孟德珍 談?wù)滂?/p>

《婦科冰鑒》[1]成于清乾隆年,為醫(yī)家麗東氏柴得華之名作,作者本人生平未詳,從序知年少幾為醫(yī)誤,棄儒業(yè)醫(yī),博采眾學(xué),特精婦科,嘆群籍不能詳論,或遺脈缺方之惋惜,輯書以求“理本《靈》《素》奧旨,法述先哲精言”,全書設(shè)八卷,分十二門,各門首論病癥辨證,邏輯明晰,詳析脈癥方藥,遣方隨證化裁,用藥平中有奇,共載醫(yī)論166條,設(shè)方224首,理法方藥完備,在婦科臨證診療中具有實(shí)用價(jià)值。現(xiàn)筆者就書中論述月經(jīng)病、帶下病、胎產(chǎn)病、雜病所體現(xiàn)的學(xué)術(shù)思想做系統(tǒng)梳理,總結(jié)如下。

1 月經(jīng)病

1.1 八綱為法 四診合參《婦科冰鑒》[1]中月經(jīng)病涵蓋月經(jīng)、經(jīng)閉、崩漏三門,柴氏認(rèn)為:“陽生陰長,百脈充實(shí)”,則月經(jīng)調(diào)和;反之“茍不知慎,六淫侵外,七情傷中,勞役損形,嗜欲耗精”,則月經(jīng)病犯。主張調(diào)經(jīng)之法為“惟陰陽、寒熱、氣血、虛實(shí)八者而已”,以脈象、經(jīng)色、經(jīng)期、疼痛、發(fā)熱等癥狀體征,行八綱辨證。柴得華認(rèn)為“夫望聞問切,四者欲去其三,即神醫(yī)無由施其神矣”,強(qiáng)調(diào)四診合參的重要性[2],此外古時(shí)多受封建思想影響,婦人“診時(shí)不令醫(yī)師觀形望色,聞聲問因”,而“處帷幔之內(nèi),綿帕蒙其手,既不能望色之神,又不能盡切脈之巧”。四診難施,此為診治婦女的一大阻礙,認(rèn)為“問非易事,非精于醫(yī)者,必不能問也”。婦人“初妊之后,每每不形于診,非詳問不能知其由也”,因此更重視問診和診脈,以獲得準(zhǔn)確信息,輔助診治。

如辨經(jīng)色,《婦科冰鑒》提出“深紅紫黑”為熱;“淺淡紅白”為虛;“黃如米泔”為濕;“粘如鼻涕”為實(shí)等,并結(jié)合脈象的浮數(shù)洪滑、沉遲細(xì)弱,證候的冷熱喜惡來分綱辨證。如辨經(jīng)期,對(duì)于愆期,柴氏不同于前人先期血熱、后期血虛就論,提出:“薄弱之女,每每先至;積想婦女,恒多后期”,以先期為例,結(jié)合脈癥將其細(xì)分,熱證者“脈見洪數(shù)之類……兼喜冷”,具體細(xì)分實(shí)熱、虛熱、氣滯、血瘀等證;虛寒證者“脈見濡弱沉細(xì)之類……兼喜暖”,又有氣血兩虛、氣不攝血、心脾虛損等不同。如經(jīng)期腹痛,痛于經(jīng)前多為實(shí),痛于經(jīng)后多屬虛;經(jīng)前腹脹痛,若脹重于痛,是為氣滯,痛重于脹是為血瘀;亦有經(jīng)前為虛,經(jīng)后為實(shí),需按揉腹以分,喜為虛,拒為實(shí)。另在經(jīng)期伴隨癥如經(jīng)期發(fā)熱、經(jīng)期體痛等均體現(xiàn)柴氏以八綱為法,四診合參的思想。

