劉 婷,鄭 巍,余美琴,王婧玲,聶小艷,熊海蔚,許志輝,張麗麗

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,南昌 330006)

乳腺癌發(fā)病率逐年升高,已經(jīng)成為危害女性健康的重要病因,因而備受關(guān)注[1]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌最主要的轉(zhuǎn)移方式,尤其腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否影響乳腺癌手術(shù)方案的選擇及預(yù)后。腋窩前哨淋巴結(jié)(SLN)為原發(fā)腫瘤向區(qū)域淋巴結(jié)引流的第一站淋巴結(jié),腋窩SLN陰性或者SLN 1～2枚陽(yáng)性計(jì)劃腋窩放療可以豁免腋窩淋巴結(jié)清掃(SLND),并不影響患者生存時(shí)間[2]。目前臨床常使用美藍(lán)追蹤法定位SLN,進(jìn)而行前哨淋巴結(jié)活檢(SLNB)。美藍(lán)通過(guò)淋巴管的時(shí)間為5～15 min,分子質(zhì)量小,易向周圍組織滲透,不是最佳的示蹤劑。目前,國(guó)際推薦SLN標(biāo)準(zhǔn)示蹤劑為染料聯(lián)合核素雙示蹤技術(shù),但國(guó)內(nèi)很多機(jī)構(gòu)尚不能使用,因此亟需探索一種新型高效SLN示蹤劑。本研究采用超聲增強(qiáng)劑聲諾維(SonoVue)經(jīng)乳暈周注射對(duì)腋窩SLN定位,并通過(guò)其增強(qiáng)表現(xiàn)對(duì)SLN定性診斷[3]。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2019年5月至2021年12月因乳腺癌收入南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院的167例患者,均為女性,年齡31～84(51.86±9.61)歲。腫瘤直徑2.3～5.2 cm,平均(2.7±0.4)cm。所有患者均行手術(shù)治療并取得病理結(jié)果,術(shù)前均行常規(guī)超聲、經(jīng)皮超聲造影(CEUS)檢查。納入標(biāo)準(zhǔn):1)首次經(jīng)病理檢查確診乳腺癌Ⅰ、Ⅱ期患者;2)臨床觸診未探及明顯腫大腋窩淋巴結(jié);3)無(wú)全身感染性疾病及皮膚疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):1)患側(cè)腋窩曾有放療或手術(shù)史;2)孕婦或?qū)υ煊皠┻^(guò)敏者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與造影劑

使用西門子Acuson Sequoia型超聲診斷儀,高頻探頭18L及9L4(4～9 MHz),探頭配備對(duì)比脈沖序列(CPS)造影成像技術(shù),造影劑使用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)。

1.2.2 SonoVue造影方式

囑患者平臥位,上臂外展90°用0.9%的氯化鈉溶液5 mL將SonoVue凍干粉配制成微泡混懸液,充分振蕩搖勻備用。用碘伏對(duì)乳暈周圍皮膚進(jìn)行消毒準(zhǔn)備,于乳暈周圍皮下3、6、9、12點(diǎn)4個(gè)方向分別注射0.5 mL SonoVue混懸液,輕微按摩注射點(diǎn)15 s。啟動(dòng)CPS雙幅成像模式,沿乳暈區(qū)向腋尾區(qū)方向?qū)ふ绎@影淋巴管,追蹤探查到的第一個(gè)顯影淋巴結(jié)標(biāo)記為SLN,若同時(shí)多條淋巴管顯影,則將追蹤到的顯影淋巴結(jié)均使用導(dǎo)絲標(biāo)記為SLN,記錄SLN數(shù)量、大小、部位及增強(qiáng)模式(增強(qiáng)強(qiáng)度、是否均勻、邊界是否清晰),并進(jìn)行體表定位,如果淋巴管末端未探測(cè)到顯影淋巴結(jié),則在顯影淋巴管末端位置,使用常規(guī)超聲探查定位并標(biāo)記定位可疑SLN,并進(jìn)行導(dǎo)絲定位,對(duì)SLN進(jìn)行超聲增強(qiáng)結(jié)果與病理結(jié)果對(duì)照分析。

1.2.3 CUES增強(qiáng)模式

CUES增強(qiáng)模式分以下3型(圖1):Ⅰ型為總體均勻性高增強(qiáng)。Ⅱ型為不均勻增強(qiáng),SLN內(nèi)部出現(xiàn)高、低增強(qiáng)混合;外周完全或不完全環(huán)狀高增強(qiáng)。Ⅲ型為低增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)。以上Ⅰ型診斷為良性,Ⅱ、Ⅲ型均診斷為轉(zhuǎn)移性[4-5]。檢查結(jié)果由兩名具有10年以上超聲造影工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行雙盲法觀察并做出相應(yīng)診斷,當(dāng)結(jié)果不一致時(shí),以年資高的醫(yī)師診斷結(jié)果為準(zhǔn)。

A:總體均勻性高增強(qiáng);B:不均勻性增強(qiáng);C:無(wú)增強(qiáng)。白色箭頭所示為CUES顯示淋巴結(jié),黑色箭頭所示為二維超聲顯示淋巴結(jié)。

