徐亞男 劉迎龍 于源源

哺乳期乳腺炎,特指發(fā)生于哺乳期女性,乳房部位的急性化膿性疾病。臨床表現(xiàn)為乳房局部硬結,或大或小,紅、腫、熱、痛,潰破后膿液稠厚,伴有惡寒發(fā)熱等全身表現(xiàn)。根據(jù)臨床研究調(diào)查顯示,2.6%～33.0%的哺乳期女性都遭受過此病的折磨,且發(fā)病率有逐年增高的趨勢,該病多由感染金黃色葡萄球菌為主引起,高發(fā)于產(chǎn)后1個月以內(nèi)的時間段,特別是初產(chǎn)婦人群,占乳腺部位發(fā)生感染性疾病的75%以上,如處理不及時可產(chǎn)后膿腫,則需外科處理引流膿液,嚴重影響產(chǎn)婦哺乳期的精神、身體健康與降低母乳喂養(yǎng)乳汁的質量[1]。西醫(yī)常規(guī)處理一般以抗生素為主,易導致乳房局部結塊質硬難消,病程漫長,病情易反復,且抗生素治療對嬰兒的潛在影響,用藥安全不能保證。中醫(yī)藥本病的治療,效果較快,且治愈率高,但創(chuàng)傷小,在降低了西藥毒副作用的同時,還可保持乳房正常的形態(tài),降低產(chǎn)婦的身體及精神壓力。本文將總結歸納哺乳期乳腺炎中西醫(yī)結合診治的現(xiàn)狀,分析其優(yōu)勢及局限,展望未來課題研究及臨床治療策略的趨勢,為今后優(yōu)化治療模式提供借鑒。

1 現(xiàn)代醫(yī)學認識

臨床研究普遍認可哺乳期乳腺炎的發(fā)病與乳汁淤積、感染性致病菌這兩個因素有很大的關系。哺乳期乳腺炎的臨床癥狀具有感染性疾病發(fā)病的特征,現(xiàn)得益于細菌分離及培養(yǎng)檢測技術的提升,感染性致病菌——金黃色葡萄球菌、鏈球菌等逐一從乳汁中檢測出,由此進一步證實了此病的主要發(fā)病原因是感染性致病菌所引起[2]。哺乳期女性由于乳頭皴裂疼痛、乳頭畸形喂養(yǎng)不利、乳房外力擠壓等原因導致乳管損傷、排乳不暢,營養(yǎng)豐富的乳汁加上適宜的溫度,對于致病菌來說,是促進快速繁殖的很好的培養(yǎng)基。有研究學者在對感染發(fā)病機制的實驗數(shù)據(jù)調(diào)查中,提出新的論點,乳汁中感染性致病菌的存在,在臨床上不一定會引起哺乳期乳腺炎的發(fā)生。Kvist等[3]在社會上收集466名健康女性的母乳中,31%樣本中檢測出金黃色葡萄球菌和10%樣本中檢測B組鏈球菌,得出許多健康哺乳期婦女的母乳中含有潛在的致病菌的結論,且在192名哺乳期乳腺炎患者研究中發(fā)現(xiàn),母乳細菌計數(shù)增加不會影響乳腺炎的臨床表現(xiàn)。故WHO提出人類在哺乳期乳腺炎的發(fā)病機制上,感染性致病菌理論是有部分缺陷性的:“許多哺乳期女性的乳汁或身體上都檢測到潛在致病菌,但卻沒有引起哺乳期乳腺炎的發(fā)病; 而一些乳汁中沒有檢測到潛在致病菌的哺乳期婦女卻發(fā)生哺乳期乳腺炎”[4]。隨著對微觀世界探索,新的理念被研究學者所認可,人類哺乳期乳腺炎的發(fā)生是基于乳汁微生態(tài)的失衡[5],亦即哺乳動物的乳汁環(huán)境是各種微生物生長、繁殖的培養(yǎng)皿,多種微生物群落共并存、共進化且不導致此病發(fā)生的客觀條件,是人類乳汁微生態(tài)環(huán)境保持動態(tài)平衡狀態(tài)。如果出現(xiàn)各種因素打破這種微生態(tài)平衡,各菌種間的比例大幅度失調(diào),侵入組織導致炎癥產(chǎn)生,進而導致臨床哺乳期乳腺炎的發(fā)生[6],理論的更替需要更多的臨床研究證據(jù)支撐,只有不斷提出問題、論證問題、修改問題,才能促進醫(yī)學技術的進步,解決醫(yī)學難題。