1.2 心脾為重 疏理情志《素問·氣血形志》曰:“心主身之血脈”,心主血生血;脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾能生血統(tǒng)血;肝藏血主疏泄,能調(diào)暢情志。柴氏認(rèn)為男子以氣為本,女子以血為主,其上下分化為乳汁與經(jīng)水,而血者為水谷之精,賴心脾之養(yǎng);深閨婦女,情多抑郁,氣機(jī)阻滯,疏泄失常,月經(jīng)為之病;若氣血充,情志和,則婦女月經(jīng)調(diào)和,因此柴氏調(diào)治月經(jīng)病上重視心、脾、肝三臟,在《婦科冰鑒》[1]中多次提及心脾與情志對(duì)月經(jīng)病的影響,在月經(jīng)病三門中常以“憂恚憎忌,慈愛多疑”“積想之婦”“婦人心氣恒郁”“世有童男室女,積想在心”等形容月經(jīng)病情志不調(diào)的婦女,在《經(jīng)閉門》談及婦人血虧經(jīng)閉時(shí),柴氏遵從《陰陽別論》中:“二陽之病發(fā)心脾,有不得隱曲,女子不月”的觀點(diǎn),認(rèn)為“能使心脾和暢……庶血海日盛,經(jīng)斯復(fù)下矣”;另認(rèn)為“思慮抑郁則心脾氣滯不行”為“血枯經(jīng)閉”的病因,治以培養(yǎng)脾胃,“脾氣血充足,經(jīng)脈貫通……月當(dāng)自下矣”;更在“師尼室寡經(jīng)閉”中提到此類經(jīng)閉多因“情志恒多郁結(jié)”,相火犯肝察其脈多“弦出寸口”,調(diào)治法應(yīng)“和肝理脾,開郁清心”;認(rèn)為室女“月水先閉”,概因“憂愁思慮則傷心,心傷則血逆竭,血逆竭則神色先散,而月水先閉也”。在《婦科冰鑒·崩漏門》[1]總結(jié)崩漏之由或因“思慮傷脾”,或因“忿恚傷肝”,或因“悲哀太過”傷心,致血失攝失藏,或崩或漏。由上述可見,《婦科冰鑒》[1]認(rèn)為氣血失和和情志失調(diào)是月經(jīng)病的重要病因,治療上多重視調(diào)養(yǎng)心脾、舒暢情志等手段。

1.3 五臟受邪 沖任受損柴氏認(rèn)為婦人月經(jīng)病其基此病機(jī)在五臟受邪、沖任受損,致氣血失調(diào)。柴得華認(rèn)為“血者……生化于脾,總統(tǒng)于心,藏受于肝,宣布于肺,施泄于腎,灌溉一身”,若外邪侵犯五臟,則令氣血失調(diào)產(chǎn)生經(jīng)病,如肝失條達(dá),氣血運(yùn)行不暢,血瘀不通,致“經(jīng)期腹痛”;脾虛氣少,肝火旺行,氣機(jī)逆亂,經(jīng)行之時(shí)血海充盛,氣郁于內(nèi),營衛(wèi)失調(diào)致“經(jīng)期發(fā)熱”;“經(jīng)期吐瀉”多因行經(jīng)之際,營血下輸血海,脾胃無力健固中焦,不能受盛化微,食滯胃中為逆嘔,積水谷成內(nèi)滯,清濁混下成瀉下;柴氏引《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“勞風(fēng)法于肺下”,認(rèn)為婦人經(jīng)閉日久體虛,肺受風(fēng)邪,肺氣失肅降,首先上逆為咳嗽,提醒治療上不能驟然進(jìn)補(bǔ),以免外邪留戀,積久成勞。書中描述若脾氣虛萎困頓,統(tǒng)攝失職,沖任不固,或情志不遂,肝氣郁而化火,迫血妄行于脈外,或心胞損敗,主血力乏,則血溢于脈外,或房勞不節(jié)虧腎,子宮閉藏失權(quán),月經(jīng)不能受約,引動(dòng)經(jīng)水呈其淋漓、山崩之勢(shì),難以遏止。

柴氏在書中提到“沖任者,奇經(jīng)之二也”,認(rèn)為“任主胞胎,沖為血海,氣盛脈通,故月事下而有子”。婦人月經(jīng)病與任沖二脈密切相關(guān),《黃帝內(nèi)經(jīng)》言其為“五臟六府之?！薄把！?沖脈可調(diào)十二經(jīng)氣血,帥全身之血;任脈為陰脈之海,乃女子“生養(yǎng)之本”,在生理上沖任二脈與女子經(jīng)孕胎產(chǎn)帶關(guān)系密切。《婦科冰鑒·嗣育門·不孕之故》曰:“三因之邪,傷其沖任二脈,則月經(jīng)不調(diào)……崩經(jīng)漏血諸病生焉”柴氏認(rèn)為若沖任失守受損,氣血調(diào)節(jié)不能,或凝結(jié)阻滯,或過虛不納,以致經(jīng)水不調(diào)。

