郭建平

ICU各類危重癥患者在各種因素影響下發(fā)生胃腸道功能異常幾率很高,入住時間越長,除了其病理、藥物等因素外,臥床后腸蠕動減慢,飲食及排便方式的改變,都可產(chǎn)生便秘,甚至造成腸梗阻[1]。

長時間便秘有可能誘發(fā)腸微生態(tài)紊亂,腸黏膜屏障受損,菌群移位等反應(yīng),便可延長入住ICU時間。因此,在ICU期間加強胃腸道的維護,如便秘的處理具有很大的意義。臨床上辨證為脾腎虧虛型患者,多為重病之后正氣虧損,出現(xiàn)先后二天的脾腎功能不足。筆者通過中醫(yī)理論“保先天,顧后天”指導(dǎo)下,在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,辨證論治,取得一些心得,現(xiàn)將其中醫(yī)理論及治療進行分析和探討。

1 先后天與便秘

中醫(yī)學認為先天之本為腎,后天之本屬脾,先天生化后天,后天滋養(yǎng)先天。只有脾腎功能正常發(fā)揮,人體各臟腑機能才有其物質(zhì)基礎(chǔ),故脾腎的功能正常與否,與機體機能是否正常運行有密切關(guān)系。人到老年或危重癥救治后出現(xiàn)脾腎兩虛,臟腑功能也逐漸衰退,其中腸胃的機能衰退明顯,常常發(fā)生壅滯現(xiàn)象,其多因陽衰氣少,失于溫煦,內(nèi)寒自生,或陰津虧虛,大腸失濡養(yǎng),或推動無力加劇便秘癥狀。

1.1 腎與便秘危重癥患者經(jīng)過搶救后,各個臟器功能受損,“五臟之傷,窮必及腎”,就是說五臟久病,及危重癥搶救后,造成人體氣血的嚴重耗傷,進而累及元氣,即腎中的元陰元陽,腎精虧耗,致腎陽虛衰;腎精是維持全身五臟功能運行的根本?！夺t(yī)旨緒余·命門圖說》言:“是極歸重于腎為言,謂腎間原氣,人之生命,故不可不重也”。現(xiàn)代研究也證實,腎臟對腸道水液代謝的管控是通過調(diào)節(jié)自身水通道蛋白的表達來實現(xiàn),從而影響大便的排泄[2]。

大腸主津,小腸主液,兩者統(tǒng)稱為津液,精來源于腎,其共同協(xié)調(diào)來潤滑、推動腸道蠕動?！毒霸廊珪ば篂a》云:“腎為胃關(guān),開竅于二陰,所以二便之開閉,皆腎臟之所主”,故曰腎司二便。腎主全身之元陰元陽,陽足則水分蒸騰充分,膀胱氣化,小便自利,陰足則五臟之精不涸,腸得潤而大便順下。因腎陽做為全身陽氣之根本,是氣機升降運動的動力,故腎陽不足則大腸失于陽氣的溫煦,傳送糟粕動力不足,終致大便不通;命門火衰加重,進一步致脾失元陽溫煦,引起脾陽不足,脾胃失于健運,陰寒結(jié)在下焦,腸道傳導(dǎo)不利,氣機運行不暢,糟粕停滯腸內(nèi),形成便秘[3,4]。

因此危重癥患者經(jīng)過治療后大多元氣耗損過重,病后患者先天之腎精也受損,精血虧乏,大小腸之津液也隨之枯竭,故失去對大腸的滋潤。

1.2 脾與便秘脾為后天之本,氣血化生有賴于脾的功能正常。即人體后天所有的生命活動都靠脾胃的受納腐熟,運化轉(zhuǎn)輸全身的水谷精氣維持。脾胃的功能健旺與否直接影響到人體氣血的盛衰。

危重癥患者胃腸功能障礙出現(xiàn)的便秘,責其病位在胃腸,與脾、腎密切相關(guān),多為年老體弱,素體正虛,或大病久病之人,體虛病久,漸至陽虛,《素問·宣明五氣》載:“久臥傷氣”。危重患者于ICU臥床時間偏久,邪氣侵及導(dǎo)致勞倦耗氣,氣機升降紊亂,大腸傳化失司;或脾虛失運,脾陽虧虛,推動無力,均致便秘;又危重癥患者多納差,飲食方式及飲食結(jié)構(gòu)改變,攝入不足,生化乏源,亦可導(dǎo)致脾臟自身失于充養(yǎng),功能失司,致便秘。

