羅彤，高陽，何金龍，王澤華

0 前言

急性缺血性腦卒中是由于腦血液循環(huán)突發(fā)障礙導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧而引起一系列神經(jīng)功能障礙的疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高和致殘率高的特點(diǎn)，是全球性的公共衛(wèi)生問題[1]。2005 年至2019 年的15 年間，我國缺血性腦卒中發(fā)病率由117/10 萬上升至145/10 萬[2]。在中青年人群中，缺血性腦卒中的患病率逐年增加，目前占所有缺血性腦卒中事件的10%～20%[3-4]。顱內(nèi)動脈粥樣硬化疾?。╥ntracranial atherosclerotic disease, ICAD）是導(dǎo)致缺血性腦卒中的關(guān)鍵因素，可導(dǎo)致死亡和長期殘疾。即便急性卒中管理和二級預(yù)防已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，癥狀性ICAD 的腦卒中復(fù)發(fā)率仍高達(dá)5.7%～17.7%[5]。缺血性腦卒中復(fù)發(fā)會導(dǎo)致更廣泛的腦血管損傷，從而導(dǎo)致額外的運(yùn)動、感覺和認(rèn)知障礙以及重大的社會影響。目前研究證實(shí)，缺血性腦卒中復(fù)發(fā)與年齡、性別、糖尿病、高血壓、心血管疾病和缺血性腦卒中病史等危險因素密切關(guān)聯(lián)[6]。故及時可靠地預(yù)測缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險對臨床醫(yī)生更有針對性地進(jìn)行早期預(yù)防治療有重要意義。近年來，盡管傳統(tǒng)影像學(xué)檢查技術(shù)如計算機(jī)斷層攝影血管造影、數(shù)字減影血管造影、磁共振血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）[7-8]等在缺血性腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)測方面取得了一定進(jìn)展，但因其無法提供血管壁的精細(xì)細(xì)節(jié)，較難實(shí)現(xiàn)對缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的精準(zhǔn)預(yù)測。隨著MRI新技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，如高分辨率磁共振血管壁成像、動脈自旋標(biāo)記技術(shù)、影像組學(xué)、計算流體力學(xué)等技術(shù)，缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測的準(zhǔn)確率顯著提高，對臨床制訂合理治療方案和評估預(yù)后起到重要作用。目前研究還發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中病史的人群合并病因重疊，即合并多血管床動脈粥樣硬化性疾病或腦小血管疾病等疾病，與卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險提高密切相關(guān)。本文將從MRI 新技術(shù)影像學(xué)評估角度出發(fā)，介紹它們在復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中中的應(yīng)用。同時，對具有缺血性腦卒中病史的人群存在的病因重疊進(jìn)行討論。這將為復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中患者的早期精準(zhǔn)預(yù)測和指導(dǎo)臨床治療帶來新的思考。

1 MRI 相關(guān)技術(shù)及相關(guān)研究方法應(yīng)用于復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中的研究進(jìn)展

1.1 動脈自旋標(biāo)記

動脈自旋標(biāo)記（arterial spin labeling, ASL）技術(shù)是一種通過磁共振射頻脈沖特異性標(biāo)記即將灌注入組織的上游動脈血液，無需引入外源性對比劑，利用血液作為內(nèi)源性示蹤劑便可獲取目標(biāo)器官像素級灌注定量信息的磁共振灌注方法。在無創(chuàng)評估血流動力學(xué)和缺血性腦卒中側(cè)支循環(huán)狀態(tài)方面提供了獨(dú)特的優(yōu)勢[9]。ASL標(biāo)記技術(shù)主要分為三種，即連續(xù)動脈自旋標(biāo)記（continuous ASL, CASL）、脈沖動脈自旋標(biāo)記（pulsed ASL, PASL）和偽連續(xù)動脈自旋標(biāo)記（pseudocontinuous ASL, pCASL）。CASL 施加恒定脈沖于流經(jīng)平面的血液，易于實(shí)現(xiàn)且可提供較高的信噪比和分辨率，但所需標(biāo)記脈沖持續(xù)時間較長，標(biāo)記效率較低。PASL則不斷施加單個短脈沖來快速標(biāo)記大量流經(jīng)給定平面的血液，雖然提高了標(biāo)記效率，但PASL的信噪比和覆蓋范圍較CASL低。pCASL標(biāo)記技術(shù)是介于CASL和PASL之間的中間技術(shù)，結(jié)合了CASL的高信噪比和PASL的高標(biāo)記效率特性，因此被廣泛應(yīng)用[10]。

