彭國(guó)蘭 王印廠

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院針推康復(fù)科，浙江 湖州，313000；2.湖州市體育運(yùn)動(dòng)學(xué)校，浙江 湖州，313000）

中風(fēng)又稱腦卒中，是腦部局部血液循環(huán)障礙引起的神經(jīng)系統(tǒng)功能性疾病，是臨床常見的腦血管病，具有很高的致死率、致殘率。我國(guó)腦卒中發(fā)病率居世界第一[1]。由于中風(fēng)后長(zhǎng)期臥床、排便障礙、情緒改變等因素，讓便秘成為中風(fēng)的主要并發(fā)癥之一，發(fā)生便秘的概率高達(dá)60%[2]。便秘對(duì)中風(fēng)患者有很多不利影響，如影響生活質(zhì)量、增加心腦血管疾病的發(fā)病率等，由于延遲發(fā)現(xiàn)和延緩治療便秘，使糞便硬結(jié)阻塞，導(dǎo)致其腸梗阻，嚴(yán)重時(shí)甚至死亡[3]。臨床西醫(yī)基本采取導(dǎo)瀉或者口服緩瀉劑等方法，但只能起到短暫效果，停藥后易復(fù)發(fā)，而且長(zhǎng)久使用反而會(huì)導(dǎo)致便秘加重[4]。因此，選擇一種適合中風(fēng)便秘患者的有效治療方法尤為重要。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中風(fēng)患者便秘病機(jī)大多以氣虛血瘀為主，本研究采用口服蓖麻油聯(lián)合延遲腹部揉捏手法推拿改善中風(fēng)患者的氣虛血瘀型便秘，取得顯著療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2021年10月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院住院治療的60例中風(fēng)后氣虛血瘀型便秘患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組與對(duì)照組，每組30例。觀察組男17例，女13例；平均年齡（46.46±11.2）歲；平均便秘時(shí)間（4.22±1.43）年。對(duì)照組男16例，女14例；平均年齡（45.96±10.1）歲；平均便秘時(shí)間（4.35±1.35）年。兩組患者性別、年齡、便秘時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲得浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊咦栽竻⒓硬⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合腦出血或腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，通過頭部CT掃描或MRI診斷為腦出血或腦梗塞。參照國(guó)際功能性便秘羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[6]擬訂便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)，以下情況應(yīng)排除器質(zhì)性便秘和藥物性便秘，符合2個(gè)及以上下列癥狀：①每周排便次數(shù)＜3次；②≥25%的排便時(shí)間感到疲倦；③≥25%的排便時(shí)間感不盡；④≥25%的排便時(shí)間有阻塞感；⑤輔助排便頻率≥25%；⑥塊狀或硬便次數(shù)≥25%。使用瀉藥期間，可能會(huì)出現(xiàn)稀便，其余為硬便或塊狀便；腸易激綜合征引起的便秘除外。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[7]中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)： ①主癥：頭暈、口齒不清、偏癱、半身不遂、口舌歪斜；②次癥：頭痛、頭暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)；③起病急，常有激越或先兆癥狀；④年齡≥40歲。如果不符合上述要求，也可根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果作出診斷。（2）氣虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主癥：半身不遂、口舌歪斜、側(cè)身感覺障礙、言語障礙或失語；②次癥：氣短乏力，面色蒼白，自汗，舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，苔白，脈沉澀[8]。（3）便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制訂[9]：①排除腸道器質(zhì)性改變引起的便秘；②排便時(shí)間延長(zhǎng)，大便干硬；③排便困難，可伴有乏力、腹脹、食欲不振等。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合中風(fēng)后氣虛血瘀型便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中風(fēng)后便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)，中風(fēng)持續(xù)時(shí)間2周～6個(gè)月（中風(fēng)后恢復(fù)期）；③25 ～80歲，性別不限；④神志清醒，言語和書寫功能基本正常，能單獨(dú)進(jìn)行各種活動(dòng)量表填寫； ⑤可以口服蓖麻油療法和按摩；⑥發(fā)病前無長(zhǎng)期習(xí)慣性或器質(zhì)性便秘史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心、肝、腎損害、器質(zhì)性腸病或癌癥等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，有胃腸手術(shù)史者；②中風(fēng)前有長(zhǎng)期習(xí)慣性便秘史或長(zhǎng)期服藥者；③不能配合中醫(yī)、推拿師或病情不穩(wěn)定者。

