張?zhí)熳g 高萬朋 王 邈 劉 倩

急性胃腸功能損傷(Acute gastrointestinal functioninjury,AGI)是一種胃腸道急性病理改變,常繼發(fā)創(chuàng)傷、燒傷、休克和其他全身性病變,以胃腸道黏膜損害、運動及屏障功能障礙為主要特點。此病作為多器官功能障礙(Multipleorgan dysfunctionsyndrome,MODS)的一部分,可導(dǎo)致嘔吐、胃潴留、腹瀉、消化道出血、喂養(yǎng)不耐受、腸梗阻,甚至引發(fā)腹腔間隔室綜合征等[1]。2012年歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學學會(ESICM)腹部問題工作組(WGAP)對危重癥患者的AGI 進行了定義和分級[2]。該病是危重癥患者的常見并發(fā)癥,多項臨床研究證實,超過60%的危重癥患者會發(fā)生胃腸道損傷[3]。并且通過臨床研究還認識到胃腸道不僅是膿毒癥、多器官功能障礙綜合征的靶器官,也是損傷的激發(fā)器官[4]。因此,AGI在危重疾病診治中越來越受到重視,成為許多重癥醫(yī)學研究者的研究方向,是預(yù)防和治療膿毒癥、MODS的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。結(jié)合中西醫(yī)對于AGI的診治方法總結(jié)如下。

1 西醫(yī)診療概況

1.1 臨床表現(xiàn)AGI主要的臨床癥狀包括嘔吐、反流等腹內(nèi)高壓,胃潴留,腹瀉,消化道出血,下消化道麻痹,腸管擴張以及食物不耐受綜合征等。

1.2 急性胃腸損傷的生物學標志物介于對胃腸功能損傷及治療的研究,需要尋找生物學標志物來作為評價指標。

二胺氧化酶(DAO)主要分布于小腸黏膜絨毛尖端,是組胺代謝的主要酶,是反應(yīng)小腸黏膜完整性和成熟度的指標,可用于評估炎癥性腸疾病的小腸損傷及急性的腸系膜缺血[5-7]。另一項研究中,DAO水平在重癥胰腺炎中明顯上升,與胃腸道功能障礙及疾病嚴重程度相關(guān),可作為評估胃腸道黏膜屏障功能的指標[8]。

瓜氨酸主要在小腸上皮細胞合成,受腸谷氨酰胺代謝的終產(chǎn)物產(chǎn)生的一種氨基酸,目前研究認為,瓜氨酸水平能夠根據(jù)腸道功能的狀態(tài)而改變,在腸黏膜萎縮的情況下,其濃度與腸功能狀態(tài)有關(guān),因此可以作為胃腸道功能的良好指標[9-11]。

腸脂肪酸結(jié)合蛋白(IFABP)主要存在于腸道絨毛頂端的成熟細胞胞質(zhì)中,在腸道發(fā)生缺血、缺氧等損傷時,IFABP經(jīng)毛細血管及淋巴管釋放入血,能夠反映腸道缺血及黏膜損傷的指標[12]。

D-乳酸是細菌發(fā)酵的代謝產(chǎn)物,能夠反映腸黏膜的通透性。因人體內(nèi)不具有對D-乳酸快速代謝的酶系統(tǒng),因此,腸道黏膜損傷時,早期血漿中D-乳酸即可升高[12]。

內(nèi)毒素在正常人群體內(nèi)含量較低,可自行排出體外,但在胃腸道黏膜缺血、壞死,黏膜屏障被破壞時,大量內(nèi)毒素可釋放入血,能夠反映患者胃腸功能損傷的嚴重程度,因此檢測內(nèi)毒素水平對臨床治療和預(yù)后評估有一定意義[13]。此外還有一些血清標志物如三葉因子家族、緊密連接蛋白、谷胱甘肽S轉(zhuǎn)移酶等也有相關(guān)研究,與胃腸功能損傷有相關(guān)性。雖然研究的標志物較多,在胃腸道功能損傷也都能捕捉到標志物的相應(yīng)變化,但因胃腸道損傷機制十分復(fù)雜,與腸外器官功能之間影響較多,缺乏明確、有效、可靠的評判指標,尋找有效、靈敏的檢測指標意義重大。

