劉彥鱗

（十三師紅星醫(yī)院急診科，新疆 哈密，839000）

當(dāng)前，腦卒中發(fā)病率逐年增加，成為臨床常見疾病，該病致殘率高達75%，病死率為15%左右，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[1]。急性腦卒中屬于多發(fā)性腦血管疾病，需要在發(fā)病初期給予血管再通治療，恢復(fù)附近腦組織血供，減少半暗帶損傷帶來的梗死情況，降低發(fā)病后致殘率和病死率[2]。大量研究證實，救治時間和急診急救取得的效果是腦卒中救治成功的關(guān)鍵[3-4]。所以優(yōu)化急診綠色通道，改善護理措施，是降低腦卒中病死率和致殘率的關(guān)鍵內(nèi)容。分層護理是臨床發(fā)展的一種新型護理模式，可應(yīng)用benner理論將護士進行分級，制訂不同護理措施，并對護理人員進行針對性培訓(xùn)，能夠改善護理質(zhì)量的同時，提升護理效果[5]。因此，本研究探討分層護理聯(lián)合急診綠色通道對急性腦卒中患者的應(yīng)用效果及認(rèn)知功能影響，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年12月十三師紅星醫(yī)院收治的70例急性腦卒中患者作為研究對象，將2020年3月—2021年9月收治的35例患者作為對照組，將2021年10月—2022年12月收治的35例患者作為觀察組。對照組男20例，女15例；年齡45～73歲，平均年齡（51.25±3.68）歲；發(fā)病時間1.0～4.1 h，平均發(fā)病時間（2.14±0.24）h。對照組男18例，女性17例；年齡50～73歲，平均年齡（51.79±3.26）歲；發(fā)病時間0.8～4.2 h，平均發(fā)病時間（2.10±0.21）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呒凹覍賹ρ芯恐橥?，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)十三師紅星醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②為缺血性腦卒中；③采取了溶栓治療；④發(fā)病時間≤4.5 h；⑤臨床資料完整；⑥初發(fā)腦卒中；⑦意識清醒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要器官障礙、惡性腫瘤、凝血功能障礙、顱腦損傷及免疫功能障礙等嚴(yán)重疾病者；②對本研究所用藥物過敏者；③既往有顱內(nèi)出血史者。

1.3 方法

對照組采取常規(guī)綠色通道急救與護理。患者入院之后由分診護士對疑似腦卒中的患者緊急轉(zhuǎn)往搶救室后進行心電監(jiān)護，并通知急診醫(yī)生開啟綠色通道，由急診科護士配合醫(yī)生填寫檢查申請單，并由護理人員對患者進行采血和心電圖檢查，預(yù)約緊急頭部CT之后，通知相關(guān)科室醫(yī)生進行會診，若符合靜脈溶栓指征，及時告知家屬。溶栓治療后對患者實施常規(guī)護理，包括基礎(chǔ)住院護理、生命體征監(jiān)測、無菌操作、消毒隔離措施、心理護理與知識宣教等，并對患者及家屬進行指導(dǎo)，緩解患者存在的負(fù)面心理狀態(tài)。出院后對患者進行出院指導(dǎo)，指導(dǎo)日常生活注意事項，叮囑按時服藥，并叮囑3個月后到院復(fù)查。