1.3 方法

對(duì)照組指導(dǎo)患者注重情志調(diào)護(hù)，保持情緒穩(wěn)定；對(duì)其進(jìn)行飲食護(hù)理，指導(dǎo)患者多食用水果蔬菜，足量飲水；幫助患者養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，做好在5：00—7：00（大腸經(jīng)氣血留注的時(shí)間）排便；給予患者口服蓖麻油20 mL，鼓勵(lì)其增加行走運(yùn)動(dòng)和揉腹。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行延遲腹部揉捏手法推拿。具體方法：指導(dǎo)患者先口服蓖麻油20 mL，20 min后囑患者進(jìn)行行走活動(dòng)，后行腹部揉捏手法推拿。具體操作細(xì)節(jié)步驟：①做好解釋，使患者了解操作方法，腹部放松，意守腹部。②取平臥位，做好保暖。按摩者修整指甲，溫?zé)崴词?，將雙手搓熱，取媒介按摩油適量，涂滿腹部后進(jìn)行推拿。③揉法放松腹部：操作者站在患者右側(cè)，將右手按壓在左手上面，以臍部為中心，包括兩側(cè)的小腹部，先逆時(shí)針推揉20圈，再順時(shí)針推揉50圈。④拿捏手法推拿：左手以大魚際助推托起腹部，使腹部適當(dāng)隆起，右手順勢(shì)捏起，提捏5 s，放松，揉搓，方向順時(shí)針，循環(huán)進(jìn)行，手法由輕到重，力度適中，以患者舒適為度，動(dòng)作宜慢，此為本操作的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，也是通便與否的關(guān)鍵，用時(shí)20 min。力求提捏到位,有向下的透力。⑤穴位按揉：以右手食指壓于中指之上，指揉天樞穴、關(guān)元穴、大橫穴、腎俞，每穴按20次。⑥結(jié)束動(dòng)作：順時(shí)針推揉20圈。便秘腹部揉捏手法推拿時(shí)間比較長(zhǎng)，整個(gè)過程需要30 min。操作者保持身體協(xié)調(diào)，腕部放松，肘部著力，期間與患者進(jìn)行適時(shí)交流，了解患者腹部腸臑動(dòng)的情況與舒適。⑦注意事項(xiàng)：手法操作前嚴(yán)格掌握手法操作適應(yīng)證；每次操作前后注意患者的安全性指標(biāo)（心率、血壓、呼吸頻率等）；制訂相應(yīng)操作規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行，保障臨床操作的安全性。

治療時(shí)間及療程：治療時(shí)間為30 min/次，1次/d，10次為1個(gè)療程。操作同質(zhì)化：操作人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，達(dá)到揉捏推拿操作質(zhì)量的同質(zhì)化。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]判定。痊愈：大便正?；蚧謴?fù)到發(fā)病前水平，其他癥狀全部消失；顯效：便秘大為改善，間隔時(shí)間和大便質(zhì)量接近正?；虼蟊闵愿?，排便間隔可達(dá)72 h，其他癥狀大部分消失；有效：排便間隔縮短1 d或大便干澀改善，其他癥狀改善；無效：便秘等癥狀無好轉(zhuǎn)。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②治療前后評(píng)估便秘嚴(yán)重程度，包括大便性狀、排便間隔等，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度分級(jí)為0分、1分、2分、3分[5]。③記錄兩組患者首次排便時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析及數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組便秘治療效果比較

觀察組治療便秘效果高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較 [n（%）]

2.2 兩組首次排便時(shí)間比較

治療前，兩組首次排便時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組首次排便時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者首次排便時(shí)間比較 （，分）

表2 兩組患者首次排便時(shí)間比較 （，分）

組別例數(shù)首次排便時(shí)間治療前治療后觀察組301.83±0.150.63±0.25對(duì)照組301.93±0.211.23±0.31 t 2.125 8.252 P 0.038＜0.001

2.3 兩組臨床癥狀改善情況比較

治療前，兩組臨床癥狀情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組糞便干結(jié)、排便間隔較治療前均改善，且觀察組改善情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床癥狀改善情況比較 （，分）

表3 兩組患者臨床癥狀改善情況比較 （，分）

排便間隔治療前治療后 治療前治療后觀察組301.82±0.590.56±0.212.95±0.540.83±0.28對(duì)照組301.92±0.511.01±0.352.93±0.351.92±0.54 t 0.701 6.0420.172 9.814 P 0.485＜0.0010.865＜0.001糞便干結(jié)組別例數(shù)