側(cè)支循環(huán)的評估在缺血性腦卒中病程中具有重要的臨床意義，它與疾病的進(jìn)展和預(yù)后有關(guān)[11]。一些研究使用ASL檢測側(cè)支灌注，并證實(shí)側(cè)支循環(huán)建立較好的患者盡管患有腦動脈或頸內(nèi)動脈狹窄，但大多并未出現(xiàn)臨床癥狀。在之前的研究中，ASL圖像中的動脈轉(zhuǎn)運(yùn)偽影（artery transmit artifact, ATA）已被證實(shí)與頸動脈狹窄患者近期的缺血癥狀有關(guān)。近年來ASL常通過ATA評估腦側(cè)支循環(huán)[12]。ATA指的是血液延遲到達(dá)，表現(xiàn)為低灌流腦區(qū)周圍呈曲線性高強(qiáng)度。ATA的存在是預(yù)后較好的體征，與代償血流的存在和程度、卒中進(jìn)展的減少以及再灌注后更好的臨床結(jié)局相關(guān)。早期出現(xiàn)的側(cè)支循環(huán)意味著患者自身具有較好的灌注代償和儲備能力，這對于減少小血管閉塞后卒中范圍有重要價值。同時，隨著血管編碼動脈自旋標(biāo)記的應(yīng)用，可以無創(chuàng)連續(xù)地獲得卒中患者的側(cè)支灌注和延遲血液到達(dá)信息，這些信息被證明與組織存活有關(guān)。研究證明，ASL側(cè)支（ASL collaterals, ASLcs）較好的患者在急性缺血性卒中后傾向于獲得良好的臨床結(jié)果，即使在控制基線美國國立衛(wèi)生研究院中風(fēng)量表評分時，ASLcs也可以預(yù)測良好的臨床結(jié)果[13]。這些發(fā)現(xiàn)表明ASLcs的存在是急性缺血性卒中后良好臨床結(jié)果的重要預(yù)測指標(biāo)[14]。

ASL 能半定量地研究腦卒中后血流量的變化，提供必要的血流動力學(xué)參數(shù)。通過綜合分析這些參數(shù)，可以掌握腦卒中區(qū)血液供給的具體情況，并能夠提供詳細(xì)的灌注信息，如灌注不足、側(cè)支循環(huán)信息、血流再灌注信息或過度灌注等。這突出了腦血流量分析在缺血性腦卒中復(fù)發(fā)預(yù)測中的重要性，并能指導(dǎo)臨床選擇最合適的治療策略[15]。

1.2 高分辨率血管壁成像

高分辨率血管壁成像（high-resolution vessel wall imaging, HR-VWI）技術(shù)具有可重復(fù)性高、診斷效能高等特點(diǎn)[16]。傳統(tǒng)的血管成像如MRA、數(shù)字減影血管造影和CT 血管造影主要評估管腔狹窄程度，而HR-VWI 可通過同時抑制血液和腦脊液信號來直觀觀測血管管壁結(jié)構(gòu)、提供動脈粥樣硬化斑塊信息[17]。