1.4 調(diào)血理氣 善用四物女子以血為本,以血為用,婦人經(jīng)水為血化,物質(zhì)形態(tài)呈血,柴得華治療月經(jīng)病亦重在理血調(diào)血,輔以理氣,基于這一原則,柴氏在遣方用藥上善用四物治療諸病癥[3]。如針對(duì)“先期而至,脈見洪數(shù)之類,證兼喜冷者,熱也”,提出“大率血分諸病,四物湯主之”,提倡四物湯加減。以寒熱分屬,屬熱者,芩連四物湯;屬虛熱者,用地骨皮飲;屬血多不止者,膠艾四物湯;血過多屬熱者,芩術(shù)四物湯等。對(duì)于經(jīng)期伴隨癥柴氏均從血入手,消除邪犯。如“經(jīng)行發(fā)熱”,經(jīng)前,加味地骨皮飲(四物湯去熟地黃加生地黃、牡丹皮、地骨皮);經(jīng)后,六神湯(四物湯加黃芪地骨皮);“經(jīng)期體痛”,血滯,羌桂四物湯; 榮乏,八珍湯;“經(jīng)際傷寒”,柴氏結(jié)合六經(jīng)辨證擬桂枝四物湯、麻黃四物湯、葛根四物湯、柴胡四物湯、玉燭散(四物湯加芒硝大黃炙甘草)等方;“崩漏”則有“須以四君輩以收工”之論。書中月經(jīng)門及崩漏、經(jīng)閉三門共用方77首,然四物湯及加減方可占三分之一,方中配伍加減,靈活輕巧,療效見長。

2 帶下病

《婦科冰鑒》對(duì)于帶下病描述甚少,但足以體現(xiàn)治療此病的特色。柴氏治療“帶下”病時(shí)提出需“辨五色,重濕邪”,根據(jù)脈象“在尺脈有力無力間分也”來行寒熱辨證,認(rèn)為帶下病為“婦人陰中穢物時(shí)下也”,因情志不隨、房勞不節(jié)、產(chǎn)育耗傷損傷沖任二脈,寒、濕、熱邪客胞宮所致,結(jié)合藏象論,以五色聯(lián)應(yīng)五臟,分別有色青為風(fēng)濕、色黑為寒濕、色赤為熱濕、色黃為虛濕、色白為清濕等,尤重濕邪,提出“五色相雜,皆從濕化”之道。治療上以利濕為主,如色白補(bǔ)中益氣湯、色黃六君子湯等方均以健脾益氣而祛濕邪。此外,柴氏將帶下病治法歸納六字真言為:補(bǔ)、瀉、燥、澀、溫、寒,為后世歷代醫(yī)家所用。此外,柴氏還提出臨床上對(duì)特殊“帶下”與常見五類帶下進(jìn)行鑒別,“下如米泔,兼尿竅不利,因膀胱蓄熱,名為白濁,此出自溺孔”,指出小便渾濁色白,伴有尿道不適癥狀時(shí),此病自尿道來,并非女子胞宮,古人也常稱其為尿濁;同時(shí)指出“若如膠粘,小水清長,名曰白淫”,認(rèn)為過思情欲,房勞太過,會(huì)導(dǎo)致精水從胞宮來,順陰道自行流出。雖然認(rèn)為“白濁白淫亦帶類也”,但仍能從病因、臨床表現(xiàn)等分屬不同。柴氏治婦人之帶下病,重視五色辨證,細(xì)察脈象,主健中益氣,攻濕邪固帶下,善分類界清以治,重視臨證的診療經(jīng)驗(yàn)。

3 胎產(chǎn)病

3.1 男女具實(shí) 優(yōu)生優(yōu)育柴得華認(rèn)為孕育之事為男女雙方共同的責(zé)任,夫妻身體健康與生育機(jī)能成熟,在合適的時(shí)機(jī)下才能交能交而有孕,孕而有育,育子必堅(jiān)。首先男女生殖能力正常是前提,提出對(duì)于女子不孕癥應(yīng)從男、女雙方分析。他認(rèn)為女子若沖任受損、胞宮受邪則易不孕,如外邪傷沖任,有 “月經(jīng)不調(diào)、赤白帶下、崩經(jīng)漏血”等病證;或宿血、寒熱、痰濕雍滯胞宮均可使其“不能攝精”發(fā)生不孕;另外男方也不能忽視,如男子有腎虛精冷、精滑、精清、夢(mèng)遺等癥,則表示男子精子質(zhì)量差,謂之其苗不秀,秀而不實(shí)。

