張延麗 朱恒美

（1.海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院門診部，上海，200438；2.海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院特需診療科一病區(qū)，上海，200438）

傳染病是由病原體引起的能在人與人、動物與動物或者人與動物之間相互傳播的一類疾病，病原體主要包括微生物和寄生蟲[1]。傳染病具有傳染源、傳播途徑、易感人群 3 大基本環(huán)節(jié)，傳染病引起的公共衛(wèi)生事件具有傳播速度快、面積廣、隱匿性強等特點[2]。醫(yī)療機構人流量大，易感人群多，門診是一個相對開放性的救治場所，病源復雜、人群密集現(xiàn)象更為突出，很容易引起傳染病院內傳播、擴散，從而嚴重危及患者和醫(yī)務人員身體健康及生命安全。傳染病疫情管理是醫(yī)療機構感染管理的重要組成部分，門診是傳染病防控的重點及難點區(qū)域，積極采取有效的傳染病防控措施對預防與控制傳染病院內疫情擴散起著至關重要作用。精細化管理是近年來出現(xiàn)的一種管理策略，要嚴謹化、準確化、細致化管理工作中的每一個環(huán)節(jié)[3]。海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院門診在應對突發(fā)傳染病事件中，采取精細化護理管理措施，從而降低院內感染，提高門診護理工作質量，有效應對突發(fā)傳染病公共衛(wèi)生事件，具體如下。

1 臨床資料

自2020年1月—2022年12月海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院實施精細化管理舉措，門診共篩查49萬人次，其中異常發(fā)然患者427人次，流行病史異?；颊?56人次。

2 方法

2.1 建立門診突發(fā)傳染病應急防控管理體系

2.1.1 成立突發(fā)傳染病事件應急處置領導小組

根據《中華人民共和國傳染病防治法》，為應對門診突發(fā)事件，維護正常門診醫(yī)療秩序，及時控制和消除突發(fā)事件帶來的社會危害，保障患者及醫(yī)務人員身體健康和生命安全，成立了門診突發(fā)傳染病事件應急處置領導小組，見圖1。全面負責門診突發(fā)傳染病防控工作落實。

圖1 門診突發(fā)傳染病事件應急處置領導小組

2.1.2 成立突發(fā)傳染病疫情防控工作督查小組

小組成員由門診部主任、護士長、質控組長組成，制訂傳染病防控督查表單，圍繞門診流調篩查、就診秩序、個人防護、手衛(wèi)生落實、環(huán)境消殺與監(jiān)測以及傳染病疫情發(fā)生例數、漏報漏登例數、防控管理等方面問題，每周不定時進行現(xiàn)場督查，即查即改，每月匯總分析反饋存在的問題，提出整改方案，并針對門診突發(fā)傳染病防控難點問題展開小組討論，不斷優(yōu)化傳染病防控舉措。

2.2 強化傳染病防控技術培訓與考核

2.2.1 建立傳染病防控技術培訓與考核機制

建立傳染病防控技術培訓與考核機制，提升門診全體成員應急處置能力，主要針對門診醫(yī)務人員及第三方人員等，對傳染病的傳染源、傳播途徑、易感人群以及個人防護、消毒隔離、自我健康監(jiān)測等方面，運用5.12京頤培訓系統(tǒng)平臺采取線上或線下的方式，進行分崗位、分層級的理論授課與實操訓練，確保門診所有工作人員都能熟知突發(fā)傳染病疫情下門診就診流程及疫情防控知識，并通過理論與操作考核合格后準予上崗[4]。

2.2.2 定期開展突發(fā)傳染病應急處置演練

按要求落實傳染病防疫物資儲備，定期開展門診突發(fā)傳染病應急處置實案化演練，主要圍繞傳染病例發(fā)現(xiàn)、報告、診療、感染控制、個人防護、消毒隔離等多環(huán)節(jié)展開演練，并通過多次演練修訂形成了《門診突發(fā)傳染病應急處置預案》手冊，供門診全體成員隨時學習，做到隨時響應、隨時處置，強化了門診全體成員憂患意識和預想預判。

2.3 優(yōu)化門診就診流程

2.3.1 嚴格區(qū)分單向通道

在門診大門處分別設置醒目的患者入/出口和員工入/口標識，嚴格區(qū)分人流單向通道措施，避免交叉感染。

2.3.2 預檢分診關口前移

將門診預檢分診關口前移，運用智能化管控系統(tǒng)對所有來院就診患者進行篩查，患者可以在門診入口處通過掃碼關注“醫(yī)院掌上服務號”填寫流行病學調查表，主要包括基本信息、流行病學史、旅居史、接觸史、疫苗接種等內容，門診預檢分診人員現(xiàn)場嚴格落實首問負責制，篩查無異常后在患者手臂等身體醒目部位粘貼“流調標識”，并根據傳染病類別對標識加以顏色區(qū)分。