3 討論

中風(fēng)的疾病名稱最早見于《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》，“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂”，確定中風(fēng)臨床癥狀與現(xiàn)代中風(fēng)大致一致，其病因復(fù)雜，基本病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血逆亂[10]。中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)是體虛，勞逸過度，飲食不當(dāng)，情志失調(diào)，導(dǎo)致氣血瘀滯，失養(yǎng)筋脈，陰陽逆亂[11-12]。中風(fēng)后，元?dú)獯髶p，氣機(jī)失調(diào)，尤其是氣虛血瘀所致的中風(fēng)后，關(guān)竅神昏，氣機(jī)失衡，易導(dǎo)致氣機(jī)不暢，腸腑瘀滯。便秘，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，稱為“后不利”；《金匱要略》稱“脾約”，歸于脾腎。肝氣郁結(jié)、氣滯或氣瘀化火傷津會(huì)導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)；腎陰虛會(huì)導(dǎo)致消化道水分流失；腎陽虛會(huì)導(dǎo)致陰滯寒津、津液不通，影響大腸的運(yùn)行而發(fā)為便秘。中風(fēng)后便秘的發(fā)生與藥物、飲食、活動(dòng)等多種因素有關(guān)，特別是部分患者長(zhǎng)期臥床，消化道腺體分泌功能降低，腸道蠕動(dòng)受阻，體力減弱，糞便在消化道停留時(shí)間過長(zhǎng)，造成排便困難。中醫(yī)認(rèn)為，氣虛血瘀型便秘主要病機(jī)為大腸傳送無力，腸道失于濡潤(rùn)。正如《景岳全書·秘結(jié)》中記載：“凡下焦陽虛，則陽氣不行，陽氣不行不能傳送，而陰凝于下，此陽虛而陰結(jié)也”，陽虛則胃腸失熱，腸失養(yǎng)，推動(dòng)無力；傳導(dǎo)失職則大便困難，便秘。

蓖麻油是一種從黑芝麻中提取的脂肪油，可以分解脂肪酸，刺激蠕動(dòng)，起到通便的作用?！侗静菥V目》中有記載：蓖麻油，味甘、微寒，無毒，具有潤(rùn)燥解毒作用，主治腸內(nèi)熱結(jié)，通便，臨床可用來治療便秘[13]。本研究在行便秘推拿前20 min，口服蓖麻油20 mL，期間指導(dǎo)患者行走活動(dòng)，旨在依據(jù)胃腸道排空時(shí)間規(guī)律，給腸道以充分蠕動(dòng)、潤(rùn)滑的時(shí)間，并在第一時(shí)間給予便秘推拿，助力通便。

揉捏手法推拿通過反射調(diào)節(jié)、交感神經(jīng)抑制，增加胃消化功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，放松肛門括約肌，刺激降結(jié)腸和直腸的副交感神經(jīng)，為排出糞便提供有利條件[14]。大腸、小腸屬六腑，以通為用。本研究中觀察組在常用的按摩手法中，采用的是揉捏手法，增加對(duì)腹部深處腸道推揉的力度，疏通腹部經(jīng)穴，使原本推動(dòng)乏力的中風(fēng)氣虛血瘀型便秘患者在揉捏手法推拿中增加了人為的動(dòng)力，從而促進(jìn)了腸蠕動(dòng)，達(dá)到通便的目的，避免了可能由各種類型的瀉藥引起的腎功能損害，或由于使用灌腸引起腸蠕動(dòng)減少、自發(fā)排便反射減少和肛門括約肌松弛。同時(shí)，在推拿過程中配合天樞、關(guān)元、大橫等穴位的按揉，天樞穴屬于足陽明胃經(jīng)，是大腸之募穴，具有調(diào)理脾胃、補(bǔ)益氣血的作用；關(guān)元穴有補(bǔ)腎固脫、補(bǔ)陽益氣之功；大橫穴屬于足太陰脾經(jīng)，具有調(diào)理腸胃、溫中散寒的作用；腎俞穴歸屬足太陽膀胱經(jīng)，有補(bǔ)腎助陽的作用，四穴合用，可調(diào)理臟腑，溫陽通便、補(bǔ)脾溫腎，以奏和腸通便之功效。本研究數(shù)據(jù)顯示，在治療效果比較中，對(duì)照組的總有效率低于觀察組；同時(shí)，治療后兩組癥狀評(píng)分均降低，觀察組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。

本研究采用口服蓖麻油聯(lián)合延遲腹部揉捏手法推拿改善中風(fēng)氣虛血瘀型便秘，在蓖麻油刺激腸蠕動(dòng)、潤(rùn)滑腸道的前提下，通過延遲腹部揉捏推拿手法行腹部推拿，對(duì)中風(fēng)氣虛血瘀型便秘患者的療效較好，能有效改善排便質(zhì)量，減少異常排便，且方法簡(jiǎn)便，不增加患者的痛苦，不良反應(yīng)少,值得臨床應(yīng)用。