白 雪

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)麻醉三科，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010017）

肺葉切除術(shù)適用于肺內(nèi)不可逆病變、周圍性肺癌等疾病，通過全麻、肋間切口探查并切除病灶，以控制肺內(nèi)疾病進(jìn)展，改善患者生存質(zhì)量[1]。但無論是微創(chuàng)術(shù)式或開放手術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷較大，且在手術(shù)過程中存在呼吸力學(xué)改變情況，影響患者心肺功能穩(wěn)定性，對麻醉效果及麻醉安全性要求較高，需加強(qiáng)麻醉復(fù)蘇護(hù)理，以減少麻醉不良反應(yīng)發(fā)生，保證患者麻醉復(fù)蘇質(zhì)量。常規(guī)麻醉復(fù)蘇護(hù)理以加強(qiáng)生理安全管理、氧氣支持等為主，護(hù)理操作以護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)、護(hù)理流程等為主，缺少麻醉不良反應(yīng)防控意識，影響護(hù)理干預(yù)精準(zhǔn)性[2]。基于循證理念的預(yù)警護(hù)理通過對患者進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險層級劃分，并通過循證護(hù)理方式設(shè)計并執(zhí)行循證護(hù)理方案，可滿足不同風(fēng)險等級患者針對性護(hù)理需求，并保證護(hù)理科學(xué)性、目的性，提升護(hù)理質(zhì)量。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，在肺葉切除術(shù)患者術(shù)后護(hù)理中實(shí)施基于循證護(hù)理的預(yù)警性護(hù)理干預(yù)，可降低其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但該護(hù)理方案在患者麻醉蘇醒過程中是否可有效防控麻醉不良反應(yīng)仍有待研究。為此，本研究旨在探究基于循證護(hù)理的預(yù)警性護(hù)理干預(yù)對其麻醉恢復(fù)情況及疼痛情況影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院2020年1月—2022年12月收治的120例接受肺葉切除術(shù)治療患者，以拋硬幣法將其分為對照組和觀察組，每組60例；對照組男37例，女23例；年齡42～71歲，平均年齡（58.11±5.34）歲；身體質(zhì)量指數(shù)19～29 kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（23.34±1.59）kg/m2；病變位置：左肺上葉8例，左肺下葉9例，右肺上葉12例，右肺中葉15例，右肺下葉16例；觀察組男35例，女25例；年齡41～75歲，平均年齡（59.03±6.18）歲；身體質(zhì)量指數(shù)19～31kg/m2，平均身體質(zhì)量指數(shù)（24.00±2.48）kg/m2；病變位置：左肺上葉9例，左肺下葉11例，右肺上葉14例，右肺中葉14例，右肺下葉12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。兩組患者均對本研究內(nèi)容知情同意，本研究經(jīng)內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受肺葉切除術(shù)治療；②美國麻醉醫(yī)師學(xué)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③術(shù)前未接受化療、放療等治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺部良性病變；②多肺葉切除；③合并循環(huán)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病；④合并認(rèn)知、精神性疾病，無法正常溝通。

1.3 方法

對照組（常規(guī)護(hù)理）：患者進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室后，將其體位擺成去枕平臥位，頭部偏向一側(cè)，床邊升起護(hù)欄，束縛帶約束上肢；妥善固定管路；結(jié)合患者實(shí)際情況應(yīng)用呼吸機(jī)、吸氧輔助肺部通氣；監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，若出現(xiàn)寒戰(zhàn)遵醫(yī)囑應(yīng)用曲馬多緩解；患者清醒后及時溝通，詢問是否存在不適感，必要時予以積極心理疏導(dǎo)，包括介紹手術(shù)順利完成、列舉成功案例等，以減少其明顯情緒波動。

