■ 吳 藝 蔣 蓉 邵 蓉

研究型醫(yī)院是以提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)為發(fā)展目的，以推進科技創(chuàng)新為發(fā)展動力，以培養(yǎng)高水平的學(xué)科人才為發(fā)展根本的高水平醫(yī)院[1]。目前，我國研究型醫(yī)院定義還未統(tǒng)一。江蘇、上海等省市相關(guān)文件中給出了不同的定義表述[2-3]，但其相同之處是均明確研究型醫(yī)院的核心任務(wù)是不斷推動醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新與臨床成果轉(zhuǎn)化，并推動醫(yī)療技術(shù)水平不斷高質(zhì)量發(fā)展。1978年，意大利衛(wèi)生部根據(jù)相關(guān)法律條款，設(shè)立科研、住院及醫(yī)療保健研究機構(gòu)（Istituto di Ricoveroe Cura a Carattere Scientifico，IRCCS）管理計劃，對研究型醫(yī)院進行認證和評估管理，形成IRCCS機構(gòu)管理體系，對我國研究型醫(yī)院建設(shè)具有一定借鑒意義。

1 IRCCS醫(yī)院認證管理

IRCCS是一類經(jīng)意大利衛(wèi)生部認證管理的研究型醫(yī)院[4]。通過對符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療機構(gòu)進行認證，發(fā)放IRCCS機構(gòu)稱號，并在資金、學(xué)科合作方面給予支持，以實現(xiàn)國家衛(wèi)生計劃確定的在生物醫(yī)學(xué)和健康領(lǐng)域的特殊和優(yōu)先目標(biāo)[5]。IRCCS的前身是具有科研性質(zhì)的醫(yī)院，意大利從IRCCS建立之初就明確其是為研究和治療具有特殊社會意義疾病的醫(yī)療科研機構(gòu)[6]。

1.1 認證申請

1．1．1 主題認證要求。為確?？蒲蟹较蚍弦獯罄攸c優(yōu)先發(fā)展領(lǐng)域與衛(wèi)生政策規(guī)劃，意大利第502/1992號法令規(guī)定，每3年制定并發(fā)布一次《國家衛(wèi)生研究計劃》，確定意大利國家層面的科學(xué)研究目標(biāo)與優(yōu)先事項。該法令規(guī)定，衛(wèi)生研究計劃與重點優(yōu)先發(fā)展領(lǐng)域由各醫(yī)學(xué)大學(xué)或醫(yī)學(xué)研究機構(gòu)提出，經(jīng)衛(wèi)生部與國家衛(wèi)生研究委員會協(xié)商后制定[7]。IRCCS計劃根據(jù)主要診斷大類確定了19類認證主題（表1）。一家機構(gòu)可以獲得單個或多個主題的IRCCS認證。

表1 IRCCS認證主題

當(dāng)某醫(yī)院首次申請某一主題時，須提交其在過去3 年的科研指標(biāo)數(shù)據(jù)，即國際文獻計量系統(tǒng)的3 個基準(zhǔn)指標(biāo)，包括標(biāo)準(zhǔn)化影響因子（impact factor normalizzato，IFN）、領(lǐng)域加權(quán)的引用影響(field weight citation，F(xiàn)WCI)和國際合作強度（international collaboration，IC），以衡量該醫(yī)院的科研影響水平與國際合作情況[8]（表2）。其中，IFN主要用于評價跨研究領(lǐng)域的科技研究影響力，根據(jù)論文被引用的次數(shù)進行計算。

表2 主題認證標(biāo)準(zhǔn)

對已認證的單主題IRCCS而言，如果3年考察期內(nèi)某一年指標(biāo)未達到基準(zhǔn)水平，將重新確認其主題。對多主題IRCCS而言，如果某一主題在3年考察期內(nèi)至少有2年未達到基準(zhǔn)水平，則在接下來的3年考察期內(nèi)該機構(gòu)不能再次申請該領(lǐng)域；如果只有1個主題達到基準(zhǔn)水平，則在接下來的3年考察期內(nèi)認證為單主題IRCCS。對全能型研究機構(gòu)而言，如果某一主題未達到基準(zhǔn)水平，則在年度分配資金時不考慮該主題。