黑血技術(shù)是HR-VWI 的重點(diǎn)，黑血技術(shù)的最大優(yōu)勢在于能夠有效抑制血流信號，使血管腔內(nèi)血液信號與管壁信號之間形成良好的對比，因而對血管壁及血流情況能夠進(jìn)行較準(zhǔn)確的評估[18]。這有助于動脈粥樣硬化斑塊的精準(zhǔn)分型及高危易損斑塊的評估, 從而實(shí)現(xiàn)對缺血性腦卒中風(fēng)險的早期預(yù)測。目前最常用的3D黑血技術(shù)采用可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波序列[19]。與2D 黑血技術(shù)相比具有更高的空間分辨率和信噪比[20-21]。此外，3D黑血技術(shù)可以進(jìn)行大范圍全腦血管掃描，對顱內(nèi)遠(yuǎn)端動脈段的可評估性更好[22]。通過多平面重組和曲面重組進(jìn)行后處理，可從多角度觀察顱內(nèi)動脈病變的形態(tài)和分布特征。目前已有大量研究通過利用HR-VWI對斑塊特征和復(fù)發(fā)性卒中的關(guān)系進(jìn)行評估。SUN等[23]基于176名缺血性卒中患者大腦動脈環(huán)內(nèi)所有動脈斑塊的HR-VWI 圖像，并經(jīng)臨床人口學(xué)因素調(diào)整，發(fā)現(xiàn)斑塊數(shù)量、斑塊增強(qiáng)率、斑塊負(fù)擔(dān)以及合并冠狀動脈疾病與急性缺血性卒中復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)。WU 等[24]回顧性分析了首次卒中和復(fù)發(fā)性卒中患者的全腦斑塊特征，結(jié)果顯示體積較大和數(shù)量更多顱內(nèi)斑塊與卒中復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)。研究[25]還表明闡明急性缺血性腦卒中機(jī)制與粥樣硬化斑塊特征的潛在關(guān)系，對選擇治療策略和預(yù)防缺血性腦卒中復(fù)發(fā)具有臨床價值?？傊?，基于HR-VWI 序列的圖像信息已被證明可以通過對動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行表征，從而在復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中預(yù)測、診斷及治療評估中取得較好的效果。目前，隨著7T 高場強(qiáng)磁共振儀的發(fā)展和應(yīng)用，可進(jìn)一步提高觀測血管壁病變的顯著性和檢測數(shù)量的準(zhǔn)確性，并可能在腦卒中風(fēng)險分層中具有額外的診斷價值[26]。

1.3 計算流體力學(xué)模型

血流動力學(xué)的變化是動脈粥樣硬化性疾病生物力學(xué)中最重要的參數(shù)。計算流體力學(xué)（computational fluid dynamic, CFD）在血管造影基礎(chǔ)上得到患者特定的血管幾何形狀和邊界條件，通過建立血管仿真模型，可以準(zhǔn)確地再現(xiàn)血管內(nèi)的血流動力學(xué)狀態(tài)，動脈粥樣硬化性疾病的發(fā)展受生物和血流動力學(xué)因素之間復(fù)雜相互作用的影響，將CFD 與磁共振HR-VWI像聯(lián)合，實(shí)現(xiàn)了斑塊結(jié)構(gòu)學(xué)與血流動力學(xué)的結(jié)合，從而能夠更全面地評估斑塊性狀和血流動力學(xué)狀態(tài)，越來越多地應(yīng)用于動脈粥樣硬化性相關(guān)疾病的研究。CFD 模型描述的血流動力學(xué)特征包括壁切應(yīng)力、壁切應(yīng)力比、壓力比、血流流速比、血流分?jǐn)?shù)等[27]。目前已有使用CFD 分析的研究表明，CFD 是目前評估壁切應(yīng)力模式的最可靠方法，并且該技術(shù)已被普遍采用。研究表明高壁切應(yīng)力可能會帶來較高的斑塊破裂風(fēng)險，而低壁切應(yīng)力與斑塊的形成有關(guān)，對缺血性腦卒中發(fā)生及預(yù)后評估具有重要的預(yù)測意義[28-29]。吳佳華等[30]將48 名急性缺血性卒中患者責(zé)任血管的MRA 影像通過CFD 技術(shù)模擬責(zé)任病灶的血流動力學(xué)參數(shù)，結(jié)果顯示與無卒中復(fù)發(fā)組相比，卒中復(fù)發(fā)組的血流分?jǐn)?shù)更低[敏感度、特異度和曲線下面積（area under the curve, AUC）值分別為76.3%、80.0%和0.796]。這說明通過CFD技術(shù)模擬計算的血流分?jǐn)?shù)能夠更好地提供血管結(jié)構(gòu)和血液流速等相關(guān)數(shù)據(jù)，評估動脈粥樣硬化斑塊周圍的血流動力學(xué)狀態(tài)，為預(yù)測缺血性腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險提供依據(jù)。隨著研究的進(jìn)展，將高分辨率MRI 和CFD 技術(shù)結(jié)合能夠更準(zhǔn)確地確定血管壁和斑塊的幾何形狀和性質(zhì)，以及對腦血流進(jìn)行量化。ZHANG 等[31]將HR-VWI 和CFD 結(jié)合，得出壁切應(yīng)力比（P=0.004）和壁切應(yīng)力（P=0.023）可能促進(jìn)血管重塑，降低斑塊穩(wěn)定性，增加卒中風(fēng)險。LENG 等[32]也表明壓力比較低和（或）壁切應(yīng)力比較高的有癥狀I(lǐng)CAS 患者在1 年內(nèi)復(fù)發(fā)缺血性卒中的風(fēng)險更高的結(jié)論。