觀察組采取創(chuàng)新綠色通道聯(lián)合分層護理。（1）創(chuàng)新綠色通道。①建立多學(xué)科急性腦卒中治療團隊，成員包括醫(yī)生、護士長、急救車人員、運動人員和護理人員等，并建立團隊微信群，由護士長進行統(tǒng)一管理，小組成員共同討論制訂優(yōu)化綠色通道入院流程。②定期召開溶栓專家會診，分析討論從急診到溶栓過程中延誤時間的原因，提出解決方案，并由醫(yī)生結(jié)合相關(guān)情況對護理人員進行培訓(xùn)。③當(dāng)患者到達急診之后，小組成員立即將患者納入到綠色通道，由分診護理人員對于急性腦卒中患者進行初判斷，及時開啟綠色通道，將患者轉(zhuǎn)入搶救室，由醫(yī)生與護理人員將患者直接送到CT檢查室進行腦部CT診斷，并告知家屬發(fā)生溶栓的可能性。④診斷到溶栓流程優(yōu)化，患者進行CT檢查之后，一旦排除顱內(nèi)出血情況，由護理人員及時聯(lián)系手術(shù)室進行溶栓治療，并在路途中向患者簡單介紹，及時讓患者簽字后進行溶栓治療，并由護理人員配合醫(yī)生完成溶栓藥物注射等相關(guān)工作。（2）分層護理。①組間護理小組與考核。編制腦梗死患者護理知識考核問卷，包括腦梗死護理標(biāo)準(zhǔn)、相關(guān)知識及護理項目等內(nèi)容，共50道題目，每題2分，總分?jǐn)?shù)為100分。選取20名護理人員進行考核問卷作答，由現(xiàn)場考核人員指導(dǎo)護理人員進行問卷填寫，共回收問卷20份，最終結(jié)果表明，＞95分的護理人員3人，86～95分的護理人員5人，76～85分的護理人員10人，＜75分的護理人員2人。將20名填寫考核問卷的護理人員納入到研究小組中，另外，研究小組還包括心血管主任醫(yī)師1名、住院醫(yī)師2名、護士長1名。②護士層級劃分，分為新手和初級進階者（N1）、勝任者（N2）、精進者（N3）、專家（N4）4個等級。N1級：護理考核分?jǐn)?shù)＜75分，工作年限＜3年；N2級：護理考核分?jǐn)?shù)為76～85分，工作年限3～5年；N3級：護理考核分?jǐn)?shù)為86～95分，工作年限6～10年；N4級：護理考核分?jǐn)?shù)＞95分，工作年限＞10年。③護士分層培訓(xùn)方案。N2級護士對N1級護士的培訓(xùn)，主要包括授課帶教培訓(xùn)法，應(yīng)用集中授課和臨床帶教為主，培訓(xùn)的內(nèi)容主要包括急性心肌梗死患者的照護、常見并發(fā)癥與處理方式、急性心肌梗死相關(guān)知識等。帶教內(nèi)容主要包括急性心肌梗死患者生命體征監(jiān)測、滅菌管理、營養(yǎng)方式等，培訓(xùn)周期共10 d，最終考核內(nèi)容以問卷與模擬操作為主，最終需模擬操作≥30分，問卷≥80分則考核合格。N3級護士對N2級護士的培訓(xùn)，培訓(xùn)方法為視頻模擬教育法，挑選重癥肺炎相關(guān)的護理影像視頻，包括體征監(jiān)測、滅菌和心電圖觀察等，組織N2級護理人員集體觀看視頻，完成后開會對視頻內(nèi)容進行總結(jié)，共培訓(xùn)7 d。N4級護士對N3級護士的培訓(xùn)，主要以實物模型演示急性心肌梗死患者的體征監(jiān)測、滅菌和心電圖觀察為主，并由N2級護士進行自我演練，隨后由N3級護士創(chuàng)作操作視頻，由N2級護士完成相關(guān)操作。④依照護理人員上述層級分布情況來劃分其層級責(zé)任。N1級：與家屬溝通和健康知識教育、基礎(chǔ)護理、腦梗死患者生命體征監(jiān)測；N2級：緊急情況處理、N1級護士培訓(xùn)和危重癥腦梗死患者監(jiān)護；N3級：參與護理科研項目和護理教學(xué)、N2級護士培訓(xùn)、危重癥腦梗死患者的獨立護理；N4級：分層培訓(xùn)、護理創(chuàng)新與主持科研項目、N3級護理人員培訓(xùn)以及臨床護理研究。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者救治效果與護理滿意度。分別記錄兩組患者術(shù)后出現(xiàn)功能障礙、死亡和順利康復(fù)出院的例數(shù)。并于出院前，采用十三師紅星醫(yī)院自制《護理滿意度調(diào)查表》對患者護理滿意度進行調(diào)查，從醫(yī)護人員的制度落實、職責(zé)履行、專業(yè)水平和護理態(tài)度等方面評估兩組患者的滿意度，患者結(jié)合實際情況，選擇非常滿意、基本滿意、不滿意?？倽M意度=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②比較兩組患者神經(jīng)功能與認(rèn)知功能。應(yīng)用簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評價患者的認(rèn)知功能，包括語言能力、計算能力、記憶能力、注意能力和定向能力5項內(nèi)容，滿分為30分，分?jǐn)?shù)越高代表患者認(rèn)知功能越好[7]。應(yīng)用神經(jīng)功能缺損量表（NIHSS）來評價患者的神經(jīng)功能，滿分為42分，分?jǐn)?shù)越低代表神經(jīng)功能越好[8]。