2.3.3 劃分區(qū)域掛號候診就診

劃分普通患者與傳染病患者就診通道及診療區(qū)域，張貼醒目標識及就醫(yī)流程圖，指導患者正確就診，門診工作人員通過識別患者的“流調標識”顏色，精準高效分流患者至普通或傳染病診療區(qū)域，患者可通過現(xiàn)場人工窗口、自助服務機、醫(yī)院服務號等多種途徑，完成預約、掛號、支付、候診、就診、取藥、檢驗、傷口換藥、靜脈血路導管維護等門診醫(yī)療服務，避免人流扎堆聚集現(xiàn)象，減少交叉感染。

2.4 建立科學的門診運行機制

2.4.1 彈性調配門診預檢分診人力

實施門診預檢分診關口前移的運行模式，門診預檢分診崗位工作人員面臨傳染病防治工作壓力大、強度高等風險，需要科學合理調配崗位工作人員，采取以老帶新，全員輪崗，彈性排班，突出工作質效，注重工作強度，強化工作責任心與奉獻精神，要求各班次交接班時必須做到無縫銜接，杜絕門診預檢篩查脫崗現(xiàn)象[5]。

2.4.2 合理門診就診資源管理

基于信息化建設基礎上，門診就診掛號采取手機端、自助服務機與現(xiàn)場人工窗口相結合的方式，同時開通互聯(lián)網醫(yī)療服務項目，科學合理門診就診資源管理，精準高效分流患者，縮短門診患者就診等待時間，同時降低患者院內交叉感染幾率。

2.4.3 有序開展門診醫(yī)療服務

按照門診區(qū)域功能劃分，科學有序開展普通、專病、專家、特需門診以及門診靜脈血路導管置管與維護、注射術、傷口換藥等綜合治療服務，根據突發(fā)傳染病疫情形式變化，動態(tài)調整開展相關醫(yī)療服務項目，在實施有效突發(fā)傳染病防控工作的同時，也要能夠滿足患者日常醫(yī)療服務需求。

2.4.4 規(guī)范就診秩序管理

增加門診候診區(qū)域巡視督導班次，由科室年資高的醫(yī)護人員擔任，每班次不間斷進行巡視與宣教，嚴格落實首診負責制，實施一人一診一室，鼓勵生活能自理的患者自行就診，減少門診人流量，規(guī)范門診就診秩序管理。

2.4.5 科學調整門診處方管理

突發(fā)傳染病疫情時，結合海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院實際，針對高血壓、糖尿病、乙肝等門診慢性病患者，經過就診醫(yī)生評估符合要求的，采取門診長處方管理措施，適當延長門診處方用量，同時針對門診復診患者開通互聯(lián)網就診咨詢及開藥等便捷醫(yī)療服務項目，以減少突發(fā)傳染病期間患者來院就診次數，避免交叉感染。

2.4.6 優(yōu)化門診傷口換藥流程

嚴格劃分清潔、污染、特殊感染傷口換藥區(qū)域及通道，根據傳染病類型，按照首診負責制的原則，結合患者門診就診病歷記錄情況及傷口換藥醫(yī)囑對換藥工作量進行評估后，由門診換藥室護理人員與醫(yī)生共同配合完成換藥工作，不僅最大限度降低了院內感染發(fā)生風險，同時也有利于醫(yī)療資源合理管控。

2.5 規(guī)范傳染病感染控制管理

2.5.1 成立傳染病感染控制小組

成立由科室主任、護士長、感控醫(yī)生、感控護士4人組成的傳染病感染控制小組，明確小組工作職責與內容，科室主任、護士長為科室感控工作第一責任人，統(tǒng)籌協(xié)調科室感控工作落實，指定科室感控醫(yī)生、感控護士承擔具體工作，確保科室感控工作上傳下達和制度末端落實[6]。

2.5.2 強化個人防護落實

根據傳染病類型，按照門診區(qū)域劃分，確定分級防護標準，各區(qū)域工作人員嚴格按照防護標準做好個人防護，包括醫(yī)用外科口罩、防護口罩、一次性帽子、隔離衣、防護衣、護目鏡、面屏、手套、快速手消毒液等防護用品使用，重點加強佩戴口罩，強化手衛(wèi)生管理，將門診手衛(wèi)生依從性指標納入門診護理敏感指標，并實施動態(tài)監(jiān)管，科學合理使用防護物資，并規(guī)范防護物資使用后的處置，確?；颊吆歪t(yī)務人員生命安全，有效應對突發(fā)傳染病傳播感染。

