方弘 康燕 藍(lán)雪花 陳媛

(1.廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院,福建 廈門 361008;2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院第一分院,重慶 400015)

心血管疾病在中國人群死因中居首位,預(yù)防是提升健康期望壽命的重要公共衛(wèi)生策略[1]。在心血管疾病防治策略中,高血壓防治是重中之重[2]。我國18歲及以上居民高血壓患病率為27.9%,約2.45億[3]。然而,其控制率僅16.8%[2],遠(yuǎn)低于國際水平[4]。健康管理是高血壓治療的重要環(huán)節(jié),在歐美國家,個(gè)案管理是慢病管理最常見、有效的干預(yù)措施之一[5]。個(gè)案管理集評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià),協(xié)調(diào)和整合個(gè)案所需的支持服務(wù)[6]。其核心是提供多層次、連續(xù)、系統(tǒng)、個(gè)性化的健康指導(dǎo)及完整的治療護(hù)理服務(wù)[7]。個(gè)案管理已被證明對(duì)控制成人高血壓有積極作用[8-11]。個(gè)案管理實(shí)踐范圍廣,涉及內(nèi)容復(fù)雜多樣,通常以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)形式開展工作,個(gè)案管理師是其中的核心成員,其通過整合各專業(yè)人員的意見,協(xié)調(diào)多種醫(yī)療社會(huì)資源,為患者提供入院、在院、出院和院后隨訪一體化“全人全程”的整體性、個(gè)性化、連續(xù)性的照護(hù)服務(wù)。因此,個(gè)案管理師的素質(zhì)能力在很大程度上決定了個(gè)案管理的實(shí)施效果。目前在美國和中國臺(tái)灣,已經(jīng)建立了規(guī)范的個(gè)案管理師考核認(rèn)證體系,然而在中國大陸,個(gè)案管理還處于起步階段[12]。在腦卒中[13]、乳腺癌[14]、慢性阻塞性肺病[15]等領(lǐng)域,有學(xué)者已構(gòu)建個(gè)案管理師核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo),但對(duì)高血壓個(gè)案管理師的核心能力統(tǒng)一、確切的指標(biāo)描述鮮見。本研究基于德爾菲法,構(gòu)建符合我國國情的高血壓個(gè)案管理師核心能力指標(biāo)體系,旨在為建立個(gè)案管理師資格認(rèn)證程序、規(guī)范其角色職能提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 成立研究小組,共8名成員,含高血壓醫(yī)療專家2名、康復(fù)師1名、營養(yǎng)師1名、心理專科護(hù)士1名、老年專科護(hù)士1名、心血管專科護(hù)士1名、高血壓?？谱o(hù)士1名。

1.2方法

1.2.1文獻(xiàn)研究法 使用中文關(guān)鍵詞“高血壓/高血壓病/原發(fā)性高血壓”“慢病/老年慢病”“個(gè)案管理/個(gè)案管理模式/個(gè)案管理護(hù)理/個(gè)案管理師”檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫;以"Hypertension/Blood Pressure, High/ High Blood Pressure/Essential Hypertension/Hypertension, Primary/Primary Hypertensions" "Chronic Disease/Chronic Illness/ Condition, Chronic/ Chronically Ill" " Case Management/nurse case managers" 為英文檢索詞,檢索 PubMed、Web of Science、Cochrane Library、CHINAL 數(shù)據(jù)庫。同時(shí)檢索北京高血壓防治協(xié)會(huì)、中國高血壓達(dá)標(biāo)中心、中國國家心血管病中心高血壓專病中心醫(yī)聯(lián)體、歐洲高血壓協(xié)會(huì)、美國護(hù)士協(xié)會(huì)、美國個(gè)案管理學(xué)會(huì)、美國心臟病學(xué)會(huì)、美國個(gè)案管理師認(rèn)證委員會(huì)等網(wǎng)站信息,檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),提煉與主題有關(guān)的信息,初步提取62個(gè)指標(biāo)條目。