綜上，將MRI 技術(shù)與CFD 相結(jié)合，可以詳細(xì)檢查動脈粥樣硬化病變的局部形態(tài)和生物力學(xué)特征并預(yù)測動脈粥樣硬性疾病的發(fā)生和發(fā)展，從而推動了臨床上缺血性卒中復(fù)發(fā)預(yù)測精確度的提高。未來基于多序列磁共振圖像和CFD的深入挖掘及組合，可以確定更有效的基于壁剪切應(yīng)力的血液動力學(xué)指標(biāo)，縮小目前使用血流動力學(xué)作為診斷和預(yù)后目的的生物標(biāo)志物的限制，提高動脈粥樣硬化性疾病的早期診斷的準(zhǔn)確性，從而有望進(jìn)一步提升CFD模型的預(yù)測效能。

1.4 影像組學(xué)

影像組學(xué)是一種新興的、非侵入性方法，通過對數(shù)據(jù)評估算法進(jìn)行高通量提取，將醫(yī)學(xué)圖像轉(zhuǎn)化為定量指標(biāo)從而獲得整個病灶的組織學(xué)和生物學(xué)信息。這種方法可用于預(yù)測重要的臨床結(jié)果、病理分級和治療反應(yīng)[33-34]。影像組學(xué)的基本流程包括圖像獲取、圖像分割、特征提取和模型構(gòu)建。所提取的特征包括形狀特征、統(tǒng)計特征和紋理特征。通過提取這些特征，可系統(tǒng)地評估具有一定強(qiáng)度值的體素之間的空間關(guān)系[35-37]。

目前較多研究表明，基于MRI影像組學(xué)方法可以對復(fù)發(fā)性缺血性卒中進(jìn)行較精準(zhǔn)的預(yù)測。對擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging, DWI）、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列等多序列MRI圖像信息的深入挖掘是預(yù)測效能取得不斷提升的關(guān)鍵。WANG等[38]從1003例缺血性腦卒中患者的磁共振DWI 和表觀擴(kuò)散系數(shù)圖像中提取影像組學(xué)特征，結(jié)果顯示影像組學(xué)模型（AUC=0.799）的預(yù)測復(fù)發(fā)風(fēng)險的效能優(yōu)于臨床模型（AUC=0.675），即影像組學(xué)特征可作為一種影像學(xué)生物標(biāo)記物，用于識別和預(yù)測患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險。TANG 等[39]從HR-VWI 序列圖像中提取影像組學(xué)特征并進(jìn)行分析，并將臨床危險因素、影像學(xué)特征和影像組學(xué)特征結(jié)合建立聯(lián)合特征模型預(yù)測卒中復(fù)發(fā)的效能，結(jié)果顯示聯(lián)合特征模型（AUC=0.899）比單獨(dú)的影像組學(xué)特征模型（AUC=0.781）或臨床特征模型（AUC=0.782）的預(yù)測效能更優(yōu)。

