郝記睿 綜述 任逸眾 賈巖波 審校

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院運動醫(yī)學(xué)中心,呼和浩特 010000)

膝關(guān)節(jié)伸肌裝置由股四頭肌腱、髕骨和髕韌帶組成,膝關(guān)節(jié)伸肌裝置斷裂是一種罕見損傷。髕韌帶斷裂多發(fā)生于年齡<40歲男性[1],通常由于膝關(guān)節(jié)處于屈曲位置時股四頭肌突然收縮引起伸肌裝置張力過載導(dǎo)致?；加谢A(chǔ)疾病如甲狀腺功能亢進(jìn)、尿毒癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等,以及服用皮質(zhì)醇類和喹諾酮類藥物者更易出現(xiàn)髕韌帶斷裂[2]。對于髕韌帶斷裂的治療方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),多憑醫(yī)生的經(jīng)驗治療,治療效果參差不齊。本文對髕韌帶斷裂的診斷及治療方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述,以期對該病的治療提供幫助。

1 診斷

髕韌帶斷裂臨床表現(xiàn)為斷裂處劇烈疼痛、腫脹和伸膝功能障礙。斷裂后髕骨受到股四頭肌的牽拉會向近端移動,造成高位髕骨,查體可觸及髕骨下方凹陷。當(dāng)膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛影響檢查者對查體結(jié)果的判斷時,超聲可以準(zhǔn)確判斷髕韌帶斷裂[3,4]。

在X線上髕韌帶斷裂主要表現(xiàn)為高位髕骨。Blackburne-Peel指數(shù)(髕骨下極至脛骨平臺的垂直距離與髕骨關(guān)節(jié)面長度的比值)>1、Caton-Deschamps指數(shù)(髕骨關(guān)節(jié)面最低點到脛骨平臺輪廓前上角最短距離與髕骨關(guān)節(jié)面長度的比值)>1.2、Insall-Salvati指數(shù)(髕骨上下極之間的長度與髕骨下極到脛骨結(jié)節(jié)之間的長度的比值)>1.2表明髕韌帶斷裂[5]。Mirzayan等[6]報道一種新的X線征象——Empty Merchant Sign:將患肢屈曲,自髕骨上極上方沿髕骨長軸方向拍攝X線片,正常人髕骨在滑車溝內(nèi),而髕韌帶斷裂者由于股四頭肌的牽拉髕骨從滑車溝內(nèi)脫出。該方法與傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片相比具有更高的特異性(100% vs.81%)和陽性預(yù)測值(99% vs.64%)。

診斷髕韌帶斷裂的首選檢查是MRI,MRI可以觀察到髕韌帶斷裂的位置,斷裂的髕韌帶呈波浪狀。髕韌帶部分?jǐn)嗔言贛RI上表現(xiàn)為信號強(qiáng)度增加和髕韌帶增厚[6]。

2 手術(shù)治療

2.1 急性和慢性髕韌帶斷裂的手術(shù)原則

髕韌帶部分?jǐn)嗔殉Ｓ审x腱病(patellar tendinopathy)發(fā)展而來,首先嘗試非手術(shù)治療,包括支具固定、止痛藥物、體外沖擊波治療或富血小板血漿(platelet rich plasma,PRP)注射等。非手術(shù)治療失敗可行手術(shù)清創(chuàng)或修復(fù),但尚無明確系統(tǒng)的治療指導(dǎo)方案[7]。

臨床查體及輔助檢查明確診斷髕韌帶完全斷裂則需要手術(shù)治療[2]。手術(shù)方式主要取決于斷裂時間的長短及髕韌帶組織的強(qiáng)度[8]。急性髕韌帶斷裂定義為2周內(nèi)的斷裂[9],常需要手術(shù)修復(fù)。修復(fù)常用帶線錨釘縫合或經(jīng)骨隧道縫合?？梢詰?yīng)用各種材料進(jìn)行加強(qiáng),如鋼絲、PDS縫線、肌腱移植物。急性髕韌帶斷裂伴韌帶組織強(qiáng)度不足時應(yīng)考慮重建[10]。慢性髕韌帶斷裂定義為2周以上的斷裂[9],通常會導(dǎo)致髕韌帶瘢痕愈合甚至回縮,常需要使用肌腱移植物或合成韌帶以重建髕韌帶。