1.3 發(fā)病機制供血供氧不足導(dǎo)致的胃腸黏膜損傷。在機體缺血的情況下,為保持心、腦等重要臟器的血供,內(nèi)臟包括胃腸道黏膜毛細血管收縮,腸黏膜長時間處于低灌注狀態(tài)而受損[14]。再灌注時,刺激強烈的全身炎癥反應(yīng)加劇損傷,組織微循環(huán)壞死、凋亡[15]。膿毒血癥中胃腸道血管床的橫斷面積會增加,導(dǎo)致黏膜表面缺氧,上皮細胞壞死。

腸黏膜通透性增高[16]。機體受到過度炎癥反應(yīng)、應(yīng)激、自主神經(jīng)功能紊亂等會造成胃腸道神經(jīng)功能減弱、蠕動紊亂、消化吸收功能不良,致胃黏膜通透性增加,加重胃腸黏膜損傷。機體在病理狀態(tài)下產(chǎn)生的乳酸堆積、腫瘤壞死因子、血小板激活因子、內(nèi)毒素、白介素、一氧化氮等代謝產(chǎn)物或炎癥因子的異常均可使黏膜通透性增高[17-19]。

胃腸黏膜上皮再生能力下降。長期禁食狀態(tài)或營養(yǎng)不足,缺少食物和消化道激素的刺激,腸絨毛失用性萎縮,黏膜更新和修復(fù)能力降低。同時胃酸、膽汁、蛋白酶及溶菌酶分泌減少,腸液殺菌力減弱,致病菌繁殖增強,可導(dǎo)致細菌易位[15,20]。

1.4 治療主要是糾正原發(fā)疾病,控制感染,祛除胃腸道的梗阻、麻痹及其他誘因,同時根據(jù)胃腸道功能損傷的不同特點和表現(xiàn)給予針對性處理[21]。

2012年歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學學會急性胃腸損傷共識將AGI分4級,并分別給予相應(yīng)處理方案[2]。Ⅰ級:有發(fā)生胃腸功能障礙或衰竭的風險(指胃腸道功能部分受損)。治療:全身情況在逐漸改善,給予靜脈補液,盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng),減少應(yīng)用損傷胃腸動力的藥物,不需給予針對胃腸道的治療。Ⅱ級:胃腸功能不全(胃腸道的消化吸收功能紊亂,導(dǎo)致營養(yǎng)不足,但還沒有影響到全身)。治療:給予促胃腸動力藥物、腸內(nèi)營養(yǎng)、減輕腹腔內(nèi)高壓等措施。Ⅲ級:胃腸功能衰竭(經(jīng)干預(yù)治療后仍不能恢復(fù),全身情況不能得到改善)。治療:排除未診斷的其他腹腔疾病如膽囊炎、腹膜炎等,給予監(jiān)測和治療腹腔內(nèi)高壓;停用可導(dǎo)致胃腸道麻痹的藥物;避免早期腸外營養(yǎng),以防止增加院內(nèi)感染率;可試探性少量給予腸內(nèi)營養(yǎng)。Ⅳ級:胃腸功能衰竭,并嚴重影響其他臟器功能(發(fā)展為危及生命的因素,伴有多臟器功能不全和休克)。治療:此階段保守治療無效,需剖腹探查手術(shù)或其他急救處理(如應(yīng)用結(jié)腸鏡行結(jié)腸減壓)。

2 中醫(yī)診療概況

2.1 病名病位中醫(yī)學中尚無“急性胃腸損傷”的病名,但根據(jù)此病的臨床表現(xiàn)及特點可歸屬于“痞滿、腹脹、反胃、腸痹、便血”等胃腸病證范疇[21,22]。病位主要在脾胃,與心、肝、肺、腎、大腸、小腸關(guān)系密切。

2.2 病因病機此病病因主要為脾胃虛弱,暴病傷脾。此病病機較復(fù)雜,汪曉奕[22]認為此病由氣機逆亂、熱毒蘊結(jié)、久病體虛、外邪損傷等因素造成,初期以“熱毒、血瘀”的邪實為主;中后期以“脾胃氣虛”的本虛為主。高天野等[21]認為病機主要為脾胃升降失常,與肝失疏泄,腎失關(guān)約相關(guān)。高薇薇等[23]同樣認為病機主要是氣機逆亂、脾胃功能失調(diào)。方曉磊等[24]認為急性胃腸損傷多表現(xiàn)為陽氣受損,以氣虛、血瘀、陽虛為多?？傮w來說,基本病機一致,均為脾胃升降失常、氣機逆亂,本質(zhì)是本虛標實。