在對哺乳期乳腺炎的病因及發(fā)病機制的研究中,逐步完善總結了誘發(fā)的高危因素:①乳頭先天畸形如內(nèi)陷或扁平;②乳頭皸裂疼痛,常由于喂乳的銜接動作不適當或新生兒長時間含乳頭引起;③乳房外傷,如胸罩尺寸過小導致乳房受壓、被嬰幼兒頭部及手腳撞傷、被外力強力推拿按摩;④因乳汁量多,新生兒需求量少或喂奶不及時,間隔時間過長;⑤由于母嬰疾病等導致的母嬰不能同室;⑥嬰兒腭裂或舌系帶過短等先天性疾病導致銜乳困難;⑦ 母親產(chǎn)后失血過多、營養(yǎng)缺乏、無人照料或情緒波動較大影響導致免疫力下降;⑧有乳腺炎或乳腺結節(jié)手術史、圍產(chǎn)期抗生素使用史,母親有吸煙不良嗜好。

2 中醫(yī)病因病機認識

哺乳期乳腺炎屬于中醫(yī)“乳癰”范疇。乳癰一詞首見于晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》[7]。自古以來,各家各派對于本病病因病機從各個不同的方面提出論述。晉代葛洪《肘后備急方》[8]明確闡述其發(fā)病原因為“乳汁不得泄”。隋代巢元方《諸病源候論》[9]中記述:“此由新產(chǎn)后,兒未能飲之,及飲不泄,或斷兒乳,捻其汁法不盡,皆令乳汁蓄結,與血氣相搏,即壯熱、大渴引飲,牢強掣痛、手不得近是也”,詳細補充了由于乳汁多而嬰兒需求量少,或初產(chǎn)婦乳絡細而不暢,或斷乳方式、時機不當,氣血瘀滯而發(fā)病。宋代《圣濟總錄》[10]述:“沖任不和,陽明經(jīng)熱,或為風邪所客,則氣壅不散,結聚乳間”“又有因乳子,汗出露風,邪氣外客,入于乳內(nèi)……蓄結成膿”,首次提出乳癰的發(fā)病與足陽明胃經(jīng)熱盛、沖任功能失調(diào)、外邪侵襲有密切關系,產(chǎn)后沖任虧虛,飲食失調(diào),腸胃積熱,或外邪侵襲,瘀而化熱,肝胃失和,乳脈壅滯,乳汁積滯化膿。元代朱震亨《丹溪心法》[11]記載:“乳子之母,不知調(diào)養(yǎng),怒忿所逆,郁悶所遏,厚味所釀,以致厥陰之氣不行,故竅不得通而汁不得出; 陽明之血沸騰,故熱甚而化膿”。提出乳癰的發(fā)病主要與足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)功能異常有關,產(chǎn)后陰血虧虛,肝失所養(yǎng),若乳母情緒異常使肝氣失于條達,氣不舒則乳汁排出失調(diào),或嗜食肥甘厚味,或肝火犯胃,肝胃失和,痰熱壅滯,阻礙乳絡。

綜合分析,外吹乳癰之病因病機:①乳頭破損疼痛、乳頭先天畸形喂養(yǎng)不利、乳汁量多而新生兒需求量少或斷乳方法時機不當引起的排乳障礙;②產(chǎn)后陰血虧虛,或乳頭破損失于保護,感受風寒濕熱之邪,肝胃瘀滯,閉阻乳絡;③新產(chǎn)傷血,肝失所養(yǎng),情志不舒或飲食失節(jié),胃腸內(nèi)積熱,或肝火犯胃,肝胃失和,由此引起乳汁積滯,瘀而化熱,熱盛肉腐。

3 診斷及鑒別診斷

哺乳期乳腺炎臨床多見于女性產(chǎn)后1個月內(nèi)、初產(chǎn)婦,出現(xiàn)乳房疼痛,存在排乳障礙,局部紅腫硬結,多發(fā)生于單側,可伴有寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀,若病情進一步發(fā)展,數(shù)天后出現(xiàn)乳腺膿腫,因個體生理差異,局部癥狀可存在很大的不同。輔助檢查乳腺彩超示乳房局部腫塊,或伴有局部液性暗區(qū)(膿腫形成),可伴有同一側腋窩淋巴結腫大、疼痛,血常規(guī)示白細胞、中性粒細胞計數(shù)增高、血液沉降率加快。形成乳腺膿腫后,可在彩超定位下進行穿刺,抽取膿液作細菌培養(yǎng)及藥敏試驗,協(xié)助診斷又可以指導治療。當臨床表現(xiàn)不明顯時,可穿刺活檢明確診斷。

