喻敏 孔繁聰 周玉蘭 齊凌 李菲

嵌合抗原受體-T（chimeric antigen receptor-T，CAR-T）細胞療法將識別腫瘤相關(guān)抗原的單鏈抗體和免疫細胞的活化基序相結(jié)合，通過基因轉(zhuǎn)導賦予T 細胞識別并殺傷表達靶抗原腫瘤細胞的能力[1]。目前，以CD19 為靶點的CAR-T 療法在治療復發(fā)難治性大B 細胞淋巴瘤（large B-cell lymphoma，LBCL）中取得了較好的臨床效果，臨床研究顯示CAR-T 療法客觀緩解率（objective response rate，ORR）達80%，完全緩解（complete response，CR）率達40%～70%，但仍有60%患者在CD19 CAR-T 治療后最終復發(fā)或進展[2-3]。CAR-T 治療失敗后的如何進行有效挽救治療是臨床面臨的難點和挑戰(zhàn)之一。目前，焦點主要集中在包含新靶點的二次CAR-T、新藥靶向治療及異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）方面，但能夠指導管理的數(shù)據(jù)有限。本研究回顧性分析于本中心接受CD19 CART 細胞治療后復發(fā)或進展的LBCL 患者的特征和結(jié)局，分析CAR-T 治療后一線干預方案的緩解情況和總生存期，以指導CAR-T 細胞治療后失敗后患者的治療選擇。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2018 年7 月至2022 年12 月于南昌大學第一附屬醫(yī)院接受CD19 CAR-T 細胞治療、在成像和（或）活檢方面有進展、且隨訪至少1 個月的復發(fā)/難治性16 例LBCL 患者的臨床資料。所有患者均明確診斷復發(fā)/難治性LBCL，且腫瘤表面存在CD19 表達，診斷標準依據(jù)NCCN 指南非霍奇金淋巴瘤（2017.V5）標準；難治的定義為最近1 次系統(tǒng)治療未取得過緩解[≥部分緩解（partial response，PR）]的患者，復發(fā)/進展性定義為最近1 次系統(tǒng)治療出現(xiàn)新病灶，或者病灶出現(xiàn)≥50%的增加（基于LUGANO 2014評價標準[4]）；大包塊定義為腫物直徑＞7 cm。輸注CAR-T 前采用FC 方案預處理，具體為氟達拉濱30 mg/m2×3 d，環(huán)磷酰胺 750 mg/m2×3 d，CAR-T 輸注劑量3（2～6）×106/kg。

1.2 方法

患者生存情況來自電話隨訪、查閱門診/住院病歷，隨訪截止時間為2023 年6 月，無失訪病例?？偵嫫冢╫verall survival，OS）定義為從CAR-T 療法輸注當日至任何原因死亡或隨訪終止時間。疾病進展（progressive disease，PD）定義為臨床或影像學復發(fā)的日期。參照2014 年LUGANO 會議修訂的淋巴瘤評估標準進行療效評估，主要反應標準有CR、PR、疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）和PD，疾病控制率（disease control rate，DCR）為CR+PR+SD。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理批號：IIT[2018]醫(yī)研倫審第027 號）且所有患者簽署知情同意書。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用 SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。應用Kaplan-Meier 繪制生存曲線，采用Log-rank 法進行單因素分析。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病例臨床特點

16 例患者符合入組要求，其臨床特征見表1。其中男性10 例、女性6 例，中位年齡53.5（16.0～72.0）歲。根據(jù)細胞起源，生發(fā)中心（germinal center B-cell，GCB）型5 例，非生發(fā)中心（non-germinal center B-celllike，non-GCB）型9 例，2 例未知；3 例為轉(zhuǎn)化型LBCL，11 例為原發(fā)型LBCL，2 例未知；Ann Arbor Ⅲ～Ⅳ期患者11 例；11 例患者國際預后（IPI）評分為中高危組；7 例患者對免疫化療不敏感，為原發(fā)性難治患者。初診至CAR-T 治療中位總生存期（median overall survival，mOS）為13.5（4.0～36.0）個月，既往中位化療療程數(shù)為2（1～5）線。在上述患者中，對CAR-T 療法的最佳療效，2 例（12.5%）為CR，3 例（18.8%）為PR，5例（31.2%）SD，6 例（37.5%）PD。CAR-T 治療失敗后，4 例（25.0%）患者姑息或放棄治療，12 例（75.0%）患者進行了后續(xù)系統(tǒng)性抗腫瘤治療，時間間隔范圍為1.2～15.0 個月。