綜上，影像組學(xué)的研究方法已經(jīng)比較成熟，且已被廣泛應(yīng)用于復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中的預(yù)測和療效評價，并取得了良好的效果。近年來，基于神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的深度學(xué)習(xí)為影像學(xué)研究提供了新的途徑，可以通過深度學(xué)習(xí)實(shí)現(xiàn)完全自動化的端到端圖像特征選擇，從而減少圖像預(yù)處理、人工分割和特征提取的誤差影響，為疾病進(jìn)行精準(zhǔn)診療奠定了基礎(chǔ)，同時為提高臨床工作效率提供了新途徑[40]。

2 復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中病因重疊的研究進(jìn)展

缺血性腦卒中復(fù)發(fā)與糖尿病、高血壓、心血管疾病和缺血性腦卒中病史等危險因素密切關(guān)聯(lián)。例如，因具有同樣的危險因素和遺傳易感性，動脈粥樣硬化疾病可表現(xiàn)為顱內(nèi)動脈、顱外頸動脈、主動脈、冠狀動脈和下肢外周動脈等多血管床同時累及。當(dāng)在其中一個動脈部位出現(xiàn)粥樣硬化時，可以進(jìn)一步尋找不同動脈床的重疊，從而可以促使在臨床中采取全面的治療及預(yù)防措施來減少全身血管事件的發(fā)生[41]。此外，ICAS 也可以與其他卒中病因如腦小血管疾病并存，且與缺血性卒中的復(fù)發(fā)相關(guān)。這表明存在病因重疊的患者未來發(fā)生不良血管事件的風(fēng)險更高，因此對缺血性腦卒中患者進(jìn)行多方面的評估，在臨床治療中進(jìn)行干預(yù)，可有效降低缺血性腦卒中復(fù)發(fā)的發(fā)生。

2.1 合并多血管床粥樣硬化

動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，共存病變定義為粥樣硬化同時影響顱內(nèi)頸動脈和顱外頸動脈[42]。既往研究表明，與單一血管床的動脈粥樣硬化相比，顱內(nèi)和顱外共存的動脈粥樣硬化斑塊對未來血管事件具有更強(qiáng)的預(yù)測價值。

XU等[43]分析了58名患者的心血管磁共振血管壁成像圖像，證實(shí)顱內(nèi)和顱外頸動脈斑塊共存在有癥狀的患者中普遍存在，共存斑塊的數(shù)量與腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險獨(dú)立相關(guān)。但評估共存的顱內(nèi)和顱外動脈粥樣硬化不僅需要關(guān)注斑塊的存在，還需要表征斑塊的成分特征。于是LI 等[44]在一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，同時存在的腦血管動脈粥樣硬化疾病，特別是同時存在的頸動脈富脂質(zhì)壞死核和顱內(nèi)頸動脈狹窄是后續(xù)血管事件的獨(dú)立預(yù)測因素。

2.2 合并腦小血管病

腦小血管病（small cerebral vascular disease,CSVD）是一種具有異質(zhì)病因和影響小動脈、小靜脈、毛細(xì)血管等腦血管系統(tǒng)要素的病理集群[45]。腦小血管病在常規(guī)MRI上的表現(xiàn)包括腔隙性梗死、腦白質(zhì)高信號、腔隙、血管周圍間隙、腦微出血、腦萎縮等[46]。根據(jù)卒中分型，我國小動脈閉塞所致的CSVD 約占缺血性卒中病因的30%[47]。因此探討復(fù)發(fā)性缺血性卒中和CSVD之間的相關(guān)性不僅有助于深入理解卒中復(fù)發(fā)機(jī)制，而且對指導(dǎo)制訂卒中二級預(yù)防策略，尤其在抗血栓治療時平衡風(fēng)險與獲益具有重要臨床意義。