1.2.4 SLN病理診斷

乳腺癌患者術(shù)中麻醉后于乳暈周圍注射1 mL美藍(lán),輕揉5～15 min后,取合適切口切開腋窩皮膚及皮下組織,尋找藍(lán)染的淋巴導(dǎo)管及淋巴結(jié),切除藍(lán)染淋巴結(jié)及導(dǎo)絲定位淋巴結(jié),分別標(biāo)注藍(lán)染+/CEUS+(美藍(lán)和SonoVue均有定位的SLN)、藍(lán)染+/CEUS+(美藍(lán)標(biāo)定位的SLN、SonoVue未定位的SLN)、藍(lán)染-/CEUS+(美藍(lán)未定位的SLN、SonoVue定位的SLN)、藍(lán)染-/CEUS-(美藍(lán)和SonoVue均未有定位的SLN),并進(jìn)行術(shù)中冷凍切片及術(shù)后常規(guī)石蠟切片病理學(xué)評(píng)估,以評(píng)估腋窩SLN狀態(tài):發(fā)現(xiàn)1～2枚SLN轉(zhuǎn)移為低負(fù)荷狀態(tài),≥3枚SLN轉(zhuǎn)移為高負(fù)荷狀態(tài)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示,CEUS增強(qiáng)與病理檢查結(jié)果一致性分析采用Kappa檢驗(yàn)(Kappa>0.75示一致性極好,0.40～0.75示一致性較為理想,<0.4示一致性差)。CEUS和美藍(lán)定位SLN陽(yáng)性率差異比較,用RXC卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)皮CEUS診斷效能分析

167例患者經(jīng)皮CEUS診斷結(jié)果與病理結(jié)果的關(guān)系,見表1。經(jīng)皮CEUS以SLN未見轉(zhuǎn)移灶為陰性標(biāo)準(zhǔn),診斷SLN轉(zhuǎn)移性敏感度為91.0%、特異度為88.0%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為83.6%、陰性預(yù)測(cè)值為93.6%、Kappa值為0.78。若以SLN未見轉(zhuǎn)移灶或腋窩低負(fù)荷狀態(tài)為陰性標(biāo)準(zhǔn),其診斷敏感度為91.7%、特異度為98.9%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.7%、陰性預(yù)測(cè)值為98.9%。

表1 經(jīng)皮CEUS增強(qiáng)診斷結(jié)果與病理結(jié)果的關(guān)系 n=167,例

2.2 經(jīng)皮CEUS定位效能分析

167例乳腺癌患者中,僅2例患者SLN不能被定位顯示,其余患者SLN至少能被一種方法定位顯示,CEUS顯示率、美藍(lán)顯示率、二者聯(lián)合顯示率分別為94.5%(292/309)、96.2%(301/309)、99.1%(207/309)。167例乳腺癌患者術(shù)中切除309枚SLN淋巴結(jié),其中CEUS導(dǎo)絲定位SLN約224枚,其中位數(shù)為1枚(1～4枚);被美藍(lán)藍(lán)染SLN約298枚,其中位數(shù)為2枚(1～6枚)。CEUS導(dǎo)絲定位224枚SLN中,陽(yáng)性率為46.4%(104/224),而藍(lán)染SLN陽(yáng)性率為34.9%(104/298),二者間差異經(jīng)卡方檢驗(yàn)P=0.008,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 167例患者美藍(lán)和CEUS定位關(guān)系

3 討論

GIULIANO等[2]研究表明,T1—T2乳腺癌且1～2枚SLN陽(yáng)性患者,只行SLN切除術(shù),無(wú)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),其無(wú)疾病生存時(shí)間和總生存時(shí)間不受影響。因此早期乳腺癌患者精準(zhǔn)定位SLN尤為重要,核素聯(lián)合染料雙示蹤法定位效能得到廣泛認(rèn)同,但是核素具有放射性污染,臨床應(yīng)用具有局限性。美藍(lán)通過(guò)淋巴管的時(shí)間為5～15 min,其分子質(zhì)量小,易通過(guò)淋巴導(dǎo)管內(nèi)皮細(xì)胞間隙外滲至周圍組織,不是最佳的淋巴示蹤染料,但價(jià)格便宜、易于獲得,仍廣泛地作為SLNB示蹤劑[6-7]。本研究應(yīng)用經(jīng)皮CEUS,對(duì)SLN的顯示率為94.5%(292/309),這與其他研究[8-11]結(jié)果相近,QIAO等[10]研究表明,經(jīng)皮CEUS定位SLN顯示率為95.9%。本研究通過(guò)CEUS導(dǎo)絲定位224枚SLN,其陽(yáng)性率為46.4%,高于美藍(lán)定位SLN陽(yáng)性率(34.9%),其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可減少SLNB切除淋巴結(jié)數(shù)量,減輕患者感染性及創(chuàng)傷性[12]。4例乳腺癌患者美藍(lán)定位SLN不成功,卻可通過(guò)CEUS定位,二者相互補(bǔ)充,減少SLN陽(yáng)性漏診率。2例乳腺癌患者SLN術(shù)前CEUS及術(shù)中美藍(lán)均未顯示,術(shù)后病理顯示其主淋巴管被腫瘤組織阻塞。