1.3 重癥與便秘危重癥患者在病后出現(xiàn)功能性的便秘,從臟腑功能講則為以通為用,六腑均為瀉而不藏之因,所以與臟腑經(jīng)絡(luò),情志氣血津液都有相關(guān)性,總歸與脾腎關(guān)系密切。作為先后天之本的脾腎,其功能健旺,則必會充分濡養(yǎng)他臟。氣血津液也就能得到充實,終則大便通調(diào)。因病后臟腑六氣皆衰,所以ICU后期的便秘多以虛證為主,如果采取一味攻瀉之法,則會更容易傷其正,應(yīng)先從本出發(fā),調(diào)其陰陽氣血,同時運用藥物之兼性以潤下、緩下達到治病求本,扭轉(zhuǎn)整體狀態(tài),達到腸道正常發(fā)揮功能的目的,因此大黃等峻下之類不可使用,《本草新編》記載:“此藥有勇往直前之迅利,有推堅蕩積之神功……但用之必須看癥甚清,而后下藥甚效,否則,殺人于眉睫也”。這說明峻下之劑在峻下的同時易損傷腸胃之氣,重則傷其中陽及元陽,造成亡陰亡陽之變,則 “殺人于眉睫”加重病情,延緩轉(zhuǎn)出ICU時間?，F(xiàn)代藥理研究也證實其大黃內(nèi)含結(jié)合狀態(tài)蒽醌甙,如番瀉甙A、B、C等成分,通過興奮其胃腸神經(jīng)節(jié)引起大腸收縮,從而導(dǎo)致腹瀉,大黃瀉下作用雖強,但其含有部分鞣質(zhì)及酸類,具有收斂作用,故瀉下后可能又會出現(xiàn)便秘,屬于治本不治標[5]。

總體來說,危重癥患者的便秘總以氣虛陽衰之癥多見,脾為后天之陽來源,腎為后天之陽根本。脾腎虛衰,陽氣化生乏源,治病求本,治療需緩之。本虛實候,多為陽氣虛少,內(nèi)有寒氣積聚,國內(nèi)不少學者醫(yī)家主張從脾腎論治,獲得良好的臨床效果[6,7]。因此,治宜溫腎健脾,潤腸通便,顧護先后二天。

2 典型醫(yī)案

韓某某,女,67歲。住院號:234735,患有多系統(tǒng)萎縮及帕金森綜合征多年,近來無明顯原因出現(xiàn)咳嗽,喉中痰鳴,咳痰費力,發(fā)熱達39 ℃,無寒戰(zhàn),后突發(fā)意識不清轉(zhuǎn)入ICU診斷為肺部感染、Ⅰ型呼吸衰竭、多系統(tǒng)萎縮、帕金森綜合征,給予抗感染,氣管插管,呼吸機輔助呼吸,同時患者出現(xiàn)大便不出,給于大黃粉灌腸,胃管注入乳果糖口服液,大便排出不暢,仍時有腹脹,面色白,肢體偏腫,四肢觸之發(fā)涼,脈沉細?？紤]為久病體虛,加之肺炎抗感染等苦寒之品,傷及脾陽后累及腎之元陽,腸道傳導(dǎo)無力,腸道乏津,出現(xiàn)便秘不爽。藥物加味威靈仙丸。處方:威靈仙20 g,白術(shù)30 g,當歸20 g,菊花10 g,酒肉蓯蓉15 g,黃芪30 g,黨參20 g,枳實15 g,白芍30 g,炙甘草10 g,神曲15 g,雞內(nèi)金15 g,炒麥芽15 g,仙鶴草30 g。5劑,水煎胃管注入,早晚分服,服第2劑見糞便排出,后幾劑多次排出宿便,腹脹消失,后隨癥加減,患者逐漸恢復(fù)正常通便。

按語:加味威靈仙湯,筆者在萊州市中醫(yī)醫(yī)院楊淑婷全國基層名老中醫(yī)工作室學習,研讀經(jīng)典,在挖掘古方及名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗中發(fā)現(xiàn),在《世醫(yī)得效方》中威靈仙丸 ( 黃芪30 g,枳實30 g,威靈仙15 g) 治療年高之人津枯便秘的基礎(chǔ)上,自擬加味威靈仙湯治療脾腎陽虛型老年性便秘具有顯著療效。并運用在ICU中脾腎虧虛型便秘患者,也取得滿意療效。

