胡華瓊，黃海倫，吳珊

神經(jīng)水分離術(shù)是一種治療周圍神經(jīng)卡壓的新技術(shù)，能緩解纖維纏繞、炎癥粘連、保護(hù)神經(jīng)及血管[1]。國(guó)外多項(xiàng)研究證實(shí)其對(duì)輕中度正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)、腓腸神經(jīng)、坐骨神經(jīng)非隱匿病變導(dǎo)致的卡壓有治療效果，現(xiàn)報(bào)告超聲引導(dǎo)下神經(jīng)水分離術(shù)治療術(shù)后復(fù)發(fā)肘管綜合征1例。

1 臨床資料

患者，男，35 歲，因“左手部尺側(cè)及環(huán)小指麻木2年余”入院，既往長(zhǎng)期從事電腦工作，2 年多前開(kāi)始出現(xiàn)手部尺側(cè)及環(huán)小指陣發(fā)性麻木，予以間斷服用“甲鈷胺片、維生素B1 片”治療，7 月前癥狀逐漸加重，就診于外院，診斷為“肘管綜合征”，行“單純肘管尺神經(jīng)松解術(shù)”后感麻木、握力均有緩解，術(shù)后2 月上述癥狀再次出現(xiàn)，期間口服甲鈷胺、維生素B1 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，癥狀無(wú)緩解，就診我院時(shí)患者有手部尺側(cè)及環(huán)小指持續(xù)性麻木。查體：手部骨間肌、小指展肌肌力減弱，有輕度肌肉萎縮，肘部尺神經(jīng)Tinel試驗(yàn)（+），夾紙?jiān)囼?yàn)均為陽(yáng)性，尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度降低至36.17 m/s，神經(jīng)超聲可見(jiàn)橫截面（圖1A）上尺神經(jīng)在肘管中橫截面積明顯增大為0.21 cm2，且邊界不清，內(nèi)部回聲偏低；在縱切面（圖1B）上可見(jiàn)尺神經(jīng)受壓處變細(xì)、邊界回聲強(qiáng)，遠(yuǎn)端神經(jīng)水腫變粗，超聲未見(jiàn)有囊腫、神經(jīng)纖維瘤、骨性壓迫等，住院期間送檢周圍神經(jīng)免疫抗體、血壓、血糖均未見(jiàn)異常，完善頸椎核磁未見(jiàn)神經(jīng)根壓迫。

圖1 水分離過(guò)程

患者同意后行尺神經(jīng)水分離治療。應(yīng)用Philips iU22 多功能彩色超聲診斷儀，L12-5 探頭，頻率5～12 Hz，在超聲引導(dǎo)下于尺神經(jīng)卡壓明顯處皮膚上做定位標(biāo)記，標(biāo)記點(diǎn)的局部皮膚用聚維酮碘消毒后，超聲探頭套無(wú)菌手套，采用一針雙注射器，在超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)進(jìn)針連接第一注射器予以神經(jīng)周圍注射0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行尺神經(jīng)水分離，超聲動(dòng)態(tài)顯示液體橫截面、縱截面包裹神經(jīng)（圖1C、圖1D），后針尖不動(dòng)，換用第二注射器向尺神經(jīng)周圍注射甲鈷胺稀釋液2 mL（甲鈷胺注射液5 mg＋0.9%氯化鈉注射液4 mL配制成混合液5 mL），尺神經(jīng)縱截面上可見(jiàn)水分離解剖產(chǎn)生的液體腔隙動(dòng)態(tài)通過(guò)尺神經(jīng)卡壓狹窄處分離開(kāi)屈指肌腱和尺神經(jīng)（圖1E、圖1F），局部加壓，2次/周。經(jīng)過(guò)8次重復(fù)超聲引導(dǎo)尺神經(jīng)水分離后注射甲鈷胺治療，患者麻木感覺(jué)較前緩解（第2 次治療后較明顯），手外在肌肌力較前增強(qiáng)，手內(nèi)在骨間肌較前飽滿，按顧玉東[2]肘管綜合征功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估有8 分良級(jí)恢復(fù)；超聲下尺神經(jīng)在肘管中橫截面積由0.21 cm2減至0.15 cm2，尺神經(jīng)腕-肘下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度由36.17 m/s增至45.12 m/s。2月后電話隨訪患者未訴癥狀加重。