腦白質(zhì)高信號（white matter hyperintensity,WMH）是一種常見的與衰老過程相關(guān)的影像學(xué)特征，反映了腦小血管疾病的存在[48]。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和薈萃分析[49]顯示，在有缺血性腦卒中或血管疾病病史的人群中，WMH 與突發(fā)中風(fēng)、癡呆和死亡風(fēng)險增加有關(guān)。PARK 等[50]在一項(xiàng)研究中提出，有缺血性卒中或短暫性缺血發(fā)作病史的患者，使用Fazekas量表評估基線腦MRI 掃描中WMH 的嚴(yán)重程度，并將Fazekas 評分≤1 定義為輕度WMH，F(xiàn)azekas 評分=3 定義為晚期WMH。在2年隨訪期間，與早期WMH組相比，晚期WMH組復(fù)發(fā)性卒中風(fēng)險增加2 倍。伴有CSVD 負(fù)擔(dān)的缺血性腦卒中患者的晚期WMH與血管事件復(fù)發(fā)風(fēng)險增加相關(guān)，可作為復(fù)發(fā)性腦血管事件高風(fēng)險的預(yù)后指標(biāo)。

對于CSVD，單一影像學(xué)標(biāo)志的診斷特異性均較低，多個影像標(biāo)志同時存在則能極大地提高診斷特異性。由于CSVD 標(biāo)記物往往同時出現(xiàn)，因此提出了以CSVD 總負(fù)荷來反映全腦損傷[51]。CSVD 總負(fù)荷可代表CSVD不同MRI特征的累積效應(yīng)，更好地量化CSVD的總負(fù)荷可能有助于在臨床實(shí)踐中更有效地對患者進(jìn)行分層。LAU等[52]對2個大型前瞻性隊列進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)總CSVD評分與CSVD相關(guān)的短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性卒中之間存在一定關(guān)聯(lián)，并通過研究證實(shí)評分較高者缺血性卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險增加，且總CSVD評分可以預(yù)測非致殘性和致殘性的復(fù)發(fā)性缺血性卒中。

綜上，CSVD 單一影像學(xué)表現(xiàn)及總體負(fù)擔(dān)與復(fù)發(fā)性缺血性卒中的發(fā)生及預(yù)后密切相關(guān)。通過探討CSVD 與復(fù)發(fā)性缺血性卒中的相關(guān)性，可以更準(zhǔn)確地對治療方案進(jìn)行選擇且可以更精準(zhǔn)地預(yù)防卒中復(fù)發(fā)。目前，隨著高場強(qiáng)MRI 逐漸應(yīng)用，其高信噪比優(yōu)勢有助于增加評估CSVD的精確性[53]。

總之，全身性動脈粥樣硬化疾病和缺血性卒中病因重疊極為常見，并與缺血性卒中患者的預(yù)后相關(guān)。從臨床治療、隨訪和預(yù)后的角度來看，廣泛評估共存疾病是必不可少的，這將對了解卒中復(fù)發(fā)的機(jī)制及指導(dǎo)制訂卒中二級預(yù)防策略具有重要意義。

3 小結(jié)和展望

綜上所述，MRI 技術(shù)及相關(guān)研究方法可以提供顱內(nèi)粥樣硬化斑塊的形態(tài)學(xué)特征和一系列定量參數(shù)特征，并可以對腦卒中后血流量和血流動力學(xué)的變化進(jìn)行量化，從而提高了復(fù)發(fā)性缺血性卒中預(yù)測的準(zhǔn)確性。隨著病因重疊的研究不斷深入，可以通過與全身多系統(tǒng)的結(jié)合，為復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中的預(yù)測提供重要的參考依據(jù)。隨著MRI影像技術(shù)的不斷發(fā)展、多中心合作的不斷深入，在日后的研究中，探索更多新興影像技術(shù)，結(jié)合影像組學(xué)及人工智能，MRI新技術(shù)將會在復(fù)發(fā)性缺血性腦卒中的病因診斷、復(fù)發(fā)及預(yù)后預(yù)測、診療方案評估等方面發(fā)揮更重要的意義。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：高陽設(shè)計本研究的方案，對稿件重要的智力內(nèi)容進(jìn)行了修改，獲得了內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生科技計劃項(xiàng)目基金資助；羅彤起草和撰寫稿件，獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)；何金龍、王澤華獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)，對稿件重要的智力內(nèi)容進(jìn)行了修改；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠信。