1．1．2 其他認證要求。除了具備所認證主題領(lǐng)域的研究能力外，意大利衛(wèi)生部還對IRCCS申請機構(gòu)的運營能力、醫(yī)療能力、合作能力以及其他影響力進行了規(guī)定（表3）。

表3 IRCCS申請機構(gòu)的其他認證條件

為保證IRCCS機構(gòu)能充分發(fā)揮其地區(qū)醫(yī)療中心的作用，衛(wèi)生部還規(guī)定了IRCCS機構(gòu)所服務(wù)的最小居民數(shù)量，即申請認證的IRCCS機構(gòu)所在地區(qū)至少有150萬居民，且要充分考慮所在地區(qū)人口流行病學(xué)特征[9]，以保證IRCCS機構(gòu)是區(qū)域性或超區(qū)域性的醫(yī)療中心。因此，IRCCS機構(gòu)需通過不斷提高自身的醫(yī)療水平和知名度，吸引更多患者前來就診。

1.2 認證撤銷

當(dāng)IRCCS機構(gòu)出現(xiàn)以下情況時，由衛(wèi)生部與財政部，以及該地區(qū)政府決定是否撤銷：（1）存在嚴重違法行為、嚴重或多次違反機構(gòu)管理條例規(guī)定；（2）連續(xù)2年虧損超過20%；（3）行政和管理機構(gòu)無法運作。IRCCS機構(gòu)未滿足上述條件的，衛(wèi)生部通知所在地區(qū)政府，給予IRCCS不超過6個月的時間進行調(diào)整。衛(wèi)生部和所在地區(qū)政府可更換IRCCS人員或暫停資助。6個月期限屆滿時，衛(wèi)生部根據(jù)核查結(jié)果，保留或撤銷IRCCS機構(gòu)認證。撤銷認證時未完成的受資助項目應(yīng)當(dāng)繼續(xù)完成，無法完成的則退還資金。

值得注意的是，由于意大利對申請IRCCS認證的規(guī)定十分詳細明確而對撤銷資格的標(biāo)準(zhǔn)與程序不夠具體，因此隨著IRCCS機構(gòu)數(shù)量的不斷增加，目前出現(xiàn)了衛(wèi)生部撥款難以支持IRCCS機構(gòu)管理與科研活動費用的問題[10]。

1.3 認證情況

2003年，意大利共有35個IRCCS機構(gòu)運作，2022年發(fā)展到51個，其中包括21個公法管理的IRCCS機構(gòu)和30個私法管理的IRCCS機構(gòu)。公法管理的IRCCS機構(gòu)是由意大利政府出資成立的公共實體，受到政府的直接監(jiān)督和管理；私法管理的IRCCS機構(gòu)則是由私人或私營企業(yè)出資成立的民間組織，享有私法地位，受到政府的間接監(jiān)督和管理。

2 IRCCS醫(yī)院績效評估與資金支持

2.1 績效評估

2021年12月，意大利衛(wèi)生部發(fā)布《IRCCS醫(yī)院2022-2024三年規(guī)劃》，對IRCCS醫(yī)院未來3年各主題研究方向進行系統(tǒng)規(guī)劃，同時規(guī)定IRCCS醫(yī)院評估標(biāo)準(zhǔn)，以推動IRCCS醫(yī)院臨床科研不斷發(fā)展，并保證機構(gòu)研究方向與國家規(guī)劃一致。研究評估指標(biāo)包括科學(xué)生產(chǎn)、吸引資源的能力、醫(yī)療活動、協(xié)調(diào)能力和技術(shù)轉(zhuǎn)化5個維度，細分為21個具體指標(biāo)（表4）。

表4 IRCCS研究評估指標(biāo)

科學(xué)生產(chǎn)、醫(yī)療活動與技術(shù)轉(zhuǎn)化維度主要反映IRCCS醫(yī)院的科研臨床能力以及科研轉(zhuǎn)化能力。吸引研究資源的能力與協(xié)調(diào)能力從側(cè)面反映IRCCS醫(yī)院在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的影響力。評估體系中除了設(shè)置文獻影響因子等國際常見指標(biāo)外，還設(shè)置了“可提交評估的文獻所屬單位”和“作者在文獻中的數(shù)量與位置”，以保證由IRCCS醫(yī)院推動的研究數(shù)量不斷提高。