哺乳期乳腺炎應與炎性乳腺癌、乳頭濕疹樣乳腺癌、肉芽腫性/漿細胞性乳腺炎進行鑒別診斷,必要時應進行穿刺活檢組織病理學檢查。炎性乳腺癌發(fā)生幾率低,但病情發(fā)展迅速,危及患者生命,診斷極易混淆,需要重視。炎性乳腺癌指早期局部皮膚呈炎癥樣表現(xiàn)且范圍局限,但孕婦哺乳期乳房腺體在雌、孕激素的共同作用下,乳腺小葉增生肥厚,乳管增寬,血流信號豐富,體積也比平時增大,特別是脹奶后,體積、密度更大,常常掩蓋惡性疾病的典型臨床特征。病情進展迅速,不久就累及乳腺大部分組織,表現(xiàn)為乳頭內(nèi)陷、皮膚粘連粗糙呈橘皮樣改變,超聲檢查對于早期孕婦哺乳期炎性腫塊和惡性腫塊也不易區(qū)分,而且多有界限不清、血流信號豐富及區(qū)域淋巴結明顯腫大的影像學癥狀。經(jīng)消炎處理后7 d,局部癥狀仍未見緩解或進一步加重,不能排除炎性乳腺癌,此時應進行則穿刺活檢以明確組織學診斷。

4 治法

4.1 西醫(yī)療法目前常規(guī)處理主要是應用抗生素治療,當膿腫形成后,及時引流出膿液?？股氐氖褂脩约毦囵B(yǎng)結果作為指導,不過由于病原菌大多數(shù)為金黃色葡萄球菌,在細菌培養(yǎng)結論未出來以前,可先預先經(jīng)驗性應用青霉素治療或用耐青霉素酶的苯唑西林鈉或頭孢一代抗生素。部分抗生素也可以經(jīng)過乳汁的分泌而危害新生兒的健康,在使用過程中盡量避免或暫停母乳喂養(yǎng)。乳腺膿腫形成時,需及時引流出膿液,膿液引流的方式進一步發(fā)展完善,目前總結主要為以下3類:乳腺膿腫切開引流術,小切口置管沖洗引流術,超聲引導下膿腫穿刺沖洗術。

最傳統(tǒng)也最早的乳腺膿腫處理方法是切開引流術,具有排膿徹底、顯效較快的優(yōu)點,但也有疼痛嚴重、易形成乳漏、術后換藥頻、術后愈合時間長、術后瘢痕較大等缺點,導致產(chǎn)婦身體及心理壓力大,終止母乳喂養(yǎng)?，F(xiàn)在切開引流術已不作為首選處理方案,但仍具有微創(chuàng)手術處理乳腺膿腫中不可替代的臨床價值。小切口置管沖洗引流術的手術切口較小,組織創(chuàng)傷小,無需頻繁換藥,患者的疼痛感受度也較傳統(tǒng)手術低,但存在乳漏、回乳等的發(fā)生風險,母乳喂養(yǎng)質量的影響不大。與超聲引導下的穿刺引流手術方式相比較,乳腺局部切口、乳腺組織損傷較大,影響乳房美觀。超聲引導下的穿刺引流目前已成為哺乳期乳腺膿腫的第一選擇,具有手術傷口小、愈合速度快、利于保持乳房美觀的優(yōu)勢。

丁松濤等[12]研究總結臨床超聲引導下穿刺引流的108例哺乳期乳腺膿腫患者病情變化,有效率達97.2%,隨訪1個月,復發(fā)率僅為1.0%。雷蕾等[13]回顧總結99例哺乳期乳腺膿腫患者臨床療效,結論穿刺灌洗組患者治療頻次、并發(fā)癥的發(fā)生率、治療費用、治療時間均低于切開引流組。劉建等[14]在臨床數(shù)據(jù)中分別從安全性、有效性、優(yōu)缺點、適應證4個方面,分析總結上述3種手術方式,得出結論:大部分較小乳腺膿腫首先穿刺抽膿處理方式,優(yōu)勢明顯,大膿腫(膿腫最大徑>5 cm者)因微創(chuàng)治療方式需穿刺次數(shù)多、失敗率高,則應首先考慮小切口清創(chuàng)負壓引流術或傳統(tǒng)切開引流術,對于復雜膿腫,應視具體情況而定,可分別處理,亦可聯(lián)合治療。

4.2 中醫(yī)療法哺乳期乳腺炎的中醫(yī)治療以“清、消、托”為總治則,強調(diào)及早處理,重視疏絡通乳,內(nèi)治與外治兼顧使用。強調(diào)辨證論治,根據(jù)不同證型采用相應治法,臨床上證型多分為肝胃郁熱證、熱毒熾盛證、正虛邪滯證、氣血凝滯證。