1.2.2質(zhì)性研究法 采用立意抽樣,依據(jù)信息飽和性原則,圍繞研究主題選取福建省三級(jí)醫(yī)院高血壓個(gè)案管理師7名與原發(fā)性高血壓患者8名進(jìn)行訪談。取得知情同意后,依據(jù)訪談提綱,訪談時(shí)間為 30～60 min。運(yùn)用 Colaizzi 7步分析方法歸納和提煉主題,對(duì)核心能力維度提煉6個(gè)一級(jí)指標(biāo)條目。

1.2.3專家小組會(huì)議 以國內(nèi)?？谱o(hù)士核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)內(nèi)容為指引,回顧國內(nèi)外相關(guān)個(gè)案管理文獻(xiàn)與質(zhì)性訪談結(jié)果,邀請(qǐng)北京與廈門市4家三級(jí)甲等醫(yī)院的6名副高以上專家進(jìn)行指標(biāo)分析,擬定高血壓個(gè)案管理師核心能力指標(biāo)條目。

1.2.4專家咨詢法

1.2.4.1問卷編制 問卷包括3個(gè)部分。(1)卷首語:介紹研究目的、方式等。(2)專家一般情況調(diào)查表:包括專家基本信息(內(nèi)容包括學(xué)歷、層級(jí)、專業(yè)方向等)、內(nèi)容熟悉程度(分為5個(gè)層次:很熟悉到不熟悉依次為1.0、0.8、0.6、0.2、0.1)和判斷依據(jù)(分大、中、小3個(gè)層次,賦值量化標(biāo)準(zhǔn):理論分析0.3、0.2、0.1,實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)0.5、0.4、0.3,從同行處了解0.1、0.1、0.1,主觀判斷0.1、0.1、0.1)3方面。(3)問卷正文:指標(biāo)評(píng)分表包括一級(jí)指標(biāo)5個(gè),二級(jí)指標(biāo)15個(gè),三級(jí)指標(biāo)33個(gè),專家采用Likert 5級(jí)評(píng)分法給每個(gè)指標(biāo)評(píng)分,從不重要(1分)～非常重要(5分),設(shè)“新增欄”“刪除欄”和“修改意見欄”,所有新增條目進(jìn)行“重要性評(píng)分”。

1.2.4.2專家遴選 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)具備心血管?？谱o(hù)理、教學(xué)或慢病管理10年以上經(jīng)驗(yàn)且熟悉個(gè)案管理。(2)本科及以上學(xué)歷。(3)中級(jí)及以上職稱。

1.2.4.3實(shí)施過程 經(jīng)專家同意后發(fā)放問卷,且于2個(gè)月內(nèi)回收。第1輪函詢完成后,χ2>3.5,變異系數(shù)<0.25[14],保留該指標(biāo)。課題組評(píng)議結(jié)合專家建議形成第2輪問卷,呈現(xiàn)第1輪函詢各條目均值、變異系數(shù)和對(duì)專家意見的反饋。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0進(jìn)行錄入數(shù)據(jù)、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。一般資料用頻數(shù)、均數(shù)描述;權(quán)威系數(shù)用專家對(duì)問題的熟悉程度與判斷依據(jù)的算術(shù)平均值表示;意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和Kendall′sW系數(shù)表示[14],采用SPSSAU進(jìn)行層次分析法確定各級(jí)指標(biāo)權(quán)重。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1專家一般資料 共納入北京市、天津市、山東省、江蘇省、浙江省、福建省六省市三級(jí)醫(yī)院高血壓及慢病管理護(hù)理專家25名,于2022年4-7月進(jìn)行2輪函詢。專家平均年齡(41.80±4.42)歲;平均工作年限20.40年;碩士及以上學(xué)歷7名,本科學(xué)歷18名;臨床護(hù)理專家4名,護(hù)理教學(xué)1名,護(hù)理管理者20名;副高及以上職稱12名,中級(jí)職稱13名。

2.2專家積極程度與權(quán)威程度 2輪函詢各發(fā)放25份問卷,有效回收率均100%。專家判斷依據(jù)系數(shù)0.976,熟悉程度系數(shù)0.84,權(quán)威系數(shù)0.908,專家積極性和權(quán)威性高。

