姚 瑤 陳 新 程 瑤 程紹民*

（1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江西 南昌，330004；2.江西省婦幼保健醫(yī)院婦科，江西 南昌，330008）

隨著生育政策的調(diào)整，優(yōu)生優(yōu)育日益受到重視。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（Recurrent Spontaneous Abortion，RSA）是指連續(xù)發(fā)生3次及以上妊娠未滿28周的妊娠失敗。RSA發(fā)生率為1%～5%[1]，發(fā)病高峰年齡 為25～35歲[2]。該病病因復(fù)雜，西醫(yī)多考慮母體免疫學(xué)因素、女性生殖道解剖結(jié)構(gòu)異常、內(nèi)分泌異常等，此外仍有近一半的患者病因不明。該病反復(fù)發(fā)作，對患者身心危害極大，且流產(chǎn)次數(shù)越多就越是危害人體健康，因此臨床對該病的防治尤為重要。 近年來，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說不斷發(fā)展，認為體質(zhì)是對人體身心特點的概括，與人體的生理病理密不可分，具有可分性和可調(diào)性。中醫(yī)將該理念應(yīng)用于RSA防治，了解患者對該病的易感程度，進而對相關(guān)體質(zhì)進行辨證調(diào)理，對RSA的預(yù)防和早期治療效果明顯。

1 體質(zhì)學(xué)說

體質(zhì)，即“稟賦”“稟質(zhì)”?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷分杏涊d：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽?！睋?jù)此初步將人體劃分出不同性質(zhì)，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上結(jié)合自身經(jīng)驗加以擴展：朱丹溪提出“肥人濕多，瘦人火多”，表示不同體型的體質(zhì)有差異；《女宗雙修寶筏》記錄“男子以精為本，女子以血為本”，區(qū)分了男女體質(zhì)；《傷寒論》中記載了強人、贏人、盛人、虛家、汗家、淋家等分類；張景岳將體質(zhì)分為陰臟、陽臟及平臟三類。

體質(zhì)學(xué)說發(fā)展至今，學(xué)者們各有發(fā)揮，鄭元讓等[3]提出三分法，密切聯(lián)系了傷寒六經(jīng)，從外感角度出發(fā)，根據(jù)相關(guān)臟腑不同功能分為三陰三陽共六種體質(zhì)；趙進喜等[4]則在三分法基礎(chǔ)上，將上述六種體質(zhì)又細化出甲、乙、丙三型，最終總結(jié)出18種亞型體質(zhì)，旨在更加廣泛地覆蓋多種疾病從而更好地指導(dǎo)臨床實踐；王琦[5]創(chuàng)立的中醫(yī)九種體質(zhì)（平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)）學(xué)說，所獲得的認可和應(yīng)用最為廣泛，其認為體質(zhì)是以先天為基礎(chǔ)，在后天的條件下變化發(fā)展，具有絕對的個體差異性和相對穩(wěn)定性，它能決定某種疾病的易感性和疾病不同類型的轉(zhuǎn)歸，臨床可根據(jù)患者的自身體質(zhì)，分析其病變趨勢從而做到更好的防治。

2 體質(zhì)學(xué)說與疾病

中醫(yī)認為疾病的發(fā)生發(fā)展由內(nèi)外因共同決定。外感邪氣固然重要，但如果體內(nèi)正氣旺盛，邪氣必然難以入侵，即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。可見，正氣不足作為疾病發(fā)生的內(nèi)在因素更為關(guān)鍵。其中，體質(zhì)強弱則是正氣充盛與否的關(guān)鍵：體強則機體對環(huán)境的適應(yīng)力、抗邪能力以及康復(fù)能力強，反之則弱。體質(zhì)強弱取決于先、后天因素共同作用：先天包括生殖之精、父母體質(zhì)、胎孕狀態(tài)等，后天包括飲食習(xí)慣、生活環(huán)境、勞逸程度等[6]。以上因素差異導(dǎo)致個體發(fā)病與否、發(fā)病傾向及病后轉(zhuǎn)歸截然不同。

《靈樞·五變》曰：“肉不堅，腠理疏，則善病風(fēng)?！北砻鳉馓撝艘资茱L(fēng)邪。同理，平素陰虛之體易受火擾，陽虛之體則易感寒涼，此乃同氣相求[7]。研究表明陽虛、氣郁及陰虛體質(zhì)的婦女更易患細菌性陰道炎[8]，痰濕體質(zhì)患缺血性腦卒中概率較大[9]。了解體質(zhì)不僅可以掌握疾病的發(fā)生傾向，對于臨床上治療預(yù)后也頗為重要。一般來說，體質(zhì)偏熱者康復(fù)較快，體質(zhì)偏寒者康復(fù)較慢；氣盛體質(zhì)者的預(yù)后通常優(yōu)于氣虛體質(zhì)。

