整形美容專業(yè)國家級質(zhì)控中心，麻醉專業(yè)國家級質(zhì)控中心

自新中國成立以來，隨著國家的發(fā)展和進(jìn)步，人們的物質(zhì)和文化生活水平得到了顯著提高。在基本生活需求得到滿足之后，為了追求更高的生活質(zhì)量，人們對美的追求日益凸顯，醫(yī)療美容手術(shù)的需求量呈現(xiàn)快速增長趨勢，極大推動了我國整形美容事業(yè)的蓬勃發(fā)展。與其他專業(yè)領(lǐng)域不同的是，整形美容的受眾群體十分廣泛，且患者均有自己獨(dú)特的個性化需求以及較高的診療體驗(yàn)要求[1]，因此，為了滿足廣大患者的需求，越來越多的整形美容醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始倡導(dǎo)患者在鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉的狀態(tài)下進(jìn)行整形美容診療活動。然而，近年來整形美容醫(yī)療安全事故頻發(fā)，其中與診療過程中麻醉相關(guān)的醫(yī)療安全事件屢見報(bào)端。為進(jìn)一步加強(qiáng)整形美容診療過程中鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與控制，保障患者整形美容診療過程安全，促進(jìn)中國整形美容事業(yè)健康發(fā)展，整形美容專業(yè)國家級質(zhì)控中心聯(lián)合麻醉專業(yè)國家級質(zhì)控中心特別組織整形美容專業(yè)和麻醉專業(yè)領(lǐng)域的專家團(tuán)隊(duì)，共同制定了本規(guī)范。

1 規(guī)范制訂方法

本規(guī)范由整形美容專業(yè)國家級質(zhì)控中心和麻醉專業(yè)國家級質(zhì)控中心共同發(fā)起。2023年4月召開規(guī)范制訂啟動會，會中共同協(xié)商制訂規(guī)范提綱及任務(wù)分工，組建規(guī)范執(zhí)筆組、規(guī)范起草專家組、規(guī)范評審專家組。規(guī)范執(zhí)筆組以“整形美容(plastic and aesthetic)”“鎮(zhèn)靜(sedation)”“鎮(zhèn)痛(analgesia)”“麻醉(anesthesia)”為檢索詞，檢索PubMed、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺和維普數(shù)據(jù)庫中近20年相關(guān)中、英文文獻(xiàn)，基于國內(nèi)外研究成果、國家標(biāo)準(zhǔn)以及臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)執(zhí)筆組認(rèn)真討論后形成規(guī)范初稿。2023年6月和8月分別召開討論會，由規(guī)范執(zhí)筆組和起草專家組就初稿內(nèi)容進(jìn)行討論并提出修改意見，形成規(guī)范草案。2023年10月召開評審會，征求規(guī)范評審專家組意見。評審采用德爾菲調(diào)研法，專家對每部分規(guī)范內(nèi)容根據(jù)同意程度自行選擇“同意”“不同意”“不確定”中的一個選項(xiàng)，其中“同意”投票總數(shù)超過80%則視為達(dá)成共識。對于評審專家提出的“不同意”“不確定”意見，進(jìn)行討論完善并經(jīng)過最終審閱后形成本規(guī)范。

2 適用范圍和術(shù)語定義

2.1 適用范圍

本規(guī)范內(nèi)容涉及整形美容診療過程中鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作的相關(guān)管理要求、布局及設(shè)備要求、人員要求、適應(yīng)證、禁忌證、操作流程和并發(fā)癥防治，適用于開展整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作的各地、各級、各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.2 術(shù)語定義

整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉是指在確保患者醫(yī)療安全的前提下，醫(yī)生利用鎮(zhèn)靜藥物和(或)麻醉性鎮(zhèn)痛藥物及相關(guān)技術(shù)，減輕或消除患者整形美容診療過程中的緊張、疼痛等不適感，以提高患者對整形美容診療過程的配合度，保證良好的診療體驗(yàn)感。

