舒茂宇 趙 陽 姜依琳 朱紅俊

仝小林院士借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的診斷,按照中醫(yī)思維,審視疾病全過程,理清疾病發(fā)展各階段,歸納其核心病機(jī),提出了“態(tài)靶因果”的臨床辨治方略[1]。筆者在跟師仝院士抄方學(xué)習(xí)后,深入思考仝院士的學(xué)術(shù)思想并進(jìn)行臨床實(shí)踐總結(jié),認(rèn)為態(tài)與靶既是指導(dǎo)認(rèn)識(shí)疾病的工具,也是治療疾病的武器;采用“四焦定位,態(tài)靶結(jié)合”的診治模式可以顯著提高臨床療效。現(xiàn)將仝院士對(duì)“態(tài)靶結(jié)合”理論的思考與臨證經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 明態(tài)以知疾病本質(zhì)

辨證論治是傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。然而隨著時(shí)代和醫(yī)學(xué)的發(fā)展,傳統(tǒng)的辨證論治已經(jīng)無法滿足現(xiàn)在許多疾病的治療需求。因此,仝院士提出了以態(tài)為基,以癥為靶的“態(tài)靶”理論[1]。其中,“態(tài)”是疾病某階段的整體概括,具有“狀態(tài)、動(dòng)態(tài)、態(tài)勢(shì)”3層含義,蘊(yùn)含了“審因論治”中辨其病因,防其惡果的意義。因此,對(duì)“態(tài)”之內(nèi)涵以及“態(tài)”與中醫(yī)傳統(tǒng)理論關(guān)系的理解,將很大程度上影響“態(tài)靶結(jié)合”理論的臨床實(shí)踐。

陰陽五行學(xué)說是自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以降,中醫(yī)學(xué)的理論基礎(chǔ)。其中,五行強(qiáng)調(diào)了隨空間變化的、相對(duì)穩(wěn)定的勢(shì)態(tài),空間屬性強(qiáng)烈。而陰陽六氣則描述了一種隨時(shí)間變化的時(shí)態(tài),具有不斷變化的特點(diǎn),時(shí)間屬性深刻[2]。仝院士提出,臨證辨治疾病時(shí)要以“病”為緯,以“態(tài)”為經(jīng)[1]。地球上不同緯度的天之六淫——風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火的整體特征各不相同且各自穩(wěn)定,體現(xiàn)了五行勢(shì)象的空間特征;而同緯度不同經(jīng)度六淫之特征大體相似,但存在著時(shí)差,體現(xiàn)了陰陽六氣時(shí)象的時(shí)間特征。以疾病而言,尤其是現(xiàn)代疾病,不同疾病具有不同的病理特征和發(fā)展趨勢(shì),具有緯之五行勢(shì)態(tài);同一疾病具有不同的分期,具有經(jīng)之陰陽時(shí)態(tài)。譬如仝院士歸納出糖尿病具有“郁、熱、虛、損”4個(gè)階段[3]。此為糖尿病發(fā)展的總體特征,這一特征相對(duì)穩(wěn)定而區(qū)別于其他疾病,是一種勢(shì)態(tài);而糖尿病一旦發(fā)生,就必然會(huì)沿著“郁、熱、虛、損”時(shí)間軸不斷發(fā)展,呈現(xiàn)出隨時(shí)間變化的時(shí)態(tài)。因此,以“病”為緯,以“態(tài)”為經(jīng),在疾病的認(rèn)識(shí)上層層剝離分析,使治療有的放矢,提高治療的針對(duì)性,從而實(shí)現(xiàn)對(duì)疾病的全方位掌握。

筆者由此認(rèn)為陰陽五行作為中醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ),其本身就是描述時(shí)空之“態(tài)”的學(xué)說。仝院士“態(tài)靶”理論對(duì)時(shí)空之時(shí)態(tài)、勢(shì)態(tài)的闡述,可以包涵陰陽五行學(xué)說的內(nèi)核,是對(duì)以陰陽五行為基礎(chǔ)的中醫(yī)理論的傳承與創(chuàng)新。