綜上所述，體質(zhì)貫穿著疾病的全過程，臨床辨證時如能結(jié)合體質(zhì)，對于疾病的預(yù)防、治療都能發(fā)揮重要價值。

3 體質(zhì)與RSA

3.1 體質(zhì)與RSA發(fā)生相關(guān)

RSA 相當于中醫(yī)“數(shù)墮胎”“滑胎”等病名，基本發(fā)生在女性育齡期，即女性發(fā)育后至絕經(jīng)的時段。《素問·上古天真論》曰：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；三七，腎氣平均，故真牙生而長極；四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯腎……”大部分育齡女性處于身體強盛之時，理應(yīng)陰平陽秘，體質(zhì)平和，但因遺傳、飲食、情志等因素，現(xiàn)代育齡女性容易產(chǎn)生偏頗體質(zhì)，而不同偏頗體質(zhì)對RSA發(fā)生存在一定影響。

如血瘀為該病主要病因之一，育齡女性本處于家庭、工作壓力較大時期，可見久勞而氣血虧虛致瘀、久郁而肝氣不疏致瘀、抑或墮胎惡血留內(nèi)致瘀，最終形成血瘀之體?！夺t(yī)林改錯》云：“不知子宮內(nèi)，先有瘀血占其地……血既不入胎胞， 胎無血養(yǎng)，故小產(chǎn)?！彼伢w血瘀之人，懷胎后則易血不歸經(jīng)，沖任、胞宮失去濡養(yǎng)而多次胎墮[10]。此外，女子本以血為主，育齡女性又見月月經(jīng)水，多耗陰血，再加不良飲食，如厚膩、煎炸之物，長久必化火傷陰，且《玉機微義》提到：“人之情欲無涯，此難成易虧之陰氣…”育齡期多處房事較頻之時，若不節(jié)制而損陰，久之便成陰虛之體。所謂水火兩病，胎不能固而墮矣，陰虛體質(zhì)之人，體內(nèi)陰陽失衡，陰液不足，相火妄動，熱擾沖任則反復(fù)滑胎。

3.2 體質(zhì)與RSA證候相關(guān)

體質(zhì)與證候都是根據(jù)個體癥狀表現(xiàn)來判斷個體狀態(tài)，二者均可變。不同的是，體質(zhì)以人為主體，形成多在內(nèi)因；而證候是以患病后癥狀為主體，形成多在外因，相比而言體質(zhì)的變化較緩慢。先存在個體后發(fā)生疾病，故體質(zhì)是辨證的基礎(chǔ)，影響、限制證候的演變，證候的性質(zhì)與體質(zhì)的類型密切相關(guān)[11]。

如RSA患者中氣虛質(zhì)多見氣血虧虛、脾腎兩虛證，乃因氣能生血，若素為氣虛之體，則血液化生不足，而血為氣之母，血虛日久必氣虛，二者相輔相成，故氣虛質(zhì)RSA往往形成氣血兩虛證。又因腎主胞宮，氣虛質(zhì)患者尤見腎氣虛，先天之本不足難以滋養(yǎng)后天之脾胃，形成脾腎兩虛證。而RSA陰虛質(zhì)多見血熱、肝腎陰虛證。患者素體陰虛，易水不制火而生內(nèi)熱，見心煩失眠等血熱之證，陰虛者腎水不足，水不涵木而導(dǎo)致肝臟陰虛，出現(xiàn)腰酸、眩暈等肝腎陰虛之證。

綜上可以得出，雖然同為RSA患者，但是個體體質(zhì)的差異一定程度影響甚至決定了RSA的不同證候，故在辨證論治RSA的同時，辨體論治有一定的必要性。

3.3 RSA常見體質(zhì)分析

有研究數(shù)據(jù)表明[12]，在不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的患者體質(zhì)中，氣虛質(zhì)排位第一，占比23.81%。此因育齡女性存在經(jīng)帶胎產(chǎn)等生理特點，多耗氣傷血，加之高強度工作或日積月累勞作，勞則傷氣、氣隨血脫，本易致氣虛之體。而“故胎成于氣，亦攝于氣，氣旺則胎牢，氣衰則胎墮。”氣虛質(zhì)女性的胞宮往往無力承載胎兒，胎孕日久，氣虛發(fā)展至氣衰，此時胞胎漸長，則易失去固攝而墮；又因氣能生血，平素氣虛，加上墮胎后未重視體質(zhì)調(diào)理，故而氣血俱虛，最終導(dǎo)致屢胎屢墮。