柴氏認(rèn)為育嗣不宜過早,男精女血充足是孕育基礎(chǔ),主張“男子必待三十而娶,女子必俟二十而嫁”,如此育子必“堅(jiān)壯長壽”;雖然男十六精通,女十四癸至,然此時(shí)男女陰陽未實(shí),生殖功能未全,生育器官也未完全成熟,若過早生育,多有“孕而不育”或“脆弱不壽”,該觀點(diǎn)正與現(xiàn)代優(yōu)生優(yōu)育原則相合。此外,柴氏也洞悉婦人在月經(jīng)后特定的一日才適宜懷孕,“必有一日,氤氳之時(shí)……乃天然節(jié)候,是成胎生化之真機(jī),志欲種玉者,慎勿失此機(jī)也”,現(xiàn)代“窗口期”理論認(rèn)為的排卵后內(nèi)膜僅有短暫時(shí)間允許胚胎著床,與柴氏“種子時(shí)候”的思想相應(yīng)相接。

3.2 重養(yǎng)胎元 謹(jǐn)慎起居自古有分經(jīng)養(yǎng)胎之說,后有南北朝徐之才、隋代巢元方立逐月分經(jīng)養(yǎng)胎,然而柴得華不推此論說,引據(jù)《女科經(jīng)論》,認(rèn)為胎元養(yǎng)于女子胞中,與手足十二經(jīng)脈相通,日夜?jié)u受十二脈運(yùn)行氣血的滋養(yǎng),沒有特定經(jīng)脈在固定月份才能受養(yǎng)的道理,述言胚胎:“雖身軀臟府未分,而其理無一不具……而陰陽之一氣,氤氳浸漸,化生而成”。同時(shí)強(qiáng)調(diào)孕期養(yǎng)胎注意有三,一為“分房靜養(yǎng)”,一為“謹(jǐn)戒飲食”,一為“起居安順”[4]。認(rèn)為妊娠期間行房,會(huì)生胎毒于胎孕,損害胎兒;另有飲食慎節(jié)則脾胃調(diào)和,母體易生氣血以養(yǎng)胎;起居上做到“內(nèi)調(diào)氣情、外避風(fēng)寒、勿持重、勿過勞、勿安逸多睡、勿登高涉險(xiǎn)”,防孕病于未然。

3.3 用藥審宜 詳細(xì)諸癥《婦科冰鑒》中提到“胎氣不安,有母子二因”,或因母病致胎動(dòng);或因胎有所動(dòng)致母病,因此臨證用藥須詳因施治。產(chǎn)前用藥,對(duì)于惡阻、胞阻、子氣、子腫等妊娠病強(qiáng)調(diào)“須時(shí)刻保護(hù)胎元,不致誤犯為要”,告誡醫(yī)者應(yīng)參合脈癥,詳其寒熱,不可一味推崇丹溪理脾疏氣、趙獻(xiàn)可固腎安胎之論。如妊娠浮腫,名子腫,柴氏提出“喘促屬肺,脹滿屬脾”,認(rèn)為喘促多因水濕,脹滿多因氣滯;“子淋”,有膀胱郁熱、中氣虛弱之分,分別治以清熱、補(bǔ)氣之法。產(chǎn)后用藥,亦辨虛實(shí),柴氏認(rèn)為婦人稟賦不一,或虛或?qū)?不應(yīng)一概補(bǔ)虛或清熱。如產(chǎn)后腹痛,可因血虛、瘀滯、食滯、寒凝,因此須辨虛實(shí),對(duì)癥用藥。

3.4 產(chǎn)后多虛 易生他疾婦人生產(chǎn)后,氣血虧損,五臟虧虛,外邪多犯,變生他疾。如惡露不下,多因“風(fēng)冷襲于胞門”;產(chǎn)后腹痛,可因“寒乘胞中”;產(chǎn)后痢疾,可因“沖寒受暑”。此外,由于氣血虧虛,五臟失于濡養(yǎng),還可引發(fā)臟腑不和。如產(chǎn)后血暈,因敗血入肝,上犯于心,神明被擾,因而頭目暈眩,甚昏不識(shí)人;產(chǎn)后頭疼,多因產(chǎn)后陰血暴脫,孤陽失守,清竅失養(yǎng)而生疼痛。