3 管理要求

3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要求

(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作，必須具備開展整形美容診療操作的資質(zhì)以及麻醉相關(guān)資質(zhì)；(2)在診療區(qū)(室)或手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)立單獨(dú)區(qū)域以開展整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉工作；(3)整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作應(yīng)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療安全質(zhì)量管理工作；(4)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)具體整形美容手術(shù)分級和工作量合理配置鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作區(qū)(室)的醫(yī)務(wù)人員級別和數(shù)量；(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)落實(shí)崗位培訓(xùn)制度，將從事整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作的相關(guān)專業(yè)知識納入繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃；(6)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作區(qū)(室)的新建、改建、擴(kuò)建的設(shè)計(jì)方案以及購置的相關(guān)設(shè)備(合格證、技術(shù)參數(shù)等)進(jìn)行審核，統(tǒng)一管理相關(guān)設(shè)備并建立檔案記錄，監(jiān)督設(shè)備維護(hù)及定期檢修等工作；(7)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)保障整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作區(qū)(室)必備維持條件(水、電、氣體、負(fù)壓吸引等)的供給，同時(shí)定期進(jìn)行相關(guān)儀器和設(shè)備的維護(hù)及檢修工作；(8)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備符合國家管理規(guī)范的麻醉藥品管理的硬件設(shè)備，制訂管理制度，確保流程規(guī)范執(zhí)行[2-6]。

3.2 操作要求

(1)整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作前應(yīng)認(rèn)真全面評估患者身體情況，完善知情告知等醫(yī)療文書；(2)整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作過程中應(yīng)保持患者靜脈通路通暢，做好呼吸、循環(huán)等生命體征的監(jiān)護(hù)和管理，按規(guī)范要求及時(shí)記錄麻醉相關(guān)文書；(3)整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作結(jié)束后，應(yīng)在患者恢復(fù)期繼續(xù)密切監(jiān)測其生命體征及神志狀態(tài)；(4)嚴(yán)格把控整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉患者的離院標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。

3.3 布局及設(shè)備要求

醫(yī)療機(jī)構(gòu)除應(yīng)具備開展整形美容診療的基本設(shè)施配置外，還應(yīng)具備如下條件：(1)診療區(qū)(室)面積不宜小于15 m2；(2)診療區(qū)(室)除配置開展整形美容診療的基本設(shè)施外，還應(yīng)符合開展手術(shù)麻醉的基本配置要求，常規(guī)設(shè)備包括心電監(jiān)護(hù)儀、供/吸氧裝置、獨(dú)立負(fù)壓吸引裝置、靜脈輸液裝置、氣道管理裝置(如麻醉機(jī)、咽喉鏡、喉罩、氣管內(nèi)插管用品、簡易呼吸氣囊等)；(3)開展整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作需配備相關(guān)常用藥物，包括麻醉類藥物(丙泊酚、依托咪酯、咪達(dá)唑侖、瑞馬唑侖等)、阿片類藥物(瑞芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等)、肌肉松弛藥物(羅庫溴銨、順阿曲庫銨等)、血管活性藥物(麻黃堿、阿托品、腎上腺素、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、多巴胺等)等；(4)對于進(jìn)行整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作的非氣管插管(喉罩)患者同樣需進(jìn)行評估，必要時(shí)配置監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓和(或)有創(chuàng)動脈壓力裝置；(5)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有獨(dú)立的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉恢復(fù)區(qū)域，并根據(jù)患者數(shù)量與鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉類別設(shè)置區(qū)域面積，建議床位數(shù)與整形美容手術(shù)/操作區(qū)(室)床位數(shù)比例為1∶1；(6)整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作區(qū)(室)需配備困難氣道處置用品(如視頻咽喉鏡，各種型號的喉罩、鼻咽/口咽通氣管、氣管導(dǎo)管等)；(7)需配置急救設(shè)備(如心臟除顫儀和常用急救藥品)。