2.5.3 規(guī)范醫(yī)療廢棄物管理

加強醫(yī)療廢棄物的安全管理，在門診各區(qū)域設置醒目的醫(yī)療廢棄物暫存點，并責任到點到人，規(guī)范醫(yī)療廢棄物暫時儲存、運送、處置過程中的操作方法，嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢棄物轉移聯(lián)單制度，做好登記交接，強化臺賬管理，有效預防和控制醫(yī)療廢棄物對環(huán)境產生的危害作用，控制傳染病傳播，確?；颊呒搬t(yī)務人員的身體健康與生命安全。

2.5.4 落實環(huán)境消殺與監(jiān)測

門診是一個相對開放性的區(qū)域，也是傳染病防控的重點及難點區(qū)域，做好各區(qū)域環(huán)境消殺與環(huán)境監(jiān)測工作至關重要，根據門診各區(qū)域功能劃分，采取在不同區(qū)域實施不同頻次的環(huán)境消殺與環(huán)境監(jiān)測，并運用醫(yī)院環(huán)境監(jiān)測系統(tǒng)實時掌握門診環(huán)境消殺效果，科學判斷門診各項傳染病防控措施的有效性和可行性，從而切實有效切斷傳染源，控制傳播途徑。

2.6 優(yōu)化門診服務措施

2.6.1 推行門診醫(yī)療服務項目集中辦理

推行門診“一站式”服務，聯(lián)和自助服務機、檢驗報告查詢、檢查預約等醫(yī)療服務項目，通過門診區(qū)域功能協(xié)調，實現(xiàn)門診醫(yī)療服務項目集中辦理，縮短門診患者院內往返走動時間，提高患者就醫(yī)體驗，同時避免交叉感染。

2.6.2 科學開展傳染病的宣傳教育工作

運用門診各區(qū)域自動播放電子屏、健康宣教欄、健康手冊等形式，特別針對發(fā)病率高、危害性大的傳染病，向患者及家屬進行傳染病防控的知識宣教，加強免疫疫苗接種的宣傳，普及人民群眾對傳染病的認識和防護意識等[6]，使全民共同參與到傳染病的預防與控制。

2.6.3 優(yōu)化便捷服務舉措

針對年老體弱、殘疾等特殊患者設立門診就診綠色通道，提供針對性醫(yī)療服務；突發(fā)傳染病疫情下患者就醫(yī)心切，醫(yī)患矛盾問題更為明顯，為減少醫(yī)患矛盾隱患，針對門診醫(yī)護人員進行崗位文明用語、行為舉止規(guī)范等內容進行統(tǒng)一培訓，積極采取有效溝通，主動靠前提供醫(yī)療服務，切實做到關愛關心患者，以緩解患者就診心理壓力。

3 結果

采取傳染病防控的精細化護理管理措施，通過有無院內交叉感染病例發(fā)生、員工健康監(jiān)測指標情況、門診醫(yī)療服務量等來評價和衡量精細化管理措施的有效性和可行性，并在運行中不斷探索與總結經驗，確保患者及醫(yī)務人員身體健康和生命安全，有效降低突發(fā)傳染病的傳播風險。

4 思考與小結

傳染病突發(fā)公共衛(wèi)生事件的傳播速度快、風險性高，不僅對人民群眾的生命安全造成極大威脅，也會嚴重影響經濟發(fā)展。傳染病防控工作是一項系統(tǒng)工程，涉及到多部門、多環(huán)節(jié)，醫(yī)療機構作為傳染病防治工作的主要參與部門，需要從組織體系、規(guī)章制度、運行機制等多方面統(tǒng)籌協(xié)調，實施全流程、多環(huán)節(jié)的精細化管理，從而最大限度降低院內感染風險，保障醫(yī)療服務正常運行[7]。健全突發(fā)傳染病應急防控管理體系、定期開展傳染病防控技術培訓與考核、組織傳染病應急處置演練、優(yōu)化門診相關制度流程及運行機制、重視傳染病預檢分診、合理調配門診預檢分診崗位人力及就診資源、規(guī)范傳染病感染控制管理、積極開展傳染病的宣傳教育、嚴格制度落實與質量督查等精細化護理管理措施，對傳染病的預防與控制起到至關重要的作用。同時門診管理人員還要密切關注上級部門發(fā)布的各項傳染病疫情防控政策要求，及時修訂各類傳染病防控措施[8-10]。結合信息化建設，合理優(yōu)化門診各項工作流程，不斷研究探索新的管理方法。