劉彩霞 李雪清 覃盛平 玉習(xí)柱

（桂平市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 貴港，537200）

急性一氧化碳（CO）中毒是一種常見的急性中毒，會(huì)導(dǎo)致患者肺部和心血管功能嚴(yán)重受損，影響身體各系統(tǒng)器官的正常功能。CO通過與血紅蛋白結(jié)合，降低了血紅蛋白對(duì)氧的親和力，從而導(dǎo)致組織及器官缺氧，嚴(yán)重威脅生命安全[1]。目前，高流量加溫濕化吸氧已被廣泛應(yīng)用于CO中毒的治療中，但其具體作用機(jī)制和治療效果尚有待研究。近年來，越來越多的研究指出，高流量加溫濕化吸氧治療急性CO中毒可以有效提高血氧飽和度，縮短二氧化碳排泄時(shí)間，同時(shí)降低血清碳氧血紅蛋白濃度（COHb）水平，從而提高患者的生存率。然而，不同研究團(tuán)隊(duì)的觀察結(jié)果有所不同，有些研究顯示，這種治療方法無法改善動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平，甚至可能導(dǎo)致二氧化碳潴留。因此，為了更全面、深入地了解高流量加溫濕化吸氧治療急性CO中毒的療效及其作用機(jī)制，本研究旨在探討高流量加溫濕化吸氧治療急性CO中毒的作用和影響，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月1日—2022年12月31日桂平市人民醫(yī)院收治的62例急性CO中毒患者的臨床資料，根據(jù)治療方式不同將所有入選者分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組31例。試驗(yàn)組男13例，女18例；年齡18～65歲，平均年齡（42.51±6.21）歲；CO中毒分級(jí)：輕度13例，中度12例，重度6例。對(duì)照組男15例，女16例；年齡18～66歲，平均年齡（42.31±6.31）歲；CO中毒分級(jí)：輕度15例，中度12例，重度4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所納入患者均知曉本研究內(nèi)容，入組患者簽署知情同意書。本研究經(jīng)桂平市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有CO接觸史，符合CO中毒臨床特征。②患者有明確的CO接觸史，確診為急性CO中毒者。③依據(jù)一氧化碳中毒臨床治療指南[2]對(duì)CO的中毒程度進(jìn)行診斷：a.輕度中毒，具有以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)：出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、四肢無力、惡心、嘔吐；輕度至中度意識(shí)障礙，但無昏迷者；COHb濃度高于10%。b.中度中毒，除有上述癥狀外，意識(shí)障礙表現(xiàn)為淺至中度昏迷，經(jīng)搶救后恢復(fù)且無明顯并發(fā)癥者；患者COHb濃度高于30%。c.重度中毒具備以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)者：嚴(yán)重意識(shí)障礙（程度達(dá)深昏迷或去大腦皮層狀態(tài)）。意識(shí)障礙不重但并發(fā)下列表現(xiàn)者（任一項(xiàng)）：腦水腫；休克或嚴(yán)重的心肌損害；肺水腫；呼吸衰竭；上消化道出血；腦局灶損害如錐體系或椎體外系損害體征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18歲者；②無自主呼吸者，排除其他病因（如安眠藥中毒、腦血管意外、糖尿病昏迷、其他窒息性氣體中毒等）所致類似癥狀者；③口面部中重度損傷、呼吸道燒傷者；④伴有其他系統(tǒng)重大疾病者，惡性腫瘤者，既往顱腦損傷者，精神疾病者。

1.3 方法

患者入院后確定中毒程度，制訂個(gè)性化的治療方案。給予吸氧治療，減輕中毒嚴(yán)重程度；進(jìn)行心電圖監(jiān)測；中毒癥狀嚴(yán)重者需采用特殊治療，如甲基藍(lán)治療，或使用微量元素制劑鋅、銅等促進(jìn)COHb的代謝和血紅蛋白對(duì)氧的親和力恢復(fù)，減輕中毒癥狀。在治療期間需要密切監(jiān)測病情變化，并根據(jù)具體病情調(diào)整治療方案。

對(duì)照組予以基礎(chǔ)救治，采用單純無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。（1）基礎(chǔ)救治：急救現(xiàn)場應(yīng)迅速開窗通風(fēng)，使患者平臥，松解衣扣，避免束縛，可行人工呼吸，入院后密切監(jiān)測生命體征，通過血?dú)夥治?、?dòng)脈血氧飽和度、生命體征等指標(biāo)確認(rèn)診斷和評(píng)估病情嚴(yán)重程度。（2）無創(chuàng)機(jī)械通氣：選用BiPAP Vision無創(chuàng)呼吸機(jī)(生產(chǎn)企業(yè)：RESPIRONICS，INC，型號(hào)：YZB/USA 1305-2008），根據(jù)病情和氧飽和度選擇持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）模式；確保面罩或鼻罩的密閉性良好，防止漏氣，吸氣壓力（IPAP）為12～16 cm H2O（1 cm H2O≈0.098 kPa），呼氣壓力（EPAP）為6～8 cm H2O；定期監(jiān)測氧飽和度、呼吸頻率和心率等參數(shù)，確保病情得到有效控制。

