：入住PICU 時間與患兒病情危重程度均有一定的相關(guān)性，患兒病情越危重，家屬對PICU 救護(hù)設(shè)備、治療環(huán)境的依賴性越強(qiáng)，認(rèn)為PICU 先進(jìn)的監(jiān)護(hù)儀器或診療設(shè)備能為患兒健康安全提供有效保障，有助于應(yīng)對患兒病情變化；PICU 轉(zhuǎn)出后，患兒家長主觀層面的安全環(huán)境被打破，加之需承擔(dān)相應(yīng)的照護(hù)任務(wù)或責(zé)任，導(dǎo)致其焦慮、抑郁等負(fù)性情緒加重，遷移應(yīng)激水平明顯升高[11]。周毅先等[12]研究顯示，PICU 入住時間屬于PICU 轉(zhuǎn)出患兒主要照顧者遷移應(yīng)激的主要影響因素，與本研究結(jié)論一致，該研究認(rèn)為患兒轉(zhuǎn)出前，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對患兒家屬的心理引導(dǎo)，并圍繞轉(zhuǎn)出后照護(hù)開展護(hù)理宣教。

（2）疾病預(yù)后較差：患兒疾病預(yù)后較差情況下，PICU 轉(zhuǎn)出后患兒家屬易產(chǎn)生患兒治愈希望小或治療難度大的錯誤認(rèn)知，對其心理期望沖擊較大，應(yīng)激水平變化明顯；同時，患兒疾病預(yù)后較差情況下，家屬對后續(xù)治療及照護(hù)的擔(dān)憂加重，希望繼續(xù)接受PICU 監(jiān)護(hù)、治療，而PICU 轉(zhuǎn)出打破了該期望，導(dǎo)致家屬焦慮感增強(qiáng)，遷移應(yīng)激水平明顯升高。鄭澤瑞等[13]通過對PICU 過渡期患兒家長遷移應(yīng)激實施研究發(fā)現(xiàn)，患兒疾病預(yù)后較差會加重家屬疾病不確定感，導(dǎo)致其擔(dān)憂加重，遷移應(yīng)激水平隨之升高，與本研究結(jié)論基本一致。

（3）未接受護(hù)理宣教：護(hù)理宣教是患兒家屬了解疾病、治療及預(yù)后，學(xué)習(xí)照護(hù)技巧的重要渠道，PICU 轉(zhuǎn)出前，面向患兒家屬開展及時、有效的護(hù)理宣教，能弱化家屬疾病不確定感，有效疏導(dǎo)其焦慮、恐懼等負(fù)性情緒，進(jìn)而降低遷移應(yīng)激水平；而護(hù)理宣教缺失情況下，因家屬對疾病、治療認(rèn)知不足，加之對轉(zhuǎn)出照護(hù)的擔(dān)憂，遷移應(yīng)激水平出現(xiàn)明顯變化。曹旭等[14]研究顯示，面向患者家屬實施認(rèn)知行為干預(yù)，能降低家屬遷移應(yīng)激水平，減輕其負(fù)擔(dān)水平，與本研究結(jié)論一致。

（4）照顧者準(zhǔn)備度：照顧者準(zhǔn)備是指照顧者為承擔(dān)照護(hù)任務(wù)所做準(zhǔn)備的情況，照顧者準(zhǔn)備度越低，提示照顧者缺乏照護(hù)患兒的信心與能力；PICU轉(zhuǎn)出的重癥患兒病情并未完全好轉(zhuǎn)，不能排除病情惡化或出現(xiàn)其他突發(fā)情況，如家屬缺乏充分準(zhǔn)備，對此類情況缺乏應(yīng)有的心理準(zhǔn)備，則易造成過度焦慮，進(jìn)而形成遷移應(yīng)激；羅玉華等[15]就照顧者準(zhǔn)備度對ICU 轉(zhuǎn)出這家屬遷移應(yīng)激的影響進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，兩者具有明顯相關(guān)性，照顧者準(zhǔn)備度越低，則家屬遷移應(yīng)激水平越高，與本研究結(jié)論一致。

（5）Feetham 家庭功能：家庭功能可實現(xiàn)對患兒家庭運(yùn)行狀況、家庭成員身心健康的有效評估；重癥患兒從PICU 轉(zhuǎn)出后，家屬需承擔(dān)相應(yīng)的照護(hù)任務(wù)，家庭分工發(fā)生變化，原有的家庭生活節(jié)奏或模式被打破，對家庭系統(tǒng)的正常運(yùn)行有一定影響，可能影響到家庭成員間關(guān)系或家長與患兒關(guān)系，加重照護(hù)家屬的負(fù)性情緒，遷移應(yīng)激水平變化更明顯。王歡歡等[16]研究顯示，ICU 轉(zhuǎn)出家長遷移應(yīng)激與家庭功能具有相關(guān)性，家庭功能表現(xiàn)越差則家長遷移應(yīng)激水平越高，與本研究結(jié)論一致；該研究指出，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對患兒家屬的引導(dǎo)，協(xié)助處理家庭成員間的關(guān)系，使家庭功能得到充分發(fā)揮，給予照護(hù)家屬相應(yīng)的支持或理解，以緩解其焦慮感，降低遷移應(yīng)激水平。