觀察組（基于循證理念的預(yù)警性護(hù)理）：（1）循證問題：結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)、既往麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況總結(jié)等，分析肺葉切除術(shù)患者麻醉蘇醒期存在的護(hù)理問題，包括存在心肺衰竭、躁動、活動性出血、麻醉不良反應(yīng)（寒戰(zhàn)、低體溫等）發(fā)生風(fēng)險疼痛、應(yīng)激情緒；（2）循證依據(jù)：以“肺葉切除術(shù)”“麻醉不良反應(yīng)”等為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方知識數(shù)據(jù)平臺等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫查找相關(guān)文獻(xiàn)資料，分析文獻(xiàn)資料可行性、科學(xué)性后，確定護(hù)理風(fēng)險分級方案及針對性護(hù)理方法；（3）護(hù)理方法：①降低心肺負(fù)荷：在滿足臨床治療需求基礎(chǔ)上，限制液體輸入，將靜脈輸液滴注速度調(diào)節(jié)為20～40滴/min，避免加重其心肺負(fù)荷誘發(fā)心肺功能衰竭；②躁動防護(hù)：患者脫機(jī)后血氧飽和度＞98%時，及時取出雙腔支氣管導(dǎo)管，并加強(qiáng)口鼻內(nèi)分泌物，避免其在吞咽反射時出現(xiàn)明顯不適感誘發(fā)躁動；③活動性出血：觀察引流液性質(zhì)，必要時擠壓胸管避免血塊堵塞引流管，以便及時了解患者是否存在活動性出血；④麻醉不良反應(yīng)針對性防護(hù)：適當(dāng)提高麻醉復(fù)蘇室室溫，患者靜脈輸液提前加溫，避免發(fā)生低體溫、寒戰(zhàn)；⑤疼痛護(hù)理：應(yīng)用數(shù)字疼痛法（NRS）評估患者疼痛情況，1～3分患者通過播放輕音樂、與患者交流、指導(dǎo)其冥想、指導(dǎo)其全身肌肉放松等方式分散疼痛注意力，≥4分患者在上述護(hù)理方案基礎(chǔ)上，遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物干預(yù)；⑥應(yīng)激情緒：患者麻醉蘇醒后，與其交流，分析其不良情緒來源，并實(shí)施針對性心理疏導(dǎo)，包括強(qiáng)調(diào)術(shù)后情緒狀態(tài)與其通氣質(zhì)量之間關(guān)系、強(qiáng)調(diào)醫(yī)院醫(yī)療資源及醫(yī)護(hù)人員專業(yè)性等，以保持其術(shù)后情緒狀態(tài)穩(wěn)定；（4）預(yù)警性護(hù)理：以早期預(yù)警評分量表（MEWS評分表）對患者進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險評估，分成低風(fēng)險、中風(fēng)險、高風(fēng)險，并對不同風(fēng)險患者實(shí)施針對性護(hù)理：①低風(fēng)險（＜4分）：常規(guī)監(jiān)測患者生命體征，并進(jìn)行上述護(hù)理干預(yù)；②中風(fēng)險（4～7分）：縮短患者生命體征監(jiān)護(hù)頻率，在上述護(hù)理基礎(chǔ)上，詳細(xì)記錄患者各項(xiàng)生命體征變化，監(jiān)測是否出現(xiàn)呼吸、體溫明顯波動情況，加強(qiáng)針對性干預(yù)后仍無明顯改善時，立即通知醫(yī)生共同評估是否改變護(hù)理或治療方案；③高風(fēng)險（≥8分）：立即通知醫(yī)生進(jìn)行針對性治療；病床前1名護(hù)士全程陪同，在上述護(hù)理方案基礎(chǔ)上，詳細(xì)記錄其生命體征變化，醫(yī)生針對性治療后，每間隔5 min匯報一次療效情況；（5）持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)：統(tǒng)計護(hù)理期間存在的問題，可開會討論問題并共同商討相應(yīng)解決方案，并將出現(xiàn)的不良結(jié)局，包括蘇醒延遲、發(fā)生明顯躁動反應(yīng)、麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況作為新護(hù)理方法制訂依據(jù)，通過再次查找文獻(xiàn)資料、詢問胸外科專家等方式獲取護(hù)理循證依據(jù)，并將護(hù)理證據(jù)應(yīng)用至護(hù)理干預(yù)中，實(shí)現(xiàn)持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，保證護(hù)理質(zhì)量。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組蘇醒延遲發(fā)生率。

②比較兩組氣管導(dǎo)管拔除30 min內(nèi)躁動情況：包括0～3級；0級：患者狀態(tài)安靜配合操作；1級：無外界刺激下患者狀態(tài)安靜，外界刺激后出現(xiàn)輕微躁動反應(yīng)，但在安慰下可緩解；2級：有、無外界刺激患者均存在躁動反應(yīng)，護(hù)理反抗行為明顯；3級：躁動反應(yīng)明顯，需床邊看護(hù)約束；0級為未發(fā)生躁動，1～3級均為發(fā)生躁動。

③比較兩組麻醉恢復(fù)時間，包括意識恢復(fù)、自主呼吸、氣管拔管時間；④比較兩組疼痛程度：以NRS表示；術(shù)前對患者培訓(xùn)NRS[4]評分方法，患者意識狀態(tài)清晰后對其進(jìn)行疼痛程度調(diào)查，0～10共計11個數(shù)字，分別表示完全無痛至劇痛，患者說出符合自身疼痛程度數(shù)值，即完成疼痛程度量化表示。

⑤比較兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況：包括低體溫、寒戰(zhàn)、低氧血癥。

⑥比較兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率：包括肺部感染、切口感染、呼吸衰竭、心律失常、心力衰竭。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用[n（%）]形式表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計量資料采用（）形式，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組蘇醒延遲、躁動發(fā)生情況比較

觀察組蘇醒延遲發(fā)生率低于對照組，0級躁動發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組蘇醒延遲、躁動發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.2 兩組麻醉恢復(fù)時間、疼痛程度比較

觀察組意識恢復(fù)、自主呼吸、氣管拔管時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組NRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組麻醉恢復(fù)時間、疼痛程度比較 （ ）

表2 兩組麻醉恢復(fù)時間、疼痛程度比較 （ ）

組別例數(shù)麻醉恢復(fù)時間（min）NRS評分（分）意識恢復(fù)時間自主呼吸時間氣管拔管時間對照組6016.37±3.3310.49±2.4117.59±2.324.45±1.27觀察組6014.51±2.89 9.04±1.9815.78±1.813.86±0.84 t 3.268 3.601 4.7653.001 P 0.001＜0.001＜0.0010.003