③比較兩組生活質(zhì)量與日常生活能力。采取簡明生活質(zhì)量量表（SF-36）評估生活質(zhì)量，滿分100分，分?jǐn)?shù)越低代表患者生活質(zhì)量水平越差[9]。應(yīng)用日常生活活動能力（ADL）評價患者日常生活能力，分?jǐn)?shù)越高，表示日常生活能力越好，滿分為100分[10]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采取SPSS 23.0統(tǒng)計軟件分析研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗中的Mann-Whitney U檢驗，以M（Q1，Q3）表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者救治效果與護理滿意度比較

兩組患者發(fā)生功能障礙情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組順利康復(fù)出院比例及護理滿意度明顯高于對照組，院內(nèi)死亡比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者救治效果與護理滿意度比較 [n（%）]

2.2 兩組患者神經(jīng)功能與認(rèn)知功能比較

入院后3 d，兩組患者NIHSS評分、MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院后1個月、3個月，兩組患者NIHSS評分均降低，MMSE評分均升高，且觀察組NIHSS評分低于對照組，MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能與認(rèn)知功能比較 （，分）

表2 兩組患者神經(jīng)功能與認(rèn)知功能比較 （，分）

注：與入院后3 d比較，*P＜0.05；與出院后1個月比較，#P＜0.05。

MMSE評分入院后3 d出院后1個月出院后3個月入院后3 d出院后1個月出院后3個月觀察組3525.68±3.2114.27±0.26* 8.13±0.25*#15.65±3.5621.11±4.23*27.37±5.52*#對照組3525.47±3.0216.00±0.34*12.95±0.14*#15.37±3.2417.11±4.24*23.67±4.36*#t 0.301 25.563 62.2450.1453.4332.057 P 0.764＜0.001＜0.0010.8850.0010.043組別例數(shù)NIHSS評分

2.3 兩組患者日常生活能力與生活質(zhì)量比較

入院后3 d，兩組患者ADL評分、SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院后1個月、3個月，兩組患者ADL評分、SF-36評分均升高，觀察組ADL評分、SF-36評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者日常生活能力與生活質(zhì)量比較（，分）

表3 兩組患者日常生活能力與生活質(zhì)量比較（，分）

注：與入院后3 d比較，*P＜0.05；與出院后1個月比較，#P＜0.05。

SF-36評分入院后3 d出院后1個月出院后3個月入院后3 d出院后1個月出院后3個月觀察組3540.62±6.3567.31±6.54* 81.37±12.29*#54.37±8.2476.11±7.24*87.67±12.36*#對照組3540.58±6.4762.82±7.45*73.75±9.36*#54.65±9.5671.11±6.23*82.37±11.52*#t 0.0292.9703.2340.1453.4332.057 P 0.9770.0040.0020.8850.0010.043組別例數(shù)ADL評分