2.3專家意見協(xié)調(diào)度 本研究2輪函詢的Kendall′sW系數(shù)分別0.278、0.390,第1輪函詢各級(jí)指標(biāo)的Kendall′sW系數(shù)0.229～0.370,第2輪0.369～0.450,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),表明專家協(xié)調(diào)性較高,2輪專家意見協(xié)調(diào)度,見表1。

表1 2輪專家意見協(xié)調(diào)度

2.4專家函詢結(jié)果 第1輪函詢指標(biāo)重要性賦值3.80～4.96,變異系數(shù)0.04～0.21,滿分率20.00%～96.00%。課題組根據(jù)指標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合第1輪專家建議,一級(jí)指標(biāo)更改2個(gè),新增1個(gè);二級(jí)指標(biāo)刪除1個(gè),更改6個(gè),新增3個(gè);三級(jí)指標(biāo)刪除5個(gè),修改23個(gè),新增16個(gè)。第2輪函詢指標(biāo)重要性賦值4.00～4.96,變異系數(shù)0.04～0.16,滿分率16.00%～96.00%。二級(jí)指標(biāo)修改1個(gè)條目,最終確立一級(jí)指標(biāo)6個(gè)(照護(hù)能力、溝通協(xié)調(diào)能力、教育咨詢能力、科研能力、管理能力、專業(yè)發(fā)展能力)、二級(jí)指標(biāo)17個(gè)、三級(jí)指標(biāo)44個(gè)。層次分析法計(jì)算指標(biāo)權(quán)重,矩陣一致性系數(shù)均<0.001,高血壓個(gè)案管理師核心能力指標(biāo)體系專家函詢結(jié)果,見表2,掃二維碼獲取。

3 討論

3.1構(gòu)建的高血壓個(gè)案管理師核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有科學(xué)性和可靠性 本研究所選25名專家來自6個(gè)省市,地域覆蓋性具有一定代表性。專家來源于臨床護(hù)理、護(hù)理教育與管理等領(lǐng)域,9名專家有豐富的個(gè)案管理及專科經(jīng)驗(yàn)。2輪函詢專家積極系數(shù)均100%,共18人次提出41條建設(shè)性意見。美國個(gè)案管理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)[16]指出,個(gè)案管理師需具備評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施干預(yù)措施、溝通協(xié)調(diào)、函詢、教育、監(jiān)督、促進(jìn)、反饋等18項(xiàng)角色職責(zé)。本研究制定的高血壓核心能力基本涵蓋以上內(nèi)容,表明所構(gòu)建的個(gè)案管理師指標(biāo)體系科學(xué)性、可靠性較高。

3.2高血壓個(gè)案管理師核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)具有?？菩?不同疾病的個(gè)案管理師除具備所有亞?？葡嗤ǖ暮诵膭偃瘟ν?還應(yīng)有自身專科方向扎實(shí)的理論和操作技能[17]。本研究指標(biāo)涵蓋高血壓患者從入院至院外隨訪、治療到康復(fù)的全程護(hù)理?！敖逃兡芰Α狈衔覈」芾砑案哐獕阂患?jí)、二級(jí)預(yù)防要求?！皩I(yè)發(fā)展能力”要求個(gè)案管理師不斷開拓創(chuàng)新、自我培養(yǎng)為本領(lǐng)域?qū)＜?。“溝通協(xié)調(diào)能力”、“科研能力”、“管理能力”等為高血壓亞?？谱o(hù)理人才發(fā)展提供新思路。高血壓作為一種常見慢性疾病,其管理重點(diǎn)在于通過生活方式調(diào)整和用藥治療,預(yù)防心腦腎等重要臟器損傷,防治嚴(yán)重并發(fā)癥的產(chǎn)生,其難點(diǎn)是時(shí)間長、影響范圍廣,難以堅(jiān)持。高血壓個(gè)案管理師對(duì)不同患者實(shí)現(xiàn)個(gè)性化、全程、有效的疾病管理,依托移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)品及時(shí)溝通、反饋病情,將“教育函詢”落到實(shí)處,可提高患者的用藥依從性和自我管理效能,改善生活品質(zhì)。并且,個(gè)案管理與移動(dòng)醫(yī)療相結(jié)合,可實(shí)現(xiàn)一個(gè)個(gè)案管理師同時(shí)高效管理多個(gè)患者,有利于醫(yī)療資源整合,控制就醫(yī)成本[18]。與本研究類似,有學(xué)者報(bào)道[19],COPD個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系構(gòu)建中,“COPD疾病專業(yè)知識(shí)與技能”位居第二,表明專家對(duì)個(gè)案管理師的專科性高度認(rèn)可。已有研究[20]表明,?？谱o(hù)士作為個(gè)案管理師是一種成功的模式。個(gè)案管理師作為?？谱o(hù)士的臨床發(fā)展方向不僅有利于改善臨床治療效果,而且顯著提高護(hù)士職業(yè)滿意度。