除氣虛體質(zhì)外，RSA中陽虛質(zhì)占比也較大[13]，由于現(xiàn)代人有許多不良飲食及生活習(xí)慣，如夏日嗜食寒涼、久吹空調(diào)，冬日衣著單薄、缺乏保暖，久之便為陽虛之體，以腎陽虛為重。若值胎孕時期，腎陽本已不足，卻需不斷溫煦胞宮及沖任，最終致命門火衰，沖任失養(yǎng)，胞宮虛寒，胎元不固而反復(fù)胎墮。且陰陽本互根互用，婦女若為陽虛質(zhì)，日久必然損及陰液而致陰虛，腎中陰陽兩虛，無以制水，日久則水郁而濕熱內(nèi)生，熱擾沖任則胎墮。

《濟生集》云：“蓋婦女本坤陰吝嗇之性……一有逆意，則勞結(jié)胸中，又不能散悶于外，則郁久而成病矣?！毕鄬Χ?，女性情感細膩，多愁善感，故更易肝失疏泄，從而發(fā)展為氣郁體質(zhì)?！短ギa(chǎn)心法》中提到：“郁怒傷肝，郁結(jié)傷脾，觸動血脈不安……”氣郁質(zhì)女性，到了胎孕時期，若情志不暢，肝郁乘脾，脾失運化，導(dǎo)致胎兒滋養(yǎng)不足而墮；若氣郁日久化火，則熱迫血行，下擾沖任也可致胎墮。

由此可見，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者多以氣虛、陽虛、氣郁體質(zhì)為主，后可發(fā)展為氣血兩虛、陽虛兼陰虛、陰虛兼濕熱等兼夾體質(zhì)。

4 基于體質(zhì)學(xué)說的RSA防治

中醫(yī)防治RSA的歷史悠久，療效顯著，至今中醫(yī)藥仍然是不明原因RSA的重要治療手段。《景岳全書》曰：“凡治墮胎者，必當察此養(yǎng)胎之源，而預(yù)培其損?！背珜?dǎo)預(yù)防，為后世對RSA的防治奠定了基礎(chǔ)，同時還指出“若脾氣虛而血熱者，宜四圣散；肝腎虛而血熱者，宜涼胎飲；肝脾虛而血熱者，宜固胎煎?！庇绕渲匾暩?、脾、腎三臟的辨證治療?！陡登嘀髋啤吩唬骸把a先后二天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血。”此處則強調(diào)脾腎雙補的治法。上述觀點對于后世醫(yī)家影響深遠?，F(xiàn)代中醫(yī)大多以調(diào)固安胎法為基本治法，即調(diào)肝以固腎，調(diào)氣血以散結(jié)，主張恢復(fù)肝的疏泄、腎的封藏功能，以此減少RSA復(fù)發(fā)概率[14]。這與先賢重視調(diào)理肝脾腎三臟，防治復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的思想一脈相承。

4.1 未病先防，預(yù)培其損

《素問·四氣調(diào)神大論》提出“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！睆娬{(diào)了治未病的重要性。RSA以“屢孕屢墮”“應(yīng)期而下”為特點，因此，在第二次病發(fā)后就應(yīng)給予預(yù)防。母體作為胎兒存活的直接影響因素，針對母體體質(zhì)進行預(yù)防更為高效。

RSA多氣虛、陽虛體質(zhì)[12-13]，病位以脾腎為主，故而目前臨床治療多重視脾腎，補固先天之精，同時滋養(yǎng)后天氣血，兼顧胎兒的成形及發(fā)育。具體治法以女性月經(jīng)周期療法為例：經(jīng)前平補陰陽，調(diào)和氣血；經(jīng)期活血調(diào)經(jīng)；經(jīng)后養(yǎng)血，排卵期補腎益氣[15]。有研究表明，補腎、健脾藥物能有效提高受孕率并調(diào)節(jié)免疫，故許多中醫(yī)十分強調(diào)調(diào)補脾腎[19]，如羅頌平教授[16]防治RSA常用菟絲子、續(xù)斷、山藥、黨參、白術(shù)等，在固腎安胎的同時補氣健脾；馮曉玲等[17]善在孕前巧用丹參、桑寄生、黃芪等藥，在活血化瘀、防止血栓形成的同時，益腎填精、益氣安胎。除脾、腎二臟外，很多RSA患者由于心理壓力，常惴惴不安、煩躁易怒。傅山在《傅青主女科》中提出：“妊娠多怒墮胎……”，強調(diào)調(diào)暢情志十分重要。對于此類氣郁體質(zhì)，需要疏其肝氣、安其心神，可合用阿膠、五味子、陳皮、白芍等藥物[18]。

關(guān)于RSA的預(yù)防，不僅僅針對五臟。杜惠蘭等[19]以奇經(jīng)八脈為切入點，提出奇經(jīng)辨證與臟腑辨證交互運用，重視沖任督帶及腎、肝、脾、胃，孕前通補奇經(jīng)、溫陽調(diào)經(jīng)，孕后固帶養(yǎng)血、補脾益腎。