表1 16 例CAR-T 細胞治療后出現(xiàn)疾病復發(fā)或進展的復發(fā)/難治性LBCL 患者臨床特征及后續(xù)治療

2.2 后續(xù)治療及療效評估情況

CAR-T 治療失敗后接受后續(xù)抗腫瘤治療的12 例患者中，4 例（33.3%）采用Pola-BR 方案：利妥昔單抗375 mg/m2×1 d ；維泊妥珠單抗1.8 mg/kg×1 d ；苯達莫司汀 90 mg/m2×2 d，4 例（33.3%）使用含BTK 抑制劑（澤布替尼 160 mg×1 天2 次×28 d ）的治療，2 例（16.7%）使用抗PD-1 抗體（替雷利珠單抗 200 mg×1 d），2 例（16.7%）進行傳統(tǒng)免疫化療。最佳療效為PR 4 例（33.3%），SD 2 例（16.7%），PD 6 例（50%）。BTK 抑制劑治療組有2 例（50.0%）患者PR，Pola-BR組（25%）和免疫化療組（50%）各有1 例PR，抗PD-1抗體組無患者獲得PR 及以上療效；BTK 抑制劑治療組有3 例（75%）患者得到疾病控制，Pola-BR 組和免疫化療組DCR 分別為50% 和50%（表2）。BTK 抑制劑組的反應率較其他方案似有獲益趨勢，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 CAR-T 治療失敗后后續(xù)治療的緩解情況

2.3 隨訪

患者隨訪時間為1.5～16.8 個月，平均14.2 個月，14 例患者死亡，仍生存的2 例患者中1 例接受BTK抑制劑治療、1 例接受Pola-BR 方案后達PR，正在進行allo-HSCT 鞏固療效。CAR-T 治療后復發(fā)或進展的患者預后極差，mOS 僅為5.7 個月（95%CI：5.1～6.3）。9 例（56%）為早期失?。ǖ?～90 d），7 例（44%）為晚期失?。ǎ?0 d），早期失敗患者的mOS 為4.3 個月（96%CI：2.8～5.7），晚期失敗患者mOS 為10.9（5.9～15.8）個月，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.01）。12例患者接受后續(xù)抗腫瘤治療，mOS 為9.8 個月（95%CI：3.3～16.3），4 例患者接受支持治療或放棄治療，mOS 為2.1 個月（95%CI：0～4.8），兩者比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.005）。在接受治療的患者中，以BTK 抑制劑為基礎(chǔ)的治療方案有生存獲益趨勢，mOS 為10.8 個月（95%CI：3.4～18.1），差異無統(tǒng)計學意義（P=0.33）。

3 討論

盡管CAR-T 細胞治療可使近80%復發(fā)/難治性LBCL 患者在短期內(nèi)獲益，但獲益患者中近50%患者在1 年內(nèi)再次復發(fā)或進展。CAR-T 細胞治療后復發(fā)或進展的患者，預后不佳，目前暫無標準的挽救治療策略[5-6]。本研究對本中心16 例接受CD19 CAR-T細胞輸注后出現(xiàn)疾病復發(fā)/難治性患者的進行了臨床分析，其預后差，mOS 僅為5.7 個月，早期進展的患者尤其明顯，該結(jié)果跟國外CAR-T 治療失敗后的臨床數(shù)據(jù)基本一致[7-8]。16 例患者中4 例接受支持性治療，12 例接受了后續(xù)抗癌治療，治療方案包括Pola-BR、BTK 抑制劑、免疫化療和免疫檢查點抑制劑，但整體療效欠佳，對后續(xù)治療有應答的患者不足35%。即使如此，后續(xù)積極進行抗腫瘤治療仍可帶來一定的生存獲益，其mOS 為9.8 個月（95%CI：3.3～16.3），支持或姑息治療的患者mOS 為2.1 個月（95%CI：0～4.8）。在上述患者中，暫無最優(yōu)的挽救治療方案，但基于BTK 抑制劑的治療方案不論整體反應率還是總體OS 較其他方案均有改善趨勢，本研究中2 例患者觀察到對BTK 抑制劑的持久反應，截至隨訪時間仍有1 例為無進展生存。BTK 抑制劑作為對CAR-T 細胞治療無效的挽救性治療策略，值得在大量人群中進一步研究，其療效與疾病分子病理特征的關(guān)系及如何影響CAR-T 細胞持續(xù)性和功能的研究是有意義的。