3.3高血壓個(gè)案管理師核心能力評(píng)價(jià)指標(biāo)具有實(shí)用性 本研究中,一級(jí)指標(biāo)按權(quán)重系數(shù)排序:溝通協(xié)調(diào)能力>專業(yè)發(fā)展能力=照護(hù)能力>教育咨詢>管理能力>科研能力,溝通協(xié)調(diào)能力權(quán)重系數(shù)最高,是最首要、最關(guān)鍵的核心能力,與朱明珍等[17]研究結(jié)果一致,該能力貫穿在個(gè)案管理和照護(hù)全流程[21]。在實(shí)施個(gè)案管理過程中,個(gè)案管理師需要綜合發(fā)揮多種角色職能,包括面對(duì)患者時(shí)的教育者、咨詢者、協(xié)調(diào)者等,面對(duì)患者家庭支持系統(tǒng)的“管家”角色,以及面對(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的協(xié)調(diào)者、信息整合者等,溝通協(xié)調(diào)能力非常關(guān)鍵,與個(gè)案管理質(zhì)量息息相關(guān)?！罢兆o(hù)能力與專業(yè)發(fā)展能力”排第二位,權(quán)重系數(shù)0.170,與強(qiáng)調(diào)照護(hù)能力為個(gè)案管理師最基本的技能[22]的觀點(diǎn)相一致。有專家提出增加“有創(chuàng)新意識(shí)、能探索、研究、革新臨床護(hù)理技術(shù),研發(fā)專利等能力”,互聯(lián)網(wǎng)健康及遠(yuǎn)程醫(yī)療有助于提高治療依從性并更有效地控制血壓[23]。因此,高血壓個(gè)案管理師需注重學(xué)習(xí)與推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備應(yīng)用,提高個(gè)案管理效果。權(quán)重位于最后的是科研能力,與王影新等[14]、王敏等[24]研究結(jié)果相同。這可能與目前我國個(gè)案管理模式處于初步發(fā)展階段有關(guān)。然而,當(dāng)今護(hù)理學(xué)科發(fā)展十分迅速,及時(shí)掌握高血壓診療護(hù)理的最新進(jìn)展,綜合高質(zhì)量證據(jù)實(shí)行循證護(hù)理,是高血壓個(gè)案管理師必須具備的能力。因此,作為高血壓個(gè)案管理師的核心能力之一,科研能力不可或缺。

綜上所述,本研究構(gòu)建的高血壓個(gè)案管理師核心能力指標(biāo)體系?？尚哦容^好,為培養(yǎng)高血壓個(gè)案管理師提供了依據(jù),可作為高血壓個(gè)案管理師核心能力評(píng)價(jià)的測(cè)評(píng)指標(biāo)。本研究的不足之處在于尚未檢驗(yàn)其臨床應(yīng)用效果,下一步將依托高血壓達(dá)標(biāo)中心在高血壓個(gè)案管理師實(shí)踐中檢驗(yàn)其有效性,并逐步修正完善。