“態(tài)”還具有“狀態(tài)”的涵義。狀態(tài)即患者就診時(shí),給醫(yī)師所呈現(xiàn)的身體狀況。醫(yī)師所看到只有患者此刻的情況,即刻下,而無法直接展示病情前后的來由與趨向。因此,臨證診治中,若僅著眼于當(dāng)下,不考慮疾病發(fā)展變化的不同,容易陷入治療誤區(qū)。這也是著眼于“刻下”的辨證論治的不足和局限之處,遑論臨床尚有無證可辨情況。因此,仝院士指出,傳統(tǒng)的中醫(yī)臨床中存在著“刻強(qiáng)軸弱”“個(gè)強(qiáng)群弱”等不足[4]。

相對(duì)于辨證論治強(qiáng)調(diào)刻下狀態(tài),辨“態(tài)”論治則是全方位的、動(dòng)態(tài)的、連續(xù)的?！翱虖?qiáng)軸弱”即對(duì)疾病的病因、前期發(fā)展過程、后期發(fā)展態(tài)勢(shì)、可能出現(xiàn)結(jié)局的整體把握不足,缺乏一條完整的疾病時(shí)間軸;“個(gè)強(qiáng)群弱”指對(duì)疾病的同質(zhì)性認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致的療效不穩(wěn)定,群體化策略難推廣等。這些問題在本質(zhì)上都是對(duì)陰陽五行之“態(tài)”的認(rèn)識(shí)不足導(dǎo)致的必然結(jié)果。對(duì)時(shí)態(tài)認(rèn)識(shí)不足,必然“刻強(qiáng)軸弱”;對(duì)勢(shì)態(tài)認(rèn)識(shí)不足,必定“個(gè)強(qiáng)群弱”。

2 識(shí)靶以提高療效

仝院士提出,現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療中還存在“態(tài)強(qiáng)靶弱”的問題[4]?！鞍小笔琴谛×衷菏俊皯B(tài)靶”理論中的另一個(gè)重要概念?！鞍小卑▽?duì)疾病具有特定療效的“病靶”,對(duì)臨床癥狀具有特定緩解效果的“癥靶”,以及對(duì)理化指標(biāo)、影像學(xué)檢查等具有特殊效應(yīng)的“標(biāo)靶”。其中,“標(biāo)靶”的提出尤其具有創(chuàng)新性。

中醫(yī)善于利用藥物的偏性調(diào)整疾病的偏態(tài),使體內(nèi)自我調(diào)節(jié)、修復(fù)、平衡的能力得以發(fā)揮。然而,中醫(yī)學(xué)理論對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中客觀指標(biāo)異常而臨床癥狀不明顯的疾病,尚缺乏行之有效的指導(dǎo),甚至出現(xiàn)“無證可辨”“無靶可打”的局面?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)指標(biāo)從另一個(gè)角度揭示了疾病的特點(diǎn),檢測(cè)指標(biāo)是否恢復(fù)正常,也是患者及醫(yī)師判斷疾病是否得到控制或者治愈的重要檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。因此,“標(biāo)靶”的提出彌補(bǔ)了傳統(tǒng)中醫(yī)臨證中更多針對(duì)癥狀治療的不足。

更重要的是,辨病論治、直擊病“靶”一直都是中醫(yī)學(xué)的重要內(nèi)容之一?！氨孀C不能離開病之本質(zhì)”“有疾病而后有癥狀,病者為本,為體;證者為標(biāo),為象。病不變而證常變,病有定而證無定”[5]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中也多處提及病名,并以疾病為對(duì)象進(jìn)行專篇討論,并創(chuàng)立了13個(gè)針對(duì)疾病的方劑[6]。因此,基于中醫(yī)經(jīng)典理論,在“態(tài)靶結(jié)合”理論指導(dǎo)下,既從宏觀上調(diào)疾病整體之“態(tài)”,又在微觀上借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)成果定疾病之“靶”,使“態(tài)靶同調(diào)”從而迅速提高臨床療效。