加味威靈仙湯由威靈仙、白術(shù)、肉蓯蓉、黃芪、當歸、菊花、枳實、白芍、炙甘草組成,方中威靈仙味辛、咸性溫,“宣通十二經(jīng)絡(luò)”,并有 “宣通五臟,去腹內(nèi)冷滯、心腹痰水”之功,故胸腹不利,痰水氣滯,臟腑不通之證皆有良效,《雷公藥性賦》曰:“善推腹中新舊之滯”,《經(jīng)驗良方》曰:“治大腸冷積”,《本草從新》曰:“治中風痛風……大小腸秘,一切冷痛”。故取其善于鉆達,通十二經(jīng),引藥物至冷積滯留之處,撥轉(zhuǎn)氣機。配以枳實、黃芪健脾益氣,推動常見氣機運轉(zhuǎn)通利,其雖有禁忌證“氣虛血弱,無風寒濕邪者忌服”,但與相關(guān)藥物搭配便可無慮。用其宣通之性,助攻其實,以除氣滯血凝。肉蓯蓉味甘,性溫,歸腎、大腸經(jīng),能補腎益精血、潤腸通便,以除積滯;研究提示肉蓯蓉中起到潤腸通便作用的物質(zhì)為總寡糖及去半乳糖醇總寡糖,研究中提示可顯著縮短便秘小鼠的首次排便時間,腸道平滑肌運動得到有效改善[10]。白術(shù)專入脾、胃經(jīng),是“脾臟補氣第一藥”,補氣健脾,且生白術(shù)有良好的通便作用?，F(xiàn)代研究顯示,白術(shù)可調(diào)節(jié)胃腸道運動、調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)、修復(fù)胃腸道黏膜損傷、抗炎機制[11],又富含脂類成分,生用不被破壞,對通便產(chǎn)生作用,方中肉蓯蓉、黃芪、威靈仙作為本方健脾益腎通便的基礎(chǔ)藥物,肉蓯蓉從腎溫陽,白術(shù)健脾益氣,顧護先后二天,二者又有通便之效,加之威靈仙靈動宣通,共同發(fā)揮溫養(yǎng)通便作用。黃芪甘溫,歸肺、脾兩經(jīng),具有補氣行滯、生津養(yǎng)血之功。當歸、菊花養(yǎng)血平肝以助補血潤腸,白芍養(yǎng)血斂陰,與炙甘草緩急通利?，F(xiàn)代藥理學研究顯示,其主要成分包括苯乙醇苷類、生物堿等,具有良好的通便效果[12];肉蓯蓉含有半乳糖醇和甘露醇,其高滲性,能增加腸道的水分,有利于促進排便。枳實行氣導(dǎo)滯,現(xiàn)代研究主要成分為揮發(fā)油、黃酮類及少量的生物堿,能改善胃排空及推進小腸的活動[13]。大劑量白術(shù)能促進腸道蠕動,加速結(jié)腸腸腔內(nèi)糞塊的排出,調(diào)節(jié)腸道內(nèi)環(huán)境,促進代謝,增加腸平滑肌的動力[14,15]。全方共奏溫補脾腎、潤腸通利之功。

如患者出現(xiàn)腰膝酸軟,五心煩熱,潮熱盜汗,眩暈耳鳴,心悸,舌偏紅而小,脈細數(shù),提示陰津不足明顯并化熱征象,陰液不足,腸道失潤,就出現(xiàn)“無水則舟楫難行”的情況,故發(fā)為便秘,可在此基礎(chǔ)上加滋陰清熱潤腸之品,生地黃、熟地黃、澤瀉、酒萸肉。若兼有小便清長而頻,面色無華,四肢發(fā)涼,喜熱畏寒,腹中冷痛,舌淡胖苔白,脈沉遲。為腎陽虧虛為主,也為最常見的情況,為下焦無元陽溫煦導(dǎo)致虛寒,尤其為大腸虛寒凝滯不通,故發(fā)便秘,主要加強溫陽通便藥物如肉蓯蓉、當歸加量,鎖陽、杜仲、枸杞子、懷牛膝等。若表現(xiàn)出懶言氣短,神疲,乏力,腹脹納少,便后尤其出現(xiàn)神疲乏力,精神萎靡,舌淡苔白,脈弱,一派脾胃虛弱之象,黃芪加量,加人參(黨參、太子參)、仙鶴草、白扁豆,再少量柴胡、升麻以升提陽氣,取補中益氣之意。

3 小結(jié)

ICU患者基礎(chǔ)疾病較重,加之長時間臥床、藥物服用種類多、呼吸機輔助通氣及電解質(zhì)紊亂、飲食方式改變等均可引起消化道功能改變,導(dǎo)致便秘的發(fā)生[8]。

醫(yī)學認為便秘總以虛實為分,實者邪滯腸胃,壅塞不通,虛者為腸失溫潤,推動無力為其基本病機,病位在大腸,與脾胃、肺、肝、腎等臟腑相關(guān)。兩者相互聯(lián)系,相互影響[9]。

在重癥監(jiān)護期間患者后期多出現(xiàn)五臟功能的虛損,脾腎精元不足,腎元及脾精耗損,故其溫煦生精失司,氣血乏源,腸道功能運動無力,處于疲軟狀態(tài),胃腸腑不能發(fā)揮瀉而不藏的功能,出現(xiàn)藏而不瀉,糟粕留置腸道,與腎的氣化功能和腎精的滋養(yǎng)作用有關(guān)?！短m室秘藏·大便結(jié)燥》言:“夫腎主五液,津液潤則大便如常”。給予溫腎健脾,潤腸通便保先天、顧后天的治法。ICU搶救治療患者同時要注意先后二天的顧護,以改善患者腸道功能,對縮短入住ICU時間也有很大的意義。同時探索將其方藥擴大適用范圍,探求對于陰寒凝結(jié)的腫瘤患者尤其在口服阿片類藥物導(dǎo)致的頑固性便秘,在運用兼顧先后天的基礎(chǔ)上解除患者的便秘狀態(tài),提高患者的生存質(zhì)量。