體質(zhì)具有可調(diào)性，不單在于藥物調(diào)理，對于患者日常飲食、運動等方面也要合理控制。《婦人秘科》曰：“多食酸則傷肝，多食苦則傷心，多食甘則傷脾……子病自此生矣?！笔澄镆灿胁煌男晕稓w經(jīng)，對于偏頗體質(zhì)的女性需針對其體質(zhì)偏向調(diào)整飲食，從而調(diào)和陰陽氣血。適當?shù)倪\動有助于增強正氣，但需掌握好不同體質(zhì)的運動方式，如氣虛質(zhì)運動時間不宜過長，動作不宜過大；陽虛質(zhì)運動時應(yīng)注意避寒，運動后及時保暖；氣郁質(zhì)則盡量增加戶外活動和群體性活動等。

4.2 既病防變，同病異治

若疾病已經(jīng)發(fā)生，則需要防微杜漸，以免病情逐漸加重。RSA患者孕早期出血，多因腎氣不足、胞宮藏泄失司或血聚養(yǎng)胎而陰虛血熱，可配伍杜仲、枸杞、生地、阿膠珠等藥物補腎涼血以防后期滑胎[20]。還有些患者素來脾虛，易出現(xiàn)氣機失調(diào)，清氣不升、濁氣不降，形成寒熱錯雜之體，上見心煩不寐，下見腹涼尿頻。長此以往，則后天氣血匱乏，胎元無以滋養(yǎng)，輕則胎漏重則胎墮。故需及時以連翹、梔子、瓜蔞等清上，肉桂、吳茱萸、巴戟天等溫下，寒熱并用以養(yǎng)胎[21]?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“人感受邪氣唯一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化，或從實化，故多端不齊也?！斌w質(zhì)是證的物質(zhì)基礎(chǔ)，其絕對差異性可導(dǎo)致同病異質(zhì)異證，此時須采取同病異治法，及時根據(jù)患者體質(zhì)進行干預(yù)治療。若素體陽虛，妊娠后出現(xiàn)腰膝酸軟，四肢發(fā)涼，舌淡苔白等癥狀，臨床可用附子湯加減；癥見神疲乏力、不思飲食、腹痛下墮等偏脾胃氣虛質(zhì)，方用胎元飲加減[22]；偏血熱者可用兩地湯加減；偏血瘀者則可治以當歸補血湯加減[23]。

對于RSA的不同病理體質(zhì)，針灸療效也較好。根據(jù)“腎氣-天癸-沖任-胞宮”生殖軸理論，妊娠和胎孕離不開腎及沖任，因此臨床多以相關(guān)經(jīng)脈進行選穴。腎俞位于膀胱經(jīng)，是腎的背俞穴；關(guān)元位屬任脈，是足三陰與任脈之會；氣海乃先天元氣匯聚處。針刺腎俞、關(guān)元和氣?？裳a腎固本，調(diào)一身之氣；針刺關(guān)元、氣海、腎俞、足三里等穴，可以改善人體的免疫功能，降低RSA流產(chǎn)發(fā)生率[24]。

在RSA早期，臨床還可采用外敷配合內(nèi)服湯藥，提高療效。如將小茴香加入藥渣后加熱，熱敷20 min/d，以此促進血液循環(huán)，提高藥物吸收度，更快更好地發(fā)揮藥效[25]。

5 結(jié)語

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RSA）嚴重危害了女性的生殖健康甚至心理健康，其病因及治療復(fù)雜，西醫(yī)對此存在不少爭議及困難，而中醫(yī)充分考慮個體差異性，將體質(zhì)與疾病結(jié)合，因人制宜，不僅能獲取良好的療效，也能更好地獲得患者理解及配合。故本文從體質(zhì)學(xué)說角度出發(fā)，探析了體質(zhì)與該病的相關(guān)性及防治方法。體質(zhì)偏頗者患病率更高，而其中氣虛、陽虛及氣郁質(zhì)女性對該病易感性更強。此外，RSA病情可順從體質(zhì)發(fā)生變化，出現(xiàn)不同的證候。對于該病的防治，中醫(yī)可以從肝、脾、腎三臟入手，通過藥物、針灸、飲食、運動等辨體施治，在一定程度上進行體質(zhì)糾偏，較好防治該病，臨床認可度較高。但是，目前RSA體質(zhì)研究也存在著諸如體質(zhì)劃分無權(quán)威公認分型、現(xiàn)行體質(zhì)多源于研究者個人總結(jié)、缺乏多中心大樣本的臨床數(shù)據(jù)支持等問題，未來有待制訂相應(yīng)的標準以進一步規(guī)范、完善。