靶方、靶藥的選擇過程還蘊(yùn)藏了重大發(fā)現(xiàn)的機(jī)遇。例如屠呦呦前輩發(fā)現(xiàn)青蒿素特異性治療瘧疾;還有早些年就發(fā)現(xiàn)的三氧化二砷(中藥砒霜)特異性治療急性早幼粒細(xì)胞白血病等[7]。這都是在中醫(yī)藥寶庫中發(fā)現(xiàn)的針對(duì)疾病“病靶”治療的重大發(fā)現(xiàn)。療效顯著的靶方、靶藥的選擇是一個(gè)重大問題,而靶方、靶藥只能來源于對(duì)經(jīng)典方劑的深刻認(rèn)識(shí)和對(duì)臨床實(shí)踐的深入總結(jié)。目前,仝院士團(tuán)隊(duì)已經(jīng)總結(jié)了許多的靶方、靶藥,例如利用威靈仙、皂角刺、生薏苡仁治療息肉[8];煅瓦楞子、清半夏、生姜可治療反酸[9];土茯苓、威靈仙、萆薢能降尿酸[10]等。盡管如此,目前靶方、靶藥的數(shù)量及種類仍不夠充足,某些領(lǐng)域依舊是中醫(yī)藥治療的盲區(qū)。因此,集思廣益,共同建立一個(gè)包羅萬象的“靶藥庫”是態(tài)靶醫(yī)學(xué)進(jìn)一步推廣發(fā)展的重要基礎(chǔ)。

3 態(tài)靶結(jié)合理論及靶方靶藥的臨床應(yīng)用

如何在臨床靈活運(yùn)用“態(tài)靶結(jié)合”理論進(jìn)行中醫(yī)診療實(shí)踐是提高療效的關(guān)鍵。采用“四焦定位,態(tài)靶結(jié)合”的診治模式可以有效提高臨床療效。四焦,即仝院士結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)將人體劃分為頂焦、上焦、中焦、下焦[11]?！皯B(tài)”,要重點(diǎn)關(guān)注仝院士提出的慢性疾病之“十態(tài)”,包括寒態(tài)、熱態(tài)、燥態(tài)、濕態(tài)、郁態(tài)、瘀態(tài)、瘠態(tài)、壅態(tài)、老態(tài)、虛態(tài)以及多態(tài)組合的復(fù)合態(tài)[12]。

臨證治療時(shí)先以四焦進(jìn)行疾病定位,再識(shí) “態(tài)”、辨 “態(tài)”,最后在調(diào)態(tài)方的基礎(chǔ)上,結(jié)合仝院士或自行總結(jié)的靶方、靶藥進(jìn)行“打靶”(癥靶、標(biāo)靶),層層遞進(jìn)可以顯著提高療效。以濕熱態(tài)為例,若病位在頂焦擇之大柴胡湯;在上焦:心肺濕熱可選小陷胸湯;在中焦:肝膽濕熱態(tài)可用茵陳、赤芍、六神曲,胃腸濕熱態(tài)選用蒲公英、薏苡仁、黃連;在下焦:大腸濕熱投以葛根芩連湯,膀胱濕熱用黃連、澤瀉、茯苓,腎臟濕熱用鹽黃柏、知母、生地黃,盆腔、子宮等濕熱可投薏苡附子敗醬草散等。在此基礎(chǔ)上,再進(jìn)行微觀“打靶”。譬如,臨床上以茵陳、赤芍、六神曲作為肝膽濕熱的調(diào)態(tài)方。若患者肝功能不全,以谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高為主,加五味子降酶;膽紅素明顯升高則用虎杖;肝炎合并肌酐升高選擇鬼箭羽;高脂血癥以低密度脂蛋白升高為主加紅曲米;以三酰甘油升高為主投以決明子、山楂、虎杖等。

總而言之,以“四焦定位,態(tài)靶結(jié)合”作為運(yùn)用仝院士經(jīng)驗(yàn)的基本診治模式,從宏觀的癥狀步步深入至微觀的指標(biāo),實(shí)現(xiàn)定位調(diào)態(tài)、精準(zhǔn)打靶,臨床頗有成效。