IRCCS績效評估結(jié)果與該機構(gòu)獲得的衛(wèi)生部資金額度緊密掛鉤。意大利衛(wèi)生部根據(jù)每個IRCCS機構(gòu)占整體評估結(jié)果的百分比進行評估，并根據(jù)這一比例，給予相應(yīng)資金預(yù)算，從而保證IRCCS機構(gòu)在科學(xué)生產(chǎn)等各方面不斷提高[11]。

2.2 資金來源

2．2．1 政府撥款。政府撥款是IRCCS機構(gòu)的主要資金來源之一，由意大利衛(wèi)生部組織評估機構(gòu)上一年度績效后進行撥款資助。除了對單個IRCCS機構(gòu)撥款，為促進研究結(jié)果利用與技術(shù)應(yīng)用，意大利衛(wèi)生部按主題創(chuàng)建了6個IRCCS網(wǎng)絡(luò)（表5）[12]。意大利衛(wèi)生部提供另外的財政支持，以促進各機構(gòu)共享科研結(jié)果、優(yōu)化研究資源使用效率，提高研究可持續(xù)性。

表5 IRCCS網(wǎng)絡(luò)情況

2．2．2 財政基金會資助。除衛(wèi)生部專門撥款外，意大利通過發(fā)布多年度財政規(guī)劃設(shè)立的基金會提供資金，旨在支持不同領(lǐng)域的研究，如基礎(chǔ)科學(xué)、生命科學(xué)、醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生等[13]。

2．2．3 慈善捐贈。意大利設(shè)置“5×1000”政策，即納稅人可以將其個人所得稅的5‰捐贈給醫(yī)學(xué)科研機構(gòu)。為保證捐贈款項使用的合理性，衛(wèi)生部發(fā)布了受贈機構(gòu)名單，其中IRCCS機構(gòu)共計9個。為保證資金透明化管理，意大利要求受贈機構(gòu)提交款項的使用報告，通過線上平臺提交項目經(jīng)費使用計劃，及時公開所獲得的資金及支出報表等。在每個項目結(jié)束后，還需提交費用支出說明和研究報告，詳細說明贈款用途，并填寫項目成果摘要和研究成果清單[14]，保證贈款使用的合理性。

3 完善我國研究型醫(yī)院管理制度的經(jīng)驗借鑒

意大利醫(yī)療服務(wù)體系與我國存在一定差異，但從IRCCS機構(gòu)的相關(guān)管理政策來看，其績效評估、資金支持等措施在我國江蘇省、上海市等地的研究型醫(yī)院管理中也有所運用。因此，IRCCS機構(gòu)的基本理念和管理經(jīng)驗等對我國具有一定借鑒意義。結(jié)合我國現(xiàn)狀，本文從研究學(xué)科方向、績效評估、體系建設(shè)3個方面提出相應(yīng)政策建議。

3.1 統(tǒng)籌制定研究型醫(yī)院重點發(fā)展學(xué)科方向，推動研究型醫(yī)院間合作

IRCCS機構(gòu)管理的一大特點是其認證、評估均緊密結(jié)合國家衛(wèi)生研究計劃確定的生物醫(yī)學(xué)和健康領(lǐng)域的優(yōu)先發(fā)展目標(biāo)，很大程度上保證了研究資源與資金的利用效率。因此，建議結(jié)合我國《“十四五”衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化工作規(guī)劃》《“十四五”國民健康規(guī)劃》等文件，從國家層面統(tǒng)籌規(guī)劃我國研究型醫(yī)院重點發(fā)展學(xué)科領(lǐng)域，制定研究型醫(yī)院未來3～5年研究規(guī)劃路線，保證研究成果更有效地為臨床服務(wù)，形成“實驗室到床邊”的研究模式。同時，推動研究型醫(yī)院之間，特別是擁有相同優(yōu)勢科目的研究型醫(yī)院之間的合作，提高研究成果利用度。