脾胃為“后天之本,氣血生化之源”。脾主運化,胃主受納,若脾胃功能減退,則無以運化水谷精微,導(dǎo)致小腸泌清別濁和大腸通降的功能異常,可出現(xiàn)食欲不振、痞滿、腹脹、便溏等,以致乏力懶言、消瘦等癥。脾主升清,脾氣升,則水谷精微得以輸布,胃主降濁,胃氣降,則水谷及糟粕得以下行,《臨證指南醫(yī)案》云:“脾宜升則健,胃宜降則和”。若脾胃功能異常,升降失衡,水谷無以運化,氣血生化無源,可出現(xiàn)乏力、消瘦、眩暈等癥狀。脾主統(tǒng)血,統(tǒng)攝血液循行于脈中,不至溢于脈外,若脾胃功能減退,則可出現(xiàn)便血、尿血等各種出血類病癥。從中醫(yī)學角度能很好地解釋胃腸功能損傷后出現(xiàn)的諸癥,并應(yīng)用調(diào)理脾胃的方法恢復(fù)胃腸功能,改善臨床癥狀,從而為改善患者狀態(tài),為原發(fā)疾病的治療及恢復(fù)打基礎(chǔ)?！镀⑽刚摗吩?“胃為谷之海,飲食入胃,而先輸脾歸肺……以養(yǎng)周身”“脾胃既和,谷氣上升,春夏令行,故其人壽……脾胃不和,谷氣下流,收藏之令行,故其人夭。脾胃和則健,不和則夭”。充分說明了脾胃功能正常則可令水谷精微運輸?shù)饺硪跃S持機體正常生理功能,脾胃功能失調(diào)則影響氣血化生,從而影響健康甚至生命。

2.3 辨證分型趙勝等[25]認為急性胃腸功能衰竭可分為熱毒型、血瘀型、濕熱型、氣虛型等幾種常見類型。王益斐等[26]將166例嚴重膿毒癥AGI患者參照中醫(yī)診斷學辨證為氣機阻滯、氣滯血瘀、脾胃虛弱、濕熱內(nèi)蘊4型。其中以脾胃虛弱型最多,其次為氣機阻滯、濕熱內(nèi)蘊和氣滯血瘀等證型。

2.4 治療

2.4.1 中藥湯劑治療許多學者認為AGI為脾胃氣機失調(diào)、臟腑內(nèi)結(jié),故予宣暢氣機、通腑泄熱之法[27,28]。黃封黎等[29]運用宣脾通腑方治療危重癥患者出現(xiàn)的急性胃腸損傷,補氣與理氣藥同用,令補而不滯、理而不虛,從而改善胃腸道功能。張志光[30]在中西醫(yī)結(jié)合治療重癥患者胃腸功能損傷的對照研究中表明,大承氣湯配合西藥治療有明顯優(yōu)勢,能降低MODS發(fā)生率,改善其臨床癥狀及預(yù)后。其他研究也證實大承氣湯可以加快胃腸道蠕動,使胃腸黏膜加快修復(fù),從而恢復(fù)黏膜屏障功能,提升機體免疫調(diào)節(jié)功能,降低胃出血及腹脹發(fā)生幾率[31]。但方曉磊等[24]認為危重證患者陽氣受損,以虛證和虛實夾雜證為主,一概使用通腑瀉熱法,可能傷及正氣,加重病情,當使用溫下法,代表方劑有:溫脾湯、大黃附子湯和三物備急丸。夏國蓮等[32]運用益氣健脾法治療脾胃虛弱型危重癥患者的急性胃腸損傷,能降低APACHE-Ⅱ評分及AGI評分,降低炎癥指標(如白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原),改善胃腸黏膜屏障功能指標(如二胺氧化酶、D-乳酸),提高臨床療效。汪霞[33]運用四君子湯加減治療功能性胃腸疾病臨床療效顯著,有助于加快臨床癥狀的改善。牛素平等[34]通過對照試驗表明,四君子湯能改善持續(xù)性炎癥-免疫抑制分解代謝綜合征(PICS)脾虛型患者的臨床癥狀。藥理學家利用藥理模型發(fā)現(xiàn)四君子湯能從整體上調(diào)節(jié)胃腸道功能,具有調(diào)節(jié)胃腸活動、調(diào)節(jié)激素水平和對抗黏膜損傷的藥理作用[35-37]。