4 驗(yàn)案舉隅

芮某某,女,73歲。2021年10月13日初診。主訴:陣發(fā)性胸悶心慌1個(gè)月。現(xiàn)病史:患者于2021年4月27日查冠脈CTA示:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性改變,平時(shí)服用阿司匹林腸溶片、血脂康膠囊治療。1個(gè)月前患者勞累后出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶心慌,每次持續(xù)約半小時(shí),2021年9月23日前往醫(yī)院查心電圖正常,心肌酶譜、腎功能、血糖、電解質(zhì)均無異常,肝功能:肝膽酸:21.98 ng/ml,予中藥治療后心慌胸悶發(fā)作時(shí)間縮短,但活動(dòng)后仍作,遂來門診求診。刻下:陣發(fā)性胸悶心慌,乏力氣短,口干,胃納一般,寐可,大便黏膩,次數(shù)多,便前腹痛,便后痛減,小便正常。舌暗紅苔薄膩,舌底瘀滯,脈緩。西醫(yī)診斷:冠心病;中醫(yī)診斷:胸痹心痛,氣虛血瘀證。方藥組成:黃芪24 g,當(dāng)歸6 g,淫羊藿9 g,醋莪術(shù)15 g,三七9 g,浙貝母9 g,茵陳15 g,赤芍9 g,神曲9 g,蒲公英30 g,麩炒薏苡仁15 g,生薏苡仁15 g,黃連1.5 g,生姜9 g,大棗12 g。服用1周,患者胸悶心慌未作,無口干,大便基本正常,癥狀明顯好轉(zhuǎn)。持續(xù)服用3個(gè)月后,復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血脂均正常,肝膽酸:2.49 ng/ml,已恢復(fù)至正常水平。

按語:冠心病的基本病機(jī)是以氣虛為本,痰瘀為標(biāo),痹阻心脈而為胸痹心痛。該患者屬年老者,此時(shí)臟腑由盛轉(zhuǎn)衰,形氣漸虛,又患有冠心病,可初步判斷該患者屬于“老態(tài)”及“瘀態(tài)”,故以黃芪、當(dāng)歸、淫羊藿和醋莪術(shù)、三七、浙貝母此兩組小方組合成基礎(chǔ)調(diào)態(tài)方。其中黃芪為“補(bǔ)氣之長(zhǎng)”,主充盈脈絡(luò)之氣,當(dāng)歸與黃芪同施,在令氣血互生的同時(shí),亦可養(yǎng)血活血以護(hù)絡(luò)脈,淫羊藿溫腎助陽,令氣血生化不竭。三味同用,氣、血、陽兼顧,相須相使改善“老態(tài)”。仝院士用莪術(shù)、三七、浙貝母以治大血管不通,三味相合,共奏化瘀消癥,祛痰散結(jié)之功,以消“瘀態(tài)”。同時(shí),患者大便黏膩、次數(shù)多,病在中焦胃腸,以濕熱為患,因此投以蒲公英、薏苡仁、黃連清熱除濕。此外,濕熱之邪作祟肝臟,肝郁犯脾,致使患者便前腹痛,便后痛減,茵陳、赤芍、神曲清調(diào)肝膽的同時(shí)又針對(duì)肝膽酸升高打靶。最后佐以生姜、大棗調(diào)和諸藥。諸藥相合,從調(diào)態(tài)到打靶,從癥靶至標(biāo)靶,態(tài)靶結(jié)合以收獲良效。

5 小結(jié)

“態(tài)靶”理論,從“態(tài)”全面、動(dòng)態(tài)地把握疾病的總體特征,彌補(bǔ)了辨證論治的不足。靶方、靶藥直擊病證,是提高臨床療效的點(diǎn)睛之筆。正如仝小林院士提出“態(tài)靶醫(yī)學(xué)是中醫(yī)未來發(fā)展之路”,臨證時(shí)靈活運(yùn)用“四焦定位,態(tài)靶結(jié)合”的診療模式,對(duì)于提高中醫(yī)臨床療效來說大有裨益。