3.2 建立多渠道資金支持方式，促進資金來源多元化

保證足夠的資金投入是保障研究型醫(yī)院建設(shè)、激發(fā)研究動力的重要一環(huán)，而且臨床試驗的順利開展既有醫(yī)療屬性、科學(xué)屬性，還有人文和商業(yè)屬性。因此，建議建立政府投入、醫(yī)院自籌、企業(yè)和社會支持、基金注資等多渠道的資金支持模式，一方面緩解政府財政壓力，另一方面推動研究成果轉(zhuǎn)化，從而激發(fā)科研人員創(chuàng)新動力，反哺企業(yè)等社會力量的發(fā)展。政府雖能提供較為穩(wěn)定的資金投入，但也具有一定局限性，往往只能關(guān)注部分潛力大、研究價值高的基礎(chǔ)研究領(lǐng)域，非共識、探索性項目難以形成穩(wěn)定的資金支持[15]。意大利建立政府撥款、基金會資助、慈善捐贈的多元化資金支持機制，保障研究型醫(yī)院科研經(jīng)費的同時促進了各利益相關(guān)方的交流。2020年，我國發(fā)布《加強“從0到1”基礎(chǔ)研究工作方案》，也明確提出激勵企業(yè)和社會力量加大基礎(chǔ)研究投入。建議出臺相關(guān)政策以鼓勵企業(yè)和社會支持、基金注資等多元化資金支持，激發(fā)研究型醫(yī)院發(fā)展動力。

3.3 建立研究型醫(yī)院滾動評價模式，注重研究型醫(yī)院評價指標(biāo)的國際認可程度

國內(nèi)多個省市已經(jīng)或著手發(fā)布研究型醫(yī)院建設(shè)評價指標(biāo)體系，但目前尚未有省市提出對研究型醫(yī)院進行定期滾動評估，無法及時跟進研究型醫(yī)院管理。建議每1～3年對研究型醫(yī)院進行一次評估，對評分低或評估不合格的醫(yī)院降低或取消資金支持，反之則給予資金激勵，從而為機構(gòu)發(fā)展提供競爭優(yōu)勢，并刺激績效較低的機構(gòu)開展績效改革[16]。同時，依據(jù)發(fā)展實際定期修改完善評價指標(biāo)，并考慮評價指標(biāo)逐步與國際接軌。例如引入比較績效指標(biāo)（ICP）評估醫(yī)療服務(wù)效率與效果，將國際公認指標(biāo)納入研究型醫(yī)院評價體系，推動我國研究型醫(yī)院國際化發(fā)展。在關(guān)注論文發(fā)表數(shù)量等成果產(chǎn)出的同時，指標(biāo)也應(yīng)當(dāng)注重如居民疾病死亡率等實際成效方面的評價，以及機構(gòu)項目成果產(chǎn)生的其他經(jīng)濟學(xué)、社會學(xué)效益及影響力[17]。此外，應(yīng)當(dāng)吸取意大利因忽略IRCCS機構(gòu)資格撤銷標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致資金不足的經(jīng)驗教訓(xùn)，在完善研究型醫(yī)院篩選的同時也應(yīng)當(dāng)注重研究型醫(yī)院資格的撤銷標(biāo)準(zhǔn)與程序，保證資金的合理規(guī)劃使用。

3.4 與臨床醫(yī)學(xué)研究中心等機構(gòu)建設(shè)相銜接，進一步健全醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新體系

目前，我國已建成數(shù)十家國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心，而在各省關(guān)于研究型醫(yī)院的政策中，也頻頻將研究型醫(yī)院建設(shè)與國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心、國家醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)療中心以及三級醫(yī)院管理相結(jié)合。但無論是哪一類機構(gòu)建設(shè)，從定義上均強調(diào)通過“臨床-研究”模式不斷促進我國醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新。因此，建議未來研究型醫(yī)院建設(shè)進一步與國家醫(yī)學(xué)中心等重點醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新平臺建設(shè)相銜接，與國家臨床醫(yī)學(xué)研究中心等高水平臨床轉(zhuǎn)化機構(gòu)對標(biāo)，以不斷健全我國醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新體系。