2.4.2 針灸治療針刺治療可以刺激經(jīng)絡(luò)腧穴,調(diào)和臟腑陰陽,疏通氣機?，F(xiàn)代研究表明,針刺腧穴可以改變腦腸肽(BGP)水平,BGP可通過控制炎癥、修復(fù)胃腸黏膜、調(diào)節(jié)胃腸動力,達到改善胃腸道癥狀的效果。且針刺治療操作簡單,對于不能進食、吞咽困難、嘔吐等口服藥物困難的危重癥患者更加方便易行[38]。

2.4.3 穴位貼敷治療陳紅等[39]認為膿毒癥胃腸功能障礙的病機為脾陽虛,應(yīng)用肉桂粉穴位貼敷,溫運脾胃、助陽益氣,使中焦氣機調(diào)暢,小腸分清泌濁,大腸傳導(dǎo)正常,從而改善胃腸功能障礙的癥狀。穴位貼敷主要通過經(jīng)絡(luò)穴位和生物波兩大效應(yīng)發(fā)揮作用,控制炎癥反應(yīng),降低MODS發(fā)生率。

2.4.4 中藥灌腸治療高薇薇等[40]認為急性胃腸功能障礙患者以氣陰兩虛為主,氣虛無以傳導(dǎo)糟粕,停于體內(nèi),瘀久化熱,耗損陰液,選用增液通腑逐瘀方,通過“通腑攻下”之法,可養(yǎng)陰增液、潤腸通便,配合清熱解毒、活血通絡(luò)。攻下類藥物具有促進胃腸道蠕動、清除內(nèi)毒素、調(diào)節(jié)胃腸道激素水平、改善腸道血液循環(huán)等作用,能減輕腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受,控制炎癥反應(yīng),改善臨床癥狀。同時對于腹痛嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食或術(shù)后不宜口服藥物等危重癥患者,中藥灌腸更易執(zhí)行。

3 討論

AGI在危重癥的發(fā)展過程中占有重要地位。目前研究認為,胃腸功能損傷與膿毒癥、多發(fā)傷等危重癥關(guān)系密切,既可以作為全身炎癥反應(yīng)綜合征的始動器官,導(dǎo)致膿毒癥,又是危重癥損傷的受累器官。如胃腸道可以通過腸道機械屏障損傷,引起細菌易位,同時激活免疫屏障,形成大量炎癥因子,最終引起膿毒癥、MODS等。而膿毒癥可以通過炎癥反應(yīng)、缺血缺氧、營養(yǎng)不足等導(dǎo)致腸黏膜損傷、胃腸道功能障礙。因此急性胃腸功能損傷的發(fā)生,往往提示病情加重或預(yù)后不良,需要盡快的干預(yù)治療,提高臨床重視[41,42]。

中西醫(yī)方面均十分重視胃腸道的臨床功能及損傷的影響,中醫(yī)認為脾胃為后天之本,“得胃氣則生,失胃氣則死”,脾胃功能失調(diào)對人體五臟六腑、氣血津液均會產(chǎn)生很大的影響,延遲疾病恢復(fù)或?qū)е录膊∵M展,因此,治療胃腸功能損傷、恢復(fù)胃腸道正常功能十分重要。綜上所述,中西醫(yī)的治療雖方式用藥不同,但有其共同特點,西醫(yī)治療保證胃腸道的通暢,改善胃腸環(huán)境,恢復(fù)胃腸功能,與中醫(yī)調(diào)暢氣機同理,因此,中西醫(yī)治療方式可取長補短,結(jié)合應(yīng)用,如腸外營養(yǎng)支持可保證患者基礎(chǔ)能量供應(yīng),而中藥湯劑可改善胃腸功能,針對危重癥患者各階段不同情況,采取適當?shù)氖侄?共同應(yīng)對急性胃腸功能損傷,盡快改善以逆轉(zhuǎn)病情。雖然中西醫(yī)都開始重視危重患者胃腸功能損傷的診治,但實際的治療效果還存在不足,胃腸功能損傷的生物學標志物還在不斷探索發(fā)現(xiàn)中,需要可靠的生物學標志能清晰地對胃腸功能損傷情況進行評價和分級。中醫(yī)藥的療效尚缺乏評價標準,作用機制和靶點也不明確,但中醫(yī)藥獨特的理論體系,對胃腸功能改善效果毋庸置疑,且治療手段多樣,值得進一步深入研究。