3.4 人員及職責(zé)要求

麻醉專業(yè)醫(yī)師可對患者進(jìn)行局部麻醉、監(jiān)護(hù)性麻醉管理(包括輕度、中度及深度鎮(zhèn)靜，定義見表1)、外周神經(jīng)阻滯麻醉、椎管內(nèi)麻醉、全身麻醉等，可使用局麻藥物(利多卡因、羅哌卡因等)、阿片類鎮(zhèn)痛藥(芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等)、靜脈麻醉藥物(咪達(dá)唑侖、右美托咪定、瑞馬唑侖、丙泊酚、氯胺酮、非去極化肌松藥等)、吸入麻醉藥物(七氟烷、地氟烷)、麻醉拮抗藥物(氟馬西尼、納洛酮、納美芬、新斯的明等)，術(shù)后可根據(jù)患者疼痛感受，予以口服、肌注、單次靜脈注射或持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛藥物。

表1 不同程度鎮(zhèn)靜的定義[9]

非麻醉專業(yè)醫(yī)師僅可對患者進(jìn)行局部麻醉、外周神經(jīng)阻滯麻醉，使用局麻藥物(利多卡因、羅哌卡因等)，術(shù)后可根據(jù)患者疼痛訴求，予以口服、肌注或單次靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物(對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥及其他鎮(zhèn)痛藥)。需強(qiáng)調(diào)的是，非麻醉專業(yè)醫(yī)師(如整形美容手術(shù)醫(yī)師)與麻醉專業(yè)醫(yī)師在圍術(shù)期需加強(qiáng)各方使用藥物等問題的溝通，預(yù)防和及時(shí)準(zhǔn)確處理患者藥物毒性反應(yīng)等不良事件。

根據(jù)整形美容患者診療人數(shù)、診療方式及鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉的性質(zhì)，合理配置麻醉醫(yī)師人數(shù)。每個診療區(qū)域應(yīng)至少配備1名具有主治醫(yī)師(含)以上資質(zhì)的麻醉醫(yī)師。確保深度鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉的患者按照1∶1配備麻醉醫(yī)師，并負(fù)責(zé)所屬單元患者的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作的實(shí)施及操作后患者的恢復(fù)監(jiān)測和評估。建議按1∶(2～4)配置麻醉恢復(fù)室(postanesthesia care unit，PACU)的專職護(hù)士數(shù)量和床位，監(jiān)測并記錄患者恢復(fù)情況。

4 整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作的適應(yīng)證和禁忌證

4.1 適應(yīng)證

(1)所有因診療需要并愿意接受整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作的患者；

(2)要求接受整形美容診療，但存在焦慮、恐懼或高度敏感而不能按照醫(yī)囑配合診療的患者；

(3)操作時(shí)間長和(或)復(fù)雜的整形美容手術(shù)，如較大范圍的面部除皺術(shù)、肋軟骨隆鼻術(shù)、假體隆乳術(shù)等；

(4)一般情況良好，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級的整形美容診療需求患者；

(5)一般情況良好，ASA分級為Ⅲ級或Ⅳ級的整形美容診療需求患者，可酌情在密切監(jiān)護(hù)下實(shí)施手術(shù)(建議ASA 分級為Ⅳ級患者需充分考慮鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉風(fēng)險(xiǎn)并在三級以上醫(yī)院實(shí)施整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作)[10-11]。

4.2 禁忌證

(1)存在整形美容診療禁忌證的患者；

(2)患者存在未得到良好控制的系統(tǒng)性疾病(如嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定型心絞痛、哮喘發(fā)作期、嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)功能紊亂、急性呼吸系統(tǒng)感染、神經(jīng)精神疾病、Child-Pugh C級肝功能障礙、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重腎功能障礙等)；

(3)患者無65歲以下人員陪同或監(jiān)護(hù)人[10-11]。

5 整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作流程

5.1 操作前評估

操作前評估內(nèi)容包括病史、體格檢查和化驗(yàn)/輔助檢查。與鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作相關(guān)的重點(diǎn)評估包括：(1)患者是否存在未控制的可能導(dǎo)致嚴(yán)重心血管事件的系統(tǒng)性疾?。?2)是否存在困難氣道、阻塞性睡眠呼吸暫停、急性呼吸系統(tǒng)感染、肥胖、哮喘、吸煙、未按醫(yī)囑禁食禁水、口腔活動牙齒或異物等可能導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)事件的情況；(3)是否存在胃腸道潴留、消化道出血、消化道梗阻、胃食管反流等可能導(dǎo)致反流和誤吸的情況；(4)是否正在服用抗凝藥物、未按要求停藥或未選擇應(yīng)用臨時(shí)替代方案的情況。