4 雜病

4.1 剖析細(xì)膩 推陳出新除經(jīng)、帶、胎、產(chǎn),《婦科冰鑒》對(duì)于婦人雜病也有所創(chuàng)見,推陳出新。在論治陰戶病癥時(shí),頗有新解,如“陰挺”,前人認(rèn)為多虛,如氣虛、腎虛;柴氏認(rèn)為除虛證外,還可由“濕熱”作祟,證見“此證有熱虛之辨……其形腫痛,小便赤數(shù)”,龍膽瀉肝湯治之;又如“癥瘕”,古人認(rèn)為此病多氣滯、血瘀、痰濕、熱毒等實(shí)證,柴氏提出此病亦可由脾胃虧損所致,治以芎歸六君湯,并對(duì)積聚、癥瘕諸癥的病因總結(jié)為婦人新產(chǎn)后、行經(jīng)時(shí)“不謹(jǐn)調(diào)避,致風(fēng)冷外襲……結(jié)于腹中而成”,柴氏跳出思維局限,不盲從于前人思想,多從臨床觀察來總結(jié),思想細(xì)膩不乏新意。

4.2 獨(dú)創(chuàng)外治 用藥平奇在“乳證門”“前陰門”中多見外治法。如“乳吹”,柴氏認(rèn)為此病乃乳管不通所致,不治則潰腐流膿,因此提出內(nèi)服瓜蔞散(瓜蔞、乳香、沒藥、當(dāng)歸、甘草),配合天南星散(膽南星、生半夏、皂刺、制草烏、白芷、僵蠶 )外用,獨(dú)創(chuàng)蔥熨法,僅連根蔥單味藥,史林永等[5]研究發(fā)現(xiàn)大蔥含豐富的植物殺菌素,對(duì)于部分疾病有顯著功效,其中具抑菌作用的主要成分為蒜素;治療“乳巖”所創(chuàng)木香生地餅,僅木香、生地二藥,木香經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),內(nèi)含去氫木香內(nèi)酯可抑制乳腺癌細(xì)胞增殖并誘導(dǎo)其凋亡[6],生地中的水蘇糖體對(duì)腫瘤細(xì)胞具有明顯的抑制作用[7]。此外創(chuàng)鹿角散、桃仁雄黃膏等外治方,且藥材多為尋常者,治之效奇。

5 小結(jié)

《婦科冰鑒》承于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,柴得華泓涵演迤,術(shù)精岐黃,對(duì)婦人病的診治有獨(dú)到見解,臨證細(xì)膩嚴(yán)謹(jǐn),方藥輕巧精妙,結(jié)合豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)創(chuàng)立了柴氏獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想。對(duì)于月經(jīng)病,從女子月經(jīng)生成機(jī)制、周期節(jié)律、病變成因、八綱辨證析脈、治則用藥等方面闡述。論帶下病濕邪為主,辨五色應(yīng)五臟,提出健中利濕為治則,并對(duì)帶下病治法歸為“補(bǔ)、瀉、燥、澀、溫、寒”,重視與其他疾病的鑒別診斷;在胎產(chǎn)病治療中充分體現(xiàn)近代的優(yōu)生優(yōu)育思想,懷孕時(shí)重視防病養(yǎng)胎,詳辨孕中產(chǎn)前病癥二十余條,以及臨產(chǎn)時(shí)諸多問題與解決之法,產(chǎn)后多充養(yǎng)氣血來預(yù)防疾病。對(duì)各類婦科雜病見解獨(dú)特,敏銳洞察疾病特點(diǎn),用藥與眾不同。該書理法方藥均有所建樹,對(duì)后世醫(yī)家在臨證用藥上頗有指導(dǎo)意義,筆者認(rèn)為應(yīng)更進(jìn)一步研究挖掘《婦科冰鑒》,融合現(xiàn)代醫(yī)學(xué),以更好發(fā)揮其對(duì)于婦產(chǎn)科疾病診療的價(jià)值。