（6）社會比較傾向：根據(jù)比較對象不同，社會比較可分為上行社會比較、下行社會比較兩類，即與優(yōu)于自身者、劣于自身者進(jìn)行比較，可產(chǎn)生負(fù)面、正面自我評價兩種結(jié)果；住院期間，PICU 重癥患兒家屬間交流機(jī)會多，且多會比較患兒病情，當(dāng)出現(xiàn)上行社會比較情況，則會加重家屬對患兒病情的擔(dān)憂，且易將該結(jié)果歸結(jié)于能力不足，如日常照護(hù)不足等；馬佳佳等[17-19]研究發(fā)現(xiàn)，社會比較傾向?qū)CU 患者家屬遷移應(yīng)激有正向促進(jìn)作用，與本研究結(jié)論一致，患者家屬社會比較傾向越嚴(yán)重，越容易受到其他信息干擾，導(dǎo)致自身情緒較差，且獨立性存在明顯不足，難以勝任照護(hù)任務(wù)，焦慮、恐懼等負(fù)性情緒嚴(yán)重，造成家屬心理應(yīng)激[20-22]。

3.2 PICU 轉(zhuǎn)出重癥患兒家長遷移應(yīng)激的護(hù)理對策

（1）構(gòu)建遷移應(yīng)激“共情圈”：為充分發(fā)揮家庭功能，緩解患兒家長社會比較傾向，研究基于微信平臺構(gòu)建遷移應(yīng)激“共情圈”，引導(dǎo)患兒家長、其他家庭成員（2 名）參與其中[23-25]。入住PICU第2 天起，護(hù)士通過遷移應(yīng)激“共情圈”向患兒家屬分享疾病、治療相關(guān)信息（視頻為主，每天1 次）；創(chuàng)設(shè)“寶寶成長日記”，記錄重癥患兒每日狀態(tài)，包括哭鬧、睡眠、進(jìn)食等，采用文字?jǐn)⑹雠浜蠄D表表達(dá)的形式呈現(xiàn)信息，每晚21:00 分享“寶寶成長日記”至“共情圈”[26-27]。入住PICU 第3 天起，在“共情圈”分享既往收治的同疾病但病情更危重的患兒病例，重點介紹治療過程、預(yù)后效果、過渡期家長準(zhǔn)備經(jīng)驗等，護(hù)士指導(dǎo)患兒家屬學(xué)習(xí)病例，協(xié)助患兒照顧家長做好迎接患兒轉(zhuǎn)出的心理建設(shè)、能力準(zhǔn)備，全面提升其照護(hù)能力，每天1 例，持續(xù)分享至患兒轉(zhuǎn)出。

（2）PICU 轉(zhuǎn)出適應(yīng)性訓(xùn)練：患兒轉(zhuǎn)出前，PICU 護(hù)士聯(lián)合普通病房護(hù)士面向患兒家長開展PICU轉(zhuǎn)出適應(yīng)性訓(xùn)練[28]。研究創(chuàng)設(shè)“PICU轉(zhuǎn)出照護(hù)”的情景模擬主題，組織PICU 護(hù)士1 名、普通病房護(hù)士1 名、患兒家長圍繞主題、按PICU 轉(zhuǎn)出流程開展情景模擬；PICU 護(hù)士向患兒家長說明PICU 轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)同普通病房護(hù)士按流程開展情景模擬演示，演示內(nèi)容有向患兒家長交代病情、處理轉(zhuǎn)出醫(yī)囑、整理患兒物品，通知家屬準(zhǔn)備相關(guān)物品、完成各項記錄，整理病歷、開展轉(zhuǎn)出指導(dǎo)（交接患兒，與家長共同檢查患兒物品是否齊全，說明轉(zhuǎn)出后照護(hù)注意事項）、與普通病房護(hù)士進(jìn)行交接、普通病房護(hù)士開展照護(hù)指導(dǎo)（即向家長介紹照護(hù)操作及注意事項，包括病情觀察、日常清潔、進(jìn)食管理等），時長30～40 min；情景模擬過程中護(hù)士需積極引導(dǎo)患兒家長熟悉PICU轉(zhuǎn)出流程，了解轉(zhuǎn)出后照護(hù)事項，協(xié)助家長做好轉(zhuǎn)出準(zhǔn)備，并及時解答疑問[29-30]。

綜上所述，PICU 轉(zhuǎn)出重癥患兒家長遷移應(yīng)激水平較高，且其影響因素涉及多個方面，臨床應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理宣教，并及時給予心理疏導(dǎo)。但本研究存在觀察時間短，樣本量小等不足，此后應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長觀察時間，以做進(jìn)一步研究。