嚴(yán)格落實(shí)患者知情同意。應(yīng)詳細(xì)告知患者和(或)授權(quán)委托人整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作的目的、方案和相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，取得患者和(或)授權(quán)委托人同意，并簽署整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作同意書。

5.2 操作前準(zhǔn)備

5.2.1 患者準(zhǔn)備

(1)建議患者在進(jìn)行操作前至少禁食6 h，禁水2 h。若患者操作前進(jìn)食油炸、脂肪含量高及肉類食物，禁食應(yīng)延長至8 h。若患者存在胃腸道潴留或胃排空功能障礙等情況，應(yīng)適當(dāng)延長禁食禁水時(shí)間[10]。

(2)患者若存在可拆卸的口腔異物，建議操作前一并拆卸，如存在活動的牙齒，操作前應(yīng)進(jìn)行可靠固定，避免操作過程中脫落。

(3)當(dāng)日實(shí)施操作的醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，對操作前的準(zhǔn)備和患者信息及將要進(jìn)行的操作進(jìn)行再次核查。

5.2.2 藥品準(zhǔn)備

(1)確定鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉方案，選擇藥物并確保效期范圍；

(2)準(zhǔn)備但不限于以下麻醉輔助藥物和輸液液體，如止吐藥、抗迷走神經(jīng)藥、麻醉拮抗藥、心血管活性藥、晶體液、膠體液等；

(3)準(zhǔn)備急救藥品(腎上腺素、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素、麻黃堿、阿托品等)。

5.2.3 耗材和物品準(zhǔn)備

(1)供氧和吸氧裝置；

(2)負(fù)壓吸引和吸痰裝置；

(3)全身麻醉相關(guān)氣管導(dǎo)管加壓面罩、通氣回路、管芯、可視喉鏡準(zhǔn)備，必要時(shí)纖維支氣管鏡等困難氣道設(shè)備，緊急氣道設(shè)備如緊急環(huán)甲膜穿刺包、氣管切開包等；

(4)靜脈開放及輸液、快速輸液裝置；

(5)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間長或易發(fā)生圍術(shù)期低體溫情況的患者需準(zhǔn)備體溫調(diào)節(jié)裝置。

5.2.4 儀器設(shè)備準(zhǔn)備

(1)監(jiān)護(hù)設(shè)備(連續(xù)監(jiān)測血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸、呼氣末二氧化碳分壓、體溫等)；

(2)ASA分級為Ⅳ級、出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)應(yīng)準(zhǔn)備中心靜脈壓、有創(chuàng)動脈壓、心排出量等監(jiān)測設(shè)備；

(3)麻醉相關(guān)設(shè)備需提前完成自檢工作，處于備用狀態(tài)；

(4)急救相關(guān)設(shè)備(快速輸液系統(tǒng)、保溫及降溫設(shè)備、心肺復(fù)蘇設(shè)備等)。

5.3 操作實(shí)施

患者進(jìn)入操作區(qū)(室)，需再次核對患者信息和將要進(jìn)行的操作，再次核對無誤后方可實(shí)施鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作。根據(jù)整形美容診療要求擺放患者體位，連接監(jiān)護(hù)設(shè)備，充分給氧并開放靜脈通路，給藥并規(guī)律記錄患者生命體征。根據(jù)診療目的并結(jié)合鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉深度的需求，按實(shí)際情況合理選擇用藥及劑量[12-14]：