3 討論

3.1 分層護理聯(lián)合急診綠色通道對急性腦卒中患者搶救效果的影響

本研究結(jié)果顯示，觀察組順利康復(fù)出院比例及護理滿意度明顯高于對照組，院內(nèi)死亡比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示采取分層護理聯(lián)合急診綠色通道可輔助提升腦卒中患者的搶救效果，降低病死率，提升患者護理滿意度。分析原因為，分層護理管理通過護士的層級劃分，對護理人員的接受能力和業(yè)務(wù)技能采取了針對性培訓(xùn)方案，包括案例研究、視頻模擬教育以及授課帶教培訓(xùn)等方法，實現(xiàn)針對性培訓(xùn)，強調(diào)了優(yōu)質(zhì)護理的重要性，提升護理人員風(fēng)險處理能力的同時也提升了其護理能力，進一步輔助改善了患者的疾病嚴(yán)重程度，提升搶救效果[11]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，時間延誤為急性腦卒中患者失去溶栓治療機會的主要原因[12]。采取創(chuàng)新急診綠色通道能夠通過制訂相關(guān)措施，優(yōu)化急性腦卒中院前、急診、確診到溶栓的過程，減少患者溶栓前耗費時間，進行早期溶栓，快速恢復(fù)腦部梗死區(qū)域微循環(huán)，減少半暗帶損傷，從而提升患者搶救效果與護理滿意度。

3.2 分層護理聯(lián)合急診綠色通道對急性腦卒中患者神經(jīng)功能及認(rèn)知功能的影響

本研究結(jié)果顯示，入院后3 d，兩組患者NIHSS評分、MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院后1個月、3個月，兩組患者NIHSS評分均降低，MMSE評分均升高，且觀察組NIHSS評分低于對照組，MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示采取分層護理聯(lián)合急診綠色通道可改善患者遠期神經(jīng)功能與認(rèn)知功能恢復(fù)情況。分析原因為，早期溶栓治療能夠盡快促進患者腦血流早期灌注，減輕缺血及缺氧對患者神經(jīng)細(xì)胞帶來的不可逆損傷。而且通過優(yōu)化急診綠色通道能夠建立急性腦卒中患者的初診綠色通道，縮短治療時間，同時能夠進一步改善患者神經(jīng)功能損傷，提升患者遠期認(rèn)知功能。另外，通過分層護理，能夠及時發(fā)現(xiàn)不同級別護士關(guān)于腦卒中患者護理過程中操作技能和理論知識方面的不足，進一步為培訓(xùn)指明方向，逐漸改善腦卒中患者的護理質(zhì)量[13]。通過明確護理人員技能操作責(zé)任，能夠?qū)⒙氊?zé)落實到個人，明確了護理人員可以依靠的相關(guān)操作原則，為護理人員設(shè)置了持續(xù)改進護理質(zhì)量的目標(biāo)，進一步完善對急性腦卒中患者的護理，有利于患者疾病治療，間接促進神經(jīng)功能與認(rèn)知功能恢復(fù)[14]。

3.3 分層護理聯(lián)合急診綠色通道對急性腦卒中患者生活質(zhì)量與日常生活能力的影響

本研究結(jié)果顯示，入院后3 d，兩組患者ADL評分、SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院后1個月、3個月，兩組患者ADL評分、SF-36評分均升高，觀察組ADL評分、SF-36評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示采取分層護理聯(lián)合急診綠色通道可改善患者生活質(zhì)量與日常生活能力。分析原因為，通過急診綠色通道可縮短患者救治時間，在促進神經(jīng)功能與認(rèn)知功能恢復(fù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合分層護理可為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理方案，兩者相輔相成，相互促進，改善了腦卒中患者的治療效果，提升患者發(fā)病后的生活質(zhì)量和日常生活能力[15]。

綜上所述，分層護理聯(lián)合急診綠色通道可輔助提升患者搶救效果，減少院內(nèi)患者死亡情況，患者護理滿意度較高，同時能夠改善患者遠期神經(jīng)功能與認(rèn)知功能，提升其生活質(zhì)量與日常生活能力。