2 討論

水分離的定義最早于1997年提出，因手術(shù)或操作的目的不同而有較為廣泛的定義，它主要是通過(guò)一定壓力注入生理鹽水或其他溶液，創(chuàng)建以前不存在的手術(shù)平面來(lái)去除粘連[3]。神經(jīng)水分離術(shù)系在超聲引導(dǎo)針尖可視化下在神經(jīng)周圍注入生理鹽水或其他溶液形成一個(gè)液體間隙，利用注射液的機(jī)械作用將神經(jīng)從潛在可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)受壓的軟組織粘連或炎性分泌物中分離出來(lái)，且避免不小心直接藥物注射神經(jīng)導(dǎo)致神經(jīng)損傷，具體注射劑量依據(jù)不同神經(jīng)、不同部位而變化，目標(biāo)為水分離結(jié)束時(shí)超聲顯示橫截面上神經(jīng)周圍有一個(gè)低回聲環(huán)，縱截面上周圍液體使神經(jīng)清晰可見(jiàn)。

本例患者在超聲下可見(jiàn)尺神經(jīng)受壓，且受壓處可見(jiàn)線狀高回聲，未見(jiàn)其他隱匿的病變（囊腫、纖維瘤等）壓迫，考慮因屈肌瘢痕形成導(dǎo)致受壓較明顯，而采用多次水分離治療，在受壓的尺神經(jīng)周圍注射生理鹽水后擴(kuò)開(kāi)了神經(jīng)鞘周圍組織，緩解尺神經(jīng)因周圍組織粘連、疤痕、纖維導(dǎo)致的壓迫，增加尺神經(jīng)的移動(dòng)性、活動(dòng)度，與開(kāi)放的神經(jīng)松解術(shù)具有同樣效果。神經(jīng)水分離后再局部注射甲鈷胺營(yíng)養(yǎng)尺神經(jīng)，因甲鈷胺是一種內(nèi)源性輔酶B12，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)過(guò)程中易向神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)的細(xì)胞器轉(zhuǎn)移，促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)的合成、促進(jìn)軸索內(nèi)輸送和軸索再生、促進(jìn)髓鞘的磷脂酰膽堿合成而修復(fù)受損的神經(jīng)細(xì)胞，在感覺(jué)改變中療效尤其顯著，且局部應(yīng)用甲鈷胺具有明顯作用[4]。Choi等[5]對(duì)10例肘管綜合征患者進(jìn)行尺神經(jīng)的水分離，治療后患者疼痛改善，尺神經(jīng)截面積縮小，電生理指標(biāo)改善。Yushan 等[6]的研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性肘管綜合征，包含可控制的因素誤診、不充分手術(shù)減壓和不可控制的術(shù)后生理改變例如尺神經(jīng)床周圍瘢痕形成、纖維化，且在瘢痕體質(zhì)患者中更明顯。賈英偉等[7]研究發(fā)現(xiàn)肘管綜合征術(shù)后復(fù)發(fā)16 例，尺神經(jīng)床周圍瘢痕形成者達(dá)14 例（87.5%），手術(shù)操作可引起神經(jīng)外膜微血管損傷，再加上止血帶的使用，進(jìn)一步加劇了血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致類似慢性神經(jīng)壓迫的病理改變。因此選擇水分離術(shù)提供了經(jīng)皮穿刺入路和鈍性水解剖的優(yōu)點(diǎn)，最大限度地減少了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，避免再次手術(shù)后反復(fù)形成疤痕加重癥狀。Fried等[8]報(bào)道了3例術(shù)后瘢痕形成導(dǎo)致復(fù)發(fā)腕管綜合征的患者，該治療后可讓70%～80%患者緩解癥狀，為外科醫(yī)生和患者在被迫考慮再次開(kāi)放手術(shù)之前提供了一個(gè)可行的治療方案。

綜上報(bào)道，在超聲下周圍神經(jīng)有增粗、卡壓受損的患者在排除其他隱匿的病變（囊腫、纖維瘤等）壓迫后，可嘗試該治療方法，為臨床治療此類患者提供借鑒。