(1)若選擇咪達(dá)唑侖用于患者鎮(zhèn)靜，成人初始負(fù)荷劑量為1～2 mg(或小于0.03 mg/kg)，1～2 min內(nèi)靜脈給藥，并根據(jù)患者具體情況滴定至理想的輕、中度鎮(zhèn)靜水平，短小手術(shù)也可選擇瑞馬唑侖。關(guān)注藥物藥理特性及并發(fā)癥，謹(jǐn)慎追加[15-16]。

(2)對于創(chuàng)傷較大的手術(shù)，可選擇丙泊酚緩慢靜脈注射的方式，其初始負(fù)荷劑量為1.0～2.5 mg/kg，麻醉達(dá)到合理深度時(shí)(可采用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度)方可開始手術(shù)操作。操作過程中醫(yī)師需嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，如有變化需及時(shí)評估患者是否需要進(jìn)行氣道支持和(或)循環(huán)藥物支持，并作出合理處理。如整形美容診療時(shí)間較長或診療刺激性較強(qiáng)，需根據(jù)患者體征情況(如心率加快、呼吸加深、體動等)適當(dāng)追加丙泊酚，每次可靜脈追加劑量為0.2～0.5 mg/kg，也可選擇持續(xù)泵注2～10 mg/(kg·h)。整形美容診療過程中應(yīng)在保障生命體征穩(wěn)定且良好的情況下維持滿意的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉深度和效果[17]。

(3)如選擇復(fù)合用藥，成人患者可先行靜脈注射咪達(dá)唑侖1 mg和(或)芬太尼30～50 μg或舒芬太尼3～5 μg等，其后再根據(jù)患者體質(zhì)量等緩慢靜脈注射初始負(fù)荷劑量的丙泊酚1～2 mg/kg或依托咪酯0.2～0.3 mg/kg；如選擇依托咪酯，建議在應(yīng)用咪達(dá)唑侖和(或)芬太尼或舒芬太尼等藥物后等待1.5～2 min再行給藥，以預(yù)防和減輕可能出現(xiàn)的肌震顫。當(dāng)鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉達(dá)滿意深度且患者無反應(yīng)后方可開始整形美容診療操作。若整形美容診療操作時(shí)間較長或診療刺激性較強(qiáng)，需根據(jù)患者體征情況(如心率加快、呼吸加深、體動等)，每次可靜脈追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg或依托咪酯0.1 mg/kg，也可持續(xù)泵注丙泊酚2～10 mg/(kg·h)。整形美容診療過程時(shí)間長但診療操作或體位對患者呼吸循環(huán)不構(gòu)成影響時(shí)，也可考慮使用右美托咪定，建議靜脈泵注0.2～1 μg/kg右美托咪定10～15 min后，以0.2～0.8 μg/(kg·h)維持。需注意的是，復(fù)合用藥存在協(xié)同作用，建議適當(dāng)減少用藥劑量并密切觀察患者有無呼吸循環(huán)抑制表現(xiàn)[18]。

(4)兒童整形美容診療的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉藥物可選用氯胺酮(4～5 mg/kg)或艾司氯胺酮(2～4 mg/kg)肌肉注射，待患兒入睡后開放靜脈并進(jìn)行操作；必要時(shí)可持續(xù)泵入氯胺酮1.0～4.5 mg/(kg·h)、艾斯氯胺酮0.25～1.0 mg/(kg·min)維持深度。氯胺酮可致呼吸道腺體和唾液分泌增多，小兒尤為明顯，喉頭分泌物的刺激會誘發(fā)喉痙攣，故麻醉前給予抗膽堿藥(阿托品、山莨菪堿、東莨菪堿等)非常必要，可按0.01 mg/kg計(jì)算(最低劑量0.1 mg)。若患兒配合且條件允許，也可選擇七氟烷吸入誘導(dǎo)后開放靜脈通路，再選擇丙泊酚或七氟烷維持深度[19]。

(5)當(dāng)選擇存在呼吸抑制作用的藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作或整形美容診療過程可能明顯影響患者呼吸時(shí)，宜選用氣管內(nèi)插管全身麻醉，以保障患者醫(yī)療安全。

5.4 操作過程中的監(jiān)護(hù)