Pola 是一種針對CD79b 靶點的首創(chuàng)抗體偶聯(lián)藥物（antibody-drug conjugate，ADC）。與BR 相比，Pola-BR 方案顯著改善了復發(fā)/難治性LBCL 患者的最佳CR 率、無進展生存率（progression-free survival，PFS）和OS 近3 倍，不良反應可控[9]。本中心Pola CUP 項目使用Pola-BR 方案治療11 例復發(fā)/難治性LBCL患者，ORR 達81.8%[10]。上述研究均未納入CAR-T治療失敗患者，真實世界回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對于CART 失敗后進展的患者，有40%～70%可從Pola-BR 挽救中獲得緩解，CR 率為20%～40%[11-12]。本研究4 例患者CAR-T 治療失敗后接受Pola-BR 方案治療，ORR 為25%，一方面由于樣本量小，另一方面可能跟患者存在原發(fā)耐藥、大包塊等多個難治因素有關(guān)。

Lonca 是一種靶向CD19 的ADC 藥物，LOTIS-2關(guān)鍵性Ⅱ期臨床試驗中入組了13 例既往接受過CD19 CAR-T 治療的患者，CAR-T 治療至接受Lonca的中位間隔時間為7 個月，ORR 達到 46.2%，CR 為15.4%，mOS 為8.2 個月[13]。CAR-T 治療進展患者的反應率與入組的整體人群無明顯差異，提示Lonca 針對這部分患者仍具備一定的治療潛力，應用前景可期。雙特異抗體雖然同樣是通過T 細胞發(fā)揮作用，但在CAR-T 治療失敗后，雙特異抗體同樣具有治療效果，如mosunetuzumab 和odronextamab（兩者均為CD20/CD3 雙抗）。在臨床研究中，這兩個雙特異抗體在治療CAR-T 失敗的患者中分別具有22%（n=18）和27%（n=30）的CR 率[14]，而同樣為CD20/CD3 雙抗的glofitamab 在Ⅰ期臨床試驗具有更好的效果，其在CAR-T 治療失敗的患者中具有44% 的CR 率，Ⅱ期臨床試驗更多樣本中具有35%的CR 率[15-16]。Tafasitamab（Tafa）是一種針對CD19 的Fc 工程化IgG1抗體，通常與來那度胺（lenalidomide，Len）聯(lián)合使用用于治療復發(fā)/難治性LBCL，對比CAR-T 治療，Tafa+Len 方案具有相似的OS 獲益，但具有更長的緩解持續(xù)時間[17]。Selinexor 是一種選擇性核輸出蛋白抑制劑，單藥治療使部分患者獲益，總體ORR 為28%，CR率為12%，中位隨訪時間為11.1 個月，mOS 為9.1 個月[18]。在CAR-T 失敗后患者中，Tafa+Len、Selinexor 尚無數(shù)據(jù)公布。盡管上述藥物大多已獲批上市，但由于國內(nèi)藥物可及性較低的現(xiàn)狀，本研究無患者使用上述藥物作為挽救性治療。