初期乳房腫脹疼痛明顯,多伴有局部腫塊或大或小,排乳不暢,辨證為肝胃郁熱證,治宜疏肝清胃、通乳散結,方多以瓜蔞牛蒡湯或仙方活命飲加減,因乳汁淤積而局部腫痛者可予手法排乳,皮膚紅熱明顯者,配合采用金黃膏、玉露散制劑或鮮蒲公英葉搗爛外敷;膚色變化不明顯者,予沖和膏外敷。病情進展較快者,乳房局部腫塊紅腫高突,灼熱疼痛,按之局部有波動感,或膿液排出不暢,多伴有全身癥狀,屬熱毒熾盛證,治宜清熱解毒、托里透膿,方多以五味消毒飲合透膿散加減,膿成時評估病情,采取適宜的手術方式切開排膿。

若癰腫潰后膿水清稀,膿雖外泄,卻難以生肌收口,伴有面色無華、神疲乏力,多屬正虛邪滯證,治宜益氣和營、托毒生肌,方用托里消毒散加減。外治可將藥線或引流條浸潤八二丹或九一丹,放置瘺腔引流,外敷金黃膏,若出現(xiàn)袋膿或乳汁從瘡口溢出,可加用墊棉法或擴瘡引流。治療后期乳房結塊微熱不疼,質硬難消,多為氣血凝滯證,治法行氣活血,溫通散結,方以四逆散或陽和湯加減。此期多介于半陰半陽證,予沖和膏外敷行氣活血、攻堅破積。

隨著哺乳期乳腺炎的高發(fā)病率及現(xiàn)代社會對產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的高質量生活水準的追求,越來越多的中醫(yī)治療方法應用于臨床實踐。陸宇云等[15]認為乳腺炎早期病因為肝郁胃熱、氣滯血瘀,治療以疏肝清胃、通乳消腫,方用中藥口服、中藥自制劑雙柏油膏外敷及穴位推拿手法通乳,總有效率高于西醫(yī)對照組,有效提高母乳喂養(yǎng)成功率。祁偉等[16]選取105例急性乳腺炎患者給予局部穴位點穴、乳房推拿排乳結合治療,治愈率達到87.62%。王虹等[17]采用從乳腺炎癥腫塊頂端至底部四周的圍刺治療,包含揉法、梳法、擠法的推拿治療,圍刺結合推拿3種處理方案,觀察哺乳期急性乳腺炎早期的臨床療效,2種結合的方法有效率明顯高于單一療法組。蔡賢兵等[18]給予對照組哺乳期乳腺炎患者口服西藥消炎治療;給予治療組中醫(yī)乳腺按摩排乳及少澤放血治療。對比療效發(fā)現(xiàn),中醫(yī)乳房推拿聯(lián)合放血療法能有效改善患者臨床癥狀,縮短治愈時間,臨床效果高于純西藥治療組。郝艷芳[19]在艾灸聯(lián)合對照組手法通乳基礎治療對比,艾灸和手法排乳均能有效降低患者體溫,且2種治療方法結合使用能更快恢復患者升高的體溫,且在一定程度上維持正常體溫,艾灸和手法通乳均可有效減輕乳房局部疼痛感,促進乳房腫塊的消散。陳秋蘭等[20]在背俞穴(患側大椎、雙側天宗、少澤)刺絡拔罐聯(lián)合對照組常規(guī)手法推拿按摩的大量數(shù)據(jù)進行對比。結果表明,觀察組臨床有效率,乳房腫塊消散速度、臨床癥狀緩解時間、WBC和CRP恢復正常的時間明顯優(yōu)于對照組。

5 總結

綜上所述,哺乳期乳腺炎的中醫(yī)治療獨特優(yōu)勢已被公認,中醫(yī)綜合療法為治療該病的首選處理方案,哺乳期乳腺炎的中醫(yī)治療原則為內(nèi)治貴早,以消為順,外治注意疏通乳絡,內(nèi)外結合,注意用藥不能過于寒涼,此不利癰腫消散。當形成膿腫時,評估病情,采取合適的手術方式引流出膿液。西醫(yī)診療規(guī)范多以抗生素為首選,特別是對并發(fā)膿毒癥等病情危重者及時、足量聯(lián)合給予抗生素消炎治療,尤其在得到臨床藥敏試驗數(shù)據(jù)后,針對性使用敏感的抗生素,可取得較滿意療效。治療期間指導患者飲食及情志調(diào)攝,主張清淡飲食,少吃辛辣、刺激性重、肥甘厚膩之物及海產(chǎn)品,避免情緒劇烈波動,生活作息規(guī)律,重視中藥防止復發(fā)功效。隨著哺乳期乳腺炎發(fā)病率的升高及產(chǎn)婦對于哺乳期生活質量的高要求,中醫(yī)的精準治療也越來越受到大家的關注和重視,因此提高對疾病微觀及本質認知、提高診療的精準性、明確中藥有效成分是中醫(yī)藥治療此病的必由之路。