操作過程中及恢復(fù)期常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目應(yīng)包括心電、心率、血壓、呼吸、指氧飽和度。選擇氣管插管(含喉罩)全身麻醉時(shí)還需監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓，存在低體溫風(fēng)險(xiǎn)的患者還應(yīng)增加體溫監(jiān)測。

(1)心電監(jiān)測：密切監(jiān)測心率(律)變化及異常，必要時(shí)及時(shí)處理。

(2)呼吸監(jiān)測：鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉過程中需密切監(jiān)測患者的呼吸頻率與呼吸動度，警惕有無氣道梗阻發(fā)生。呼吸變慢變淺，可能提示鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉較深；呼吸變快變深，可能提示鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉較淺；若患者出現(xiàn)反常呼吸，往往提示出現(xiàn)氣道梗阻，常見原因?yàn)樯嗪髩嫽蚝懑d攣，托起患者下頜可快速解除舌后墜引起的氣道梗阻，必要時(shí)可放置口咽或鼻咽通氣管或喉罩以維持氣道通暢。

(3)血壓監(jiān)測：一般情況良好的患者無創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測的頻率間隔3～5 min即可，對于存在嚴(yán)重心肺疾病、循環(huán)不穩(wěn)定的特殊患者仍建議進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。當(dāng)一般患者血壓變化超過基礎(chǔ)水平±30%、高危患者血壓變化超過基礎(chǔ)水平±20%時(shí)，應(yīng)考慮給予血管活性藥物改善患者血壓水平并酌情調(diào)整鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉深度[13]。

(4)指氧飽和度監(jiān)測：應(yīng)在操作前即開始對患者指氧飽和度進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，并持續(xù)監(jiān)測至患者清醒。

(5)呼氣末二氧化碳分壓監(jiān)測：整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉過程中可通過鼻面罩、鼻導(dǎo)管或氣管導(dǎo)管監(jiān)測患者呼氣末二氧化碳水平，根據(jù)其圖形及數(shù)據(jù)的動態(tài)變化分析原因并及時(shí)處理。

5.5 操作結(jié)束后管理

(1)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛/麻醉結(jié)束后尚未清醒(含嗜睡)或雖已清醒但肌張力恢復(fù)不滿意的患者均應(yīng)進(jìn)入PACU恢復(fù)。PACU應(yīng)配備麻醉專科護(hù)士，以協(xié)助麻醉醫(yī)師監(jiān)測患者恢復(fù)情況并及時(shí)記錄患者恢復(fù)信息[13]。

(2)繼續(xù)監(jiān)測患者血壓、心率、呼吸、指氧飽和度水平，觀察患者神志狀態(tài)，評估患者有無疼痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥。

(3)做好防護(hù)，避免墜床等不良事件的發(fā)生。

(4)離室標(biāo)準(zhǔn)：接受整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉患者可用評分量表評價(jià)患者是否符合離院標(biāo)準(zhǔn)(表2)。一般情況下，若評分超過9分，患者可由親友陪同離院。住院患者應(yīng)按手術(shù)麻醉后恢復(fù)常規(guī)管理[14]。

表2 鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉后離院評分量表[13]

(5)告知患者飲食、活動、用藥和隨訪時(shí)間等相關(guān)注意事項(xiàng)，囑患者24 h內(nèi)不可從事駕駛、高空作業(yè)等，并在文書記錄里完善雙方簽字，記錄緊急情況下的聯(lián)系電話。

6 常見并發(fā)癥預(yù)防及處理

實(shí)施整形美容診療鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作的醫(yī)務(wù)人員不僅要了解患者需求，為患者提供滿意的治療體驗(yàn)，同時(shí)還應(yīng)積極防治鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和并發(fā)癥，保障患者的醫(yī)療安全。