試驗(yàn)組其他治療與對(duì)照組相同，在無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣中采取高流量加溫濕化吸氧治療。高流量加溫濕化吸氧：采用斯百瑞OH系列高流量無創(chuàng)呼吸濕化治療儀（生產(chǎn)企業(yè)：湖南明康中錦醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：OH-70C），該系統(tǒng)主要由電源線、自動(dòng)加濕水盒、加溫呼吸管路、患者界面、氧氣連接管和主機(jī)組成。治療時(shí)參數(shù)設(shè)置如下，初始溫度設(shè)定為37℃，氧流量設(shè)置為30 L/min，相對(duì)濕度為100%，維持患者經(jīng)皮血氧飽和度在90%左右，根據(jù)患者耐受情況及舒適度調(diào)節(jié)氣體溫度及流量，使用時(shí)間＞5 h/d。

1.4 觀察指標(biāo)

收集兩組治療前后臨床數(shù)據(jù)，比較兩組患者中毒后、治療2 h、治療12 h、治療24 h、治療48 h、治療72 h患者COHb濃度及PaCO2指標(biāo)變化情況。同時(shí)分析CO患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、核苷酸多聚酶（NADPH）活性、急性期反應(yīng)蛋白（CRP）等免疫細(xì)胞變化情況。

COHb濃度與PaCO2測定：本研究采用動(dòng)脈血?dú)夥治龇ǚ謩e于治療前與治療后測定COHb濃度與PaCO2指標(biāo)。使用穿刺針或?qū)Ч茚樤趧?dòng)脈部位進(jìn)行抽血采樣，用血?dú)夥治鰞x對(duì)血液樣本進(jìn)行檢測，根據(jù)檢測儀器的設(shè)定和操作程序，選擇相應(yīng)的模式和參數(shù)設(shè)置，通過血?dú)夥治鰞x測定的結(jié)果計(jì)算COHb的含量與PaCO2值，將測定得到的數(shù)據(jù)存儲(chǔ)到計(jì)算機(jī)或手持設(shè)備中進(jìn)行處理和分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，COHb濃度、PaCO2指標(biāo)及免疫細(xì)胞等計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，以（）表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組各時(shí)間COHb濃度比較

治療前，兩組患者COHb濃度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者COHb濃度均呈現(xiàn)下降趨勢，治療2 h兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后12 h、24 h、48 h、72 h試驗(yàn)組COHb濃度均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各時(shí)間COHb濃度比較（，%）

表1 兩組患者各時(shí)間COHb濃度比較（，%）

組別例數(shù)COHb濃度治療前治療后2 h治療后12 h治療后24 h治療后48 h治療后72 h試驗(yàn)組3140.35±5.1327.33±3.5125.24±3.2118.61±1.6414.36±2.688.91±0.61對(duì)照組3140.29±5.2427.65±3.5427.69±3.6420.04±2.5416.01±2.329.35±0.74 t 0.0460.3572.8112.6332.5922.555 P 0.9640.7220.0070.0110.0120.013

2.2 兩組患者各時(shí)間PaCO2指標(biāo)比較

治療前兩組患者PaCO2指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者PaCO2指標(biāo)均下降，且試驗(yàn)組PaCO2指標(biāo)在治療后2 h、12 h、24 h、48 h、72 h均較對(duì)照組低，更趨近于正常值水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者各時(shí)間PaCO2指標(biāo)比較 （，mm Hg）

表2 兩組患者各時(shí)間PaCO2指標(biāo)比較 （，mm Hg）

注：1 mm Hg≈0.133 kPa。

PaCO2指標(biāo)治療前治療后2 h治療后12 h治療后24 h治療后48 h治療后72 h試驗(yàn)組3156.35±3.5849.64±3.1047.95±3.3346.81±2.6843.86±2.2839.91±2.31對(duì)照組3156.07±3.5551.87±3.1350.01±3.5148.54±2.8745.31±2.2941.65±2.54 t 0.3092.8182.3712.4532.4982.822 P 0.7580.0070.0210.0170.0150.007組別例數(shù)

2.3 兩組患者治療前后免疫細(xì)胞變化情況比較

治療后，試驗(yàn)組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)高于對(duì)照組，NADPH活性較對(duì)照組增強(qiáng)，CRP濃度低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后免疫細(xì)胞變化情況比較（）

表3 兩組治療前后免疫細(xì)胞變化情況比較（）

CRP濃度（mg/L）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后試驗(yàn)組314.35±1.057.33±1.211.24±0.215.31±1.0459.36±5.6888.91±5.6126.35±5.315.31±1.54對(duì)照組314.29±1.055.65±1.331.29±0.244.35±1.5458.89±5.3284.35±5.7426.64±5.367.21±1.21 t 0.2255.2020.8732.8760.3363.1630.2145.402 P 0.8230.0010.3860.0060.7380.0020.8310.001組別例數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）NADPH（μg/mL）