免疫抑制分子在腫瘤微環(huán)境表達，前期研究數(shù)據(jù)顯示程序性死亡受體-1（programmed death receptor-1，PD-1）/細胞程序性死亡-配體1（programmed cell deathligand 1，PD-L1）表達可以抑制CAR-T 細胞活化，從而導致免疫逃逸[19]。研究人員一直嘗試探索CAR-T細胞聯(lián)合PD-1/PD-L1 阻斷療法的潛在療效。在CD19 CAR-T 細胞治療后疾病復發(fā)的患者中，小樣本患者群觀察到PD-1 抗體治療“重新啟動”CAR-T 細胞，促進CAR-T 細胞擴增及PD 患者腫瘤縮小[8,20]。但一項大型回顧性隊列研究揭示，CAR-T 細胞治療后復發(fā)而接受免疫檢查點抑制劑治療的患者總體OS 率和反應率非常差，mOS 僅為5.2 個月[21]。本研究中2 例患者CAR-T 治療失敗后使用抗PD-1 抗體，最佳療效僅為SD，疾病均在短期內(nèi)迅速進展，提示免疫檢查點抑制劑挽救性治療療效十分有限。即使CD19 CAR-T細胞和PD-1 阻斷早期聯(lián)合使用，其持久的應答率并不優(yōu)于單獨使用CAR-T 細胞治療[22]。個體化的析因分析對于提高CAR-T 治療的抗腫瘤效果至關(guān)重要，對于腫瘤微環(huán)境中免疫細胞豐富、免疫檢查點高表達的患者，更有可能從免疫檢查點藥物中獲益。

靶抗原的丟失是研究最廣泛的CAR-T 治療抵抗機制，靶向CD22 的CAR-T 給CD19 CAR-T 復發(fā)的患者帶來新的希望，來自美國的研究者探索了靶向CD22 的CAR-T 細胞療法在接受CD19 CAR-T 治療后復發(fā)的LBCL 成人患者中的療效和安全性，其ORR和CR 率分別為68%（n=26）和53%（n=20），CD22 CAR-T 是CD19 CAR-T 治療后復發(fā)的LBCL 患者的一種高效、安全的挽救治療，為患者提供了新的治愈機會[23]。本團隊系統(tǒng)評價了雙靶點CAR-T 細胞治療B 細胞淋巴瘤的安全性和有效性，發(fā)現(xiàn)雙靶點CART 療法的CR 率有進一步增加趨勢，緩解持續(xù)時間更長，總體發(fā)生抗原調(diào)變的概率更低，對于既往CD19 CAR-T 治療失敗的患者也有顯著療效[24]。此外，PD-1/CD28 轉(zhuǎn)換受體等新型CAR-T 在既往CAR-T 治療失敗的患者中也顯示了可控的不良反應和較好的早期療效[25]。相對于其他治療，更換靶點的二次CAR-T 可作為傳統(tǒng)CAR-T 細胞治療失敗后的優(yōu)先挽救選擇[26]。

Allo-HSCT 作為復發(fā)難治惡性淋巴瘤的挽救性治療可以顯著改善預后，CAR-T 既往研究3 年P(guān)FS率為36%～38%[27]。目前，關(guān)于CAR-T 細胞治療后行allo-HSCT 療效和不良反應的數(shù)據(jù)有限，大多為單中心小樣本的結(jié)果。一項多中心回顧性分析納入了88 例CD19 CAR-T 治療失敗后接受allo-HSCT 的患者，mOS 和PFS 為21 個月（95%CI：12～NR）和10個月（95%CI：5.1～17.0），且接受allo-HSCT 時處于緩解狀態(tài)的患者預后更佳[28]。根據(jù)該研究結(jié)果，CAR-T治療失敗后達緩解并符合移植條件的患者可考慮接受allo-HSCT，未來需要長期隨訪來證實行allo-HSCT 的持久緩解率和治愈潛力。

CAR-T 細胞治療后復發(fā)或進展的淋巴瘤患者預后差，已知的CAR-T 細胞治療失敗原因與患者臨床和生物學特征、CAR-T 產(chǎn)品因素和腫瘤免疫逃逸機制有關(guān)。腫瘤細胞對CAR-T 的抵抗機制有助于精準預測CAR-T 療效并探索提高CAR-T 細胞療效的方法。目前，大部分策略大多數(shù)都處于臨床前研究階段，仍需要應用于更多的患者并進行評價，如何合理化分層使用后線治療策略是未來值得進一步探索的問題。

本文無影響其科學性與可信度的經(jīng)濟利益沖突。