6.1 操作過程中的常見并發(fā)癥

6.1.1 嚴(yán)重局麻藥中毒

嚴(yán)重局麻藥中毒表現(xiàn)為患者注射局麻藥后意識突然消失，伴或不伴有抽搐、循環(huán)虛脫、心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、心臟驟停以及室性心律失常。處理方式：立即停用局麻藥，保持氣道通暢，必要時(shí)實(shí)施氣管內(nèi)插管以確保氣道通氣良好。給予100%氧氣吸入，苯二氮卓類藥或丙泊酚控制抽搐癥狀；選擇靜脈注射脂肪乳時(shí)，負(fù)荷劑量為1.5 mL/kg(最大負(fù)荷劑量100 mL)，靜脈注射時(shí)間大于1 min后按0.25 mL/(kg·min)持續(xù)靜脈輸注，可重復(fù)負(fù)荷劑量，直至患者恢復(fù)良好穩(wěn)定的循環(huán)，總劑量不超過12 mL/kg[20-21]。

6.1.2 過敏性休克

過敏性休克患者除皮膚癥狀外，一般還出現(xiàn)血壓下降、心動過速或過緩、心律失常甚至心臟停搏。處理方式：(1)立即停止給予可疑藥物；(2)穩(wěn)定循環(huán)，快速輸注電解質(zhì)溶液，血壓快速下降時(shí)靜脈注射小劑量腎上腺素30～50 μg，效果欠佳時(shí)可每5～10分鐘重復(fù)注射，必要時(shí)持續(xù)靜脈輸注1～10 μg/min直至循環(huán)穩(wěn)定并延長持續(xù)觀察時(shí)間；(3)若患者出現(xiàn)支氣管痙攣，可吸入純氧、沙丁胺醇或溴化異丙托銨，必要時(shí)氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣；(4)建議患者痊愈后4～6周內(nèi)完成過敏原檢測，追溯結(jié)果并告知患者和家屬，同時(shí)填寫過敏反應(yīng)警示卡并記錄在案[22-25]。

6.1.3 脂肪栓塞

脂肪栓塞多見于吸脂術(shù)患者，表現(xiàn)為低氧血癥，動脈氧分壓低于60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，在血、尿、痰液中可找到脂肪顆粒。處理方式：(1)氧療和呼吸支持治療。當(dāng)呼吸困難明顯、指氧飽和度下降并低于90%時(shí)，應(yīng)盡早行機(jī)械通氣給予呼吸支持。(2)循環(huán)支持。選擇血管活性藥物如多巴胺、去甲腎上腺素、去氧腎上腺素等血管活性藥物，必要時(shí)持續(xù)靜脈輸注，維持循環(huán)穩(wěn)定。(3)根據(jù)其他臨床表現(xiàn)對癥處理。

6.1.4 惡性高熱

吸入性麻醉藥或去極化肌肉松弛藥(琥珀酰膽堿)可誘發(fā)患者惡性高熱[26]。臨床表現(xiàn)為咬肌痙攣強(qiáng)直，直至擴(kuò)展到全身肌肉痙攣；呼氣末二氧化碳分壓與體溫急劇升高；鈉石灰罐溫度升高；可迅速發(fā)展為多臟器功能衰竭，死亡率高。處置方式：(1)鑒別高?；颊撸樽矸桨钢斜苊馐褂梦肼樽硭幒顽牾Ｄ憠A。如“不慎”使用則立即停用并暫停手術(shù)；(2)更換麻醉機(jī)管道及鈉石灰罐，使用純氧過度通氣，排出二氧化碳及呼吸道殘余吸入藥物；(3)加強(qiáng)監(jiān)測，轉(zhuǎn)入ICU病房或有救治條件的綜合性醫(yī)院；(4)監(jiān)測動脈血?dú)猓枰蕴妓釟溻c糾正代謝性酸中毒；(5)積極采用各種降溫措施；(6)糾正高鉀血癥，禁用鈣劑；(7)糾正心律失常；(8)維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；(9)危急生命時(shí)盡早使用特效對抗藥物丹曲林；(10)加強(qiáng)彌散性血管內(nèi)凝血和腎功能衰竭的預(yù)防和治療。