3 討論

急性CO中毒是因?yàn)镃O排出受阻，被人體吸入后發(fā)生的一種中毒。CO是一種無色、無味的氣體，但其毒性極強(qiáng)，易與血紅蛋白結(jié)合形成COHb，使得血紅蛋白失去運(yùn)輸氧氣的功能。一旦吸入濃度過高的CO會(huì)導(dǎo)致缺氧，給身體帶來嚴(yán)重的危害和損傷[3]。因此，臨床針對(duì)CO中毒治療的關(guān)注度極高。常見治療方法有高流量加溫濕化吸氧、高壓氧治療等。其中，高流量加溫濕化吸氧治療在臨床上應(yīng)用廣泛，能夠迅速降低COHb和PaCO2指標(biāo)，同時(shí)改善組織缺氧情況[4]。因此，高流量加溫濕化吸氧治療成為目前急性CO中毒的首選治療方案。

COHb和PaCO2指標(biāo)的檢測對(duì)于判斷急性CO中毒患者病情嚴(yán)重程度以及治療的效果具有很大的意義。本研究比較常規(guī)治療與高流量加溫濕化吸氧應(yīng)用于急性CO中毒患者的治療效果，治療前兩組患者COHb和PaCO2指標(biāo)均呈現(xiàn)出高表達(dá)[5]。COHb是CO和血紅蛋白結(jié)合形成的產(chǎn)物，COHb濃度可以反映出CO的吸入量，用于評(píng)估CO中毒的嚴(yán)重程度和治療效果。COHb濃度越高代表CO中毒的程度越嚴(yán)重，治療效果也就難以達(dá)到預(yù)期。PaCO2是動(dòng)脈血?dú)夥治龅闹笜?biāo)之一，可以反映肺的呼吸功能狀態(tài)。在CO中毒患者中，呼吸及氧輸送能力會(huì)受到限制，導(dǎo)致體內(nèi)CO2排放減慢，PaCO2水平升高[6]。因此，通過監(jiān)測COHb濃度和PaCO2指標(biāo)的變化，可以了解CO中毒患者治療效果的好壞，從而采取相應(yīng)的治療措施。當(dāng)COHb濃度下降、PaCO2水平恢復(fù)正常時(shí)，表示治療效果較好，患者呼吸功能和氣體交換能力得到了有效恢復(fù)。因此，COHb濃度和PaCO2是評(píng)估CO中毒治療效果的重要指標(biāo)，是臨床醫(yī)生在進(jìn)行治療時(shí)需要重點(diǎn)關(guān)注和監(jiān)測的指標(biāo)[7]。

目前，高流量加溫濕化吸氧治療在急性CO中毒患者中應(yīng)用廣泛，并取得了良好的效果[8]。高流量吸氧能夠快速清除體內(nèi)的CO，改善缺氧狀態(tài)[9]。通過降低COHb濃度和PaCO2指標(biāo)，可以有效減輕CO中毒對(duì)身體的損傷，降低其對(duì)預(yù)后的不良影響。高流量加溫濕化吸氧治療是臨床上急性CO中毒患者常用的治療方式。該治療方式具有多種優(yōu)點(diǎn)：首先是能夠提高氧氣飽和度，緩解組織缺氧情況；其次是可快速降低PaCO2指標(biāo)；最后是可以改善心血管系統(tǒng)的功能，增強(qiáng)心臟的泵血功能，從而進(jìn)一步改善組織缺氧狀態(tài)[10]。在治療過程中，醫(yī)生會(huì)設(shè)置合適的氧氣流量和濕化器，將高濃度的氧氣與適當(dāng)溫度的水蒸氣混合后，通過吸入管送入患者體內(nèi)。在這個(gè)過程中，吸入的氧氣可以提高患者的血氧飽和度，從而促進(jìn)體內(nèi)COHb的代謝和清除[11]。同時(shí)，水蒸氣的加入也有助于保持患者呼吸道的濕潤和溫度，在濕化條件下給予氧氣可以減少呼吸道干燥和刺激，同時(shí)也有助于氧氣的輸送和吸收[12-13]。這種濕化狀態(tài)有助于保持呼吸道的濕潤，提高吸氧效率并減少二氧化碳的積聚。同時(shí)高流量加溫濕化吸氧治療可以降低患者的PaCO2值，高濃度的氧氣可以促進(jìn)患者呼吸，增加氧氣的供應(yīng)，從而提高肺泡通氣量和換氣功能，有助于排出體內(nèi)多余的二氧化碳[14]。另外，高流量加溫濕化吸氧治療可幫助呼吸肌舒張，克服機(jī)體缺氧的狀態(tài)，提高呼吸效率，進(jìn)一步提高呼吸功能，降低PaCO2水平[15]。

綜上所述，高流量加溫濕化吸氧治療可以明顯改善急性CO中毒患者的COHb和PaCO2指標(biāo)，有助于緩解患者的癥狀，提高其生活質(zhì)量和改善預(yù)后，因此，臨床需加強(qiáng)對(duì)CO中毒患者治療過程中COHb濃度和PaCO2指標(biāo)的監(jiān)測，以制訂臨床治療方案。