此外,經(jīng)皮CEUS增強(qiáng)對(duì)于SLN數(shù)及引流淋巴管的實(shí)時(shí)顯示具有重要臨床意義[13]。本研究中,76.0%(107/167)患者探及1枚SLN,而60例患者探及≥2枚SLN,在淋巴結(jié)組織活檢術(shù)中如果探查到1枚SLN,就容易忽略對(duì)其他淋巴結(jié)的檢查,而導(dǎo)致一部分患者SLN漏診,造成假陰性率相對(duì)增高[14]。本研究中,相比CEUS,美藍(lán)對(duì)SLN顯示率更高。有研究[15]也得出此類結(jié)論,經(jīng)皮CEUS定位SLN效果比術(shù)中美藍(lán)定位效果差,這可能與SLN位置較深,不易被探查相關(guān)。此外,LUO等[16]研究結(jié)果卻與本研究相反,經(jīng)皮CEUS定位SLN及其引流淋巴管比術(shù)中應(yīng)用美藍(lán)的定位效果更好,經(jīng)皮CEUS的SLN顯示率高達(dá)95.64%(373/390),而美藍(lán)的顯示率為92.05%(359/390)。但使用美藍(lán)定位淋巴結(jié)范圍難以把控,定位到的不僅僅為SLN,且有可能定位到下一站淋巴結(jié),因此擴(kuò)大了淋巴結(jié)掃查范圍,而經(jīng)皮CEUS可實(shí)時(shí)顯示定位SLN及其引流淋巴導(dǎo)管,兩者互相補(bǔ)充,能提高SLN定位準(zhǔn)確性[7]。

經(jīng)皮CEUS實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察引流淋巴管的走行,準(zhǔn)確定位SLN,同時(shí)可通過(guò)觀察其增強(qiáng)模式特征及二維形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行定性診斷。本研究表明,經(jīng)皮CEUS診斷轉(zhuǎn)移性SLN診斷效能高,尤其是對(duì)于高負(fù)荷狀態(tài)腋窩淋巴結(jié)診斷效能高,這與多項(xiàng)其他相關(guān)研究結(jié)果相近。林周誼等[14]評(píng)估轉(zhuǎn)移性SLN的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為92.8%、76%、68.4%、95%。陳靈麗等[17]探索超聲增強(qiáng)診斷乳腺癌轉(zhuǎn)移性SLN的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度也均高于常規(guī)超聲,超聲增強(qiáng)與病理學(xué)診斷結(jié)果的一致性較高(Kappa=0.829)。本研究中93.6%(88/94)Ⅰ型增強(qiáng)模式SLN未見轉(zhuǎn)移灶,而5例淋巴結(jié)低負(fù)荷狀態(tài)患者表現(xiàn)Ⅰ增強(qiáng)模式,這可能與SLN僅微浸潤(rùn),不均勻增強(qiáng)范圍過(guò)小,致超聲醫(yī)生難以察覺;1例淋巴結(jié)高負(fù)荷狀態(tài)患者表現(xiàn)Ⅰ型增強(qiáng)模式,此例乳腺腫塊>5 cm,常規(guī)超聲于腋窩可探及典型轉(zhuǎn)移征象淋巴結(jié),但經(jīng)皮CEUS后定位的并非此淋巴結(jié),而是其旁淋巴結(jié),這可能與SLN主要引流淋巴管完全阻塞,而側(cè)枝淋巴管引流增強(qiáng)劑有關(guān)。18.3%(11/60)Ⅱ型增強(qiáng)模式SLN未見轉(zhuǎn)移灶,有較高的假陽(yáng)性率,可能與SLN炎性病變導(dǎo)致淋巴結(jié)內(nèi)部局部纖維化,從而增強(qiáng)劑增強(qiáng)不均勻所致。Ⅲ型增強(qiáng)模式可能與淋巴結(jié)主要輸入淋巴管梗阻或者腫瘤組織完全浸潤(rùn)SLN相關(guān),主要輸入淋巴管被阻塞,造成增強(qiáng)劑無(wú)法灌注。高軍喜等[18]研究表明,腫瘤細(xì)胞侵犯淋巴結(jié)造成供氧及供血不足,導(dǎo)致淋巴結(jié)組織壞死,進(jìn)而CEUS表現(xiàn)不均勻性增強(qiáng)或無(wú)增強(qiáng)。本研究中,有1例乳腺癌SLN陰性患者,SLN未見造影劑增強(qiáng),可能與淋巴結(jié)內(nèi)部完全纖維化或淋巴導(dǎo)管閉塞有關(guān)。

4 結(jié)論

經(jīng)皮CEUS診斷SLN轉(zhuǎn)移與病理結(jié)果一致性比較理想,具有較高的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值,此外,該方法對(duì)SLN及其引流淋巴導(dǎo)管有很高的顯示率,一定程度上指導(dǎo)乳腺癌患者手術(shù)方式。本研究也存在一定局限性,如樣本量小、隨訪時(shí)間短,因此還需要開展多中心、大樣本進(jìn)一步研究。