6.1.5 呼吸心跳驟停

圍術(shù)期患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停時(shí)，應(yīng)立即開始胸外心臟按壓進(jìn)行心肺復(fù)蘇支持，同時(shí)呼叫其他醫(yī)務(wù)人員協(xié)助搶救。未行氣管內(nèi)插管的患者，應(yīng)立即采取氣管內(nèi)插管輔助呼吸，必要時(shí)增加靜脈通道。給予電除顫等高級生命支持，待自主循環(huán)恢復(fù)后，穩(wěn)定血壓，識別與治療心律失常，同時(shí)關(guān)注呼吸道情況。血管活性藥物首選腎上腺素。維持有效通氣、循環(huán)和酸堿平衡，并積極尋找誘因，防治腦水腫、急性功能衰竭及繼發(fā)感染。搶救人員應(yīng)密切配合，使用藥物嚴(yán)格查對并保留藥物容器，及時(shí)做好記錄，做到據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確記錄搶救過程。

6.2 恢復(fù)室常見并發(fā)癥

6.2.1 呼吸抑制

在恢復(fù)室期間同樣應(yīng)密切觀察患者的神志狀態(tài)、呼吸頻率、呼吸動度等，必要時(shí)應(yīng)予以喚醒并指導(dǎo)患者呼吸。如患者出現(xiàn)因舌后墜引起的氣道梗阻，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即托起患者下頜，重建開放氣道，必要時(shí)放置口咽或鼻咽通氣導(dǎo)管，同時(shí)可考慮增加吸氧流量或經(jīng)麻醉面罩給予高濃度氧氣等處理。如患者指氧飽和度低于90%，應(yīng)立即通過大聲呼喚和壓眶刺激患者加深呼吸的方式處理，若效果不顯著，應(yīng)立即給予輔助或控制呼吸，必要時(shí)放置喉罩或行氣管內(nèi)插管通氣。如使用苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜，還可給予氟馬西尼拮抗處理[27-28]。

6.2.2 反流與誤吸

患者一旦出現(xiàn)反流，應(yīng)立即使用負(fù)壓吸引器吸除反流物，保持口咽部干凈以避免誤吸，也可將患者處于頭低腳高位或側(cè)臥位，扣拍背部，觀察氧合狀態(tài)。如誤吸顯著，可行氣管內(nèi)插管，在纖維支氣管鏡直視下吸除氣管內(nèi)誤吸液體及異物，必要時(shí)進(jìn)行沖洗并行機(jī)械通氣，糾正低氧血癥[29-30]。

6.2.3 血壓下降

患者血壓下降可視其原因給予輸液治療(合理選擇液體、加快輸液速度)，必要時(shí)給予血管活性藥物，如麻黃堿、去氧腎上腺素或去甲腎上腺素等，心排出量受損時(shí)可使用強(qiáng)心藥物，仔細(xì)分析原因并觀察處置結(jié)果。

6.2.4 心動過緩

如患者心率小于50次/min，應(yīng)綜合血壓維持情況酌情靜脈注射阿托品0.25～0.50 mg，必要時(shí)可重復(fù)給藥。如效果不佳，還可靜脈給予異丙腎上腺素0.02～0.10 mg。

6.2.5 其他并發(fā)癥

出現(xiàn)低血糖、心肌缺血等問題時(shí)，應(yīng)密切觀察患者癥狀、尋找原因并及時(shí)準(zhǔn)確處理。出現(xiàn)任何嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)無條件處理時(shí)，應(yīng)迅速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至就近有能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)加強(qiáng)生命體征監(jiān)測并全力維持患者生命體征。

7 小結(jié)

本規(guī)范旨在為我國整形美容診療過程中的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作提供專業(yè)臨床指導(dǎo)，以保障整形美容患者的醫(yī)療安全。由于我國不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在麻醉藥品、麻醉技術(shù)可及性方面存在較多差異，因此本規(guī)范可能無法覆蓋全部整形美容專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。盡管如此，本規(guī)范專家組仍強(qiáng)烈建議所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將保障患者醫(yī)療安全放在首位，按照國家有關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行整形美容診療過程中的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛/麻醉操作。