2.3 兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n（%）]

2.4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n（%）]

3 討論

肺葉切除術(shù)為胸外科常見治療手段，手術(shù)過程中對患者肺功能損傷較明顯，會影響其呼吸循環(huán)、心肺循環(huán)穩(wěn)定性，增加麻醉難度，影響麻醉藥物代謝能力，術(shù)后易發(fā)生低體溫、循環(huán)衰竭等情況，影響患者康復(fù)質(zhì)量，甚至增加其呼吸衰竭、心力衰竭發(fā)生風(fēng)險，威脅其生命安全，需加強(qiáng)護(hù)理。在對其實(shí)施常規(guī)護(hù)理中，盡管同樣開展肢體安全管理、監(jiān)測生命體征、積極心理疏導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)，可在一定程度上保證其麻醉恢復(fù)質(zhì)量[5]。但常規(guī)護(hù)理中，多以護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院護(hù)理流程為主，護(hù)理方法較簡單，難以滿足不同特征患者實(shí)際護(hù)理需求，影響護(hù)理效果。

基于循證理念的預(yù)警護(hù)理，為將護(hù)理風(fēng)險預(yù)警護(hù)理與循證護(hù)理相結(jié)合的護(hù)理方式，旨在循證護(hù)理基礎(chǔ)上，通過將患者危險分層后進(jìn)行針對性施護(hù)，以滿足不同特征患者實(shí)際護(hù)理需求，最大程度上保證患者康復(fù)安全性[6-7]。本研究結(jié)果顯示，觀察組蘇醒延遲發(fā)生率低于對照組，0級躁動發(fā)生率高于對照組，且麻醉恢復(fù)時間短于對照組，NRS評分水平、麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，考慮原因?yàn)?，在對觀察組患者護(hù)理中，通過總結(jié)既往麻醉不良反應(yīng)發(fā)生情況、臨床經(jīng)驗(yàn)等確定護(hù)理問題，并通過查找循證依據(jù)、制訂循證護(hù)理方案，可保證護(hù)理方案科學(xué)性、準(zhǔn)確性，保證護(hù)理質(zhì)量，本研究中，確定將心肺衰竭、躁動、活動性出血、麻醉不良反應(yīng)（寒戰(zhàn)、低體溫等）發(fā)生風(fēng)險、疼痛、應(yīng)激情緒認(rèn)定為護(hù)理問題，并在護(hù)理中，通過限制液體輸入避免加重心肺負(fù)荷，可降低其心肺衰竭發(fā)生風(fēng)險，通過躁動、低體溫針對性防護(hù)，觀察出血情況，疼痛針對性護(hù)理，可相應(yīng)降低躁動、低體溫、寒戰(zhàn)等麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率，并降低患者疼痛程度，可進(jìn)一步控制其躁動發(fā)生風(fēng)險，提升其麻醉恢復(fù)質(zhì)量；在情緒管理中，與患者交流分析不良情緒來源后，實(shí)施針對性心理疏導(dǎo)，可減少其應(yīng)激情緒形成，避免出現(xiàn)應(yīng)激情緒影響其血流動力學(xué)穩(wěn)定性，避免加重其心肺負(fù)荷，提升其麻醉恢復(fù)質(zhì)量，縮短麻醉恢復(fù)時間[8-9]。在此基礎(chǔ)上，利用MEWS進(jìn)行患者護(hù)理風(fēng)險分級評估，對低風(fēng)險患者實(shí)施循證護(hù)理；對中風(fēng)險患者在循證護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上，詳細(xì)記錄其生命體征變化并加強(qiáng)針對性干預(yù)；高風(fēng)險患者由醫(yī)生針對性治療后，1名護(hù)士全程陪同記錄患者治療前后生命體征變化，以便掌握患者病情進(jìn)展，滿足不同護(hù)理風(fēng)險等級患者的護(hù)理需求。

實(shí)施持續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)，可在原有循證護(hù)理基礎(chǔ)上，結(jié)合護(hù)理問題再次設(shè)計循證護(hù)理方案，以不斷提升循證護(hù)理干預(yù)質(zhì)量，提升護(hù)理質(zhì)量[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，提示在對肺葉切除術(shù)患者麻醉恢復(fù)期護(hù)理中，實(shí)施基于循證理念的預(yù)警護(hù)理，可降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，考慮原因?yàn)椋中g(shù)并發(fā)癥與患者血流動力學(xué)穩(wěn)定性、心肺負(fù)荷等有關(guān)，在觀察組患者護(hù)理中，其躁動、低體溫等不良反應(yīng)發(fā)生率降低，可保持其循環(huán)穩(wěn)定，達(dá)到降低其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的效果[11-12]。

綜上所述，對肺葉切除術(shù)患者實(shí)施基于循證理念的預(yù)警性護(hù)理，可降低麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，縮短麻醉恢復(fù)時間，降低疼痛程度。