2.2 手術(shù)方式:修復(fù)或重建

2.2.1 修復(fù)手術(shù) 修復(fù)手術(shù)適用于韌帶組織強(qiáng)度良好的急性完全性髕韌帶斷裂[11],通常采用經(jīng)骨隧道縫合技術(shù)和帶線錨釘縫合修復(fù)。二者最大的區(qū)別在于帶線錨釘縫合修復(fù)技術(shù)是將錨釘固定在髕骨下極而不是通過骨隧道固定。Imbergamo等[12]的meta分析納入7項研究128例尸體標(biāo)本,其中66例采用經(jīng)骨隧道縫合技術(shù),62例采用帶線錨釘縫合修復(fù),結(jié)果表明,與經(jīng)骨隧道縫合技術(shù)相比,帶線錨釘縫合修復(fù)固定所形成的間隙位移更低(P<0.001),2種修復(fù)技術(shù)的極限失效載荷無顯著差異(P=0.465)。Ettinger等[13]對30例尸體髕韌帶切開后通過帶線錨釘縫合修復(fù)和經(jīng)骨隧道縫合修復(fù),比較2組生物力學(xué)特性,結(jié)果表明,與經(jīng)骨縫合相比,縫合錨釘修復(fù)形成的間隙明顯減少(P<0.05),最終載荷更高(P<0.05)。Gaudiani等[14]的系統(tǒng)評價納入29項研究,包括6項尸體研究、3項動物研究、9項技術(shù)報告和11項臨床研究,結(jié)果顯示,帶線錨釘修復(fù)的間隙形成明顯少于經(jīng)骨隧道縫合修復(fù)(帶線錨釘修復(fù)為0.9～4.1 mm,經(jīng)骨隧道縫合修復(fù)為2.9～10.3 mm);帶線錨釘修復(fù)最大負(fù)荷明顯更強(qiáng)(帶線錨釘修復(fù)的負(fù)荷失效范圍為258～868 N,經(jīng)骨隧道縫合修復(fù)為287～763 N);11項臨床研究包括帶線錨釘修復(fù)134例,經(jīng)骨技術(shù)修復(fù)749例,端對端修復(fù)15例,縫合器修復(fù)1例,9項研究顯示并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)風(fēng)險無差異,其中1項研究報告帶線錨釘修復(fù)后斷裂再發(fā)生率明顯低于經(jīng)骨隧道縫合修復(fù)。多項研究表明,在人體尸體和動物模型中,與經(jīng)骨隧道縫合修復(fù)相比,帶線錨釘縫合修復(fù)在生物力學(xué)測試中形成的間隙更少;在大多數(shù)臨床研究中沒有發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥或修復(fù)的差異。由此看來,相比于經(jīng)骨縫合修復(fù),帶線錨釘縫合可能是修復(fù)治療髕韌帶斷裂的更好選擇,但目前研究局限于實驗研究,缺乏高質(zhì)量的臨床研究,尚需進(jìn)一步研究證實。

在髕韌帶修復(fù)手術(shù)中,僅使用錨釘縫合及經(jīng)骨隧道縫合等的直接修復(fù)缺乏足夠的強(qiáng)度,應(yīng)用鋼絲等增強(qiáng)可以減少再次斷裂的風(fēng)險。Schliemann等[15]對60例豬骨標(biāo)本進(jìn)行髕韌帶修復(fù),評估鋼絲增強(qiáng)、PDS線增強(qiáng)或縫合錨釘修復(fù)髕骨肌腱重建的生物力學(xué)特征,結(jié)果顯示,與縫合錨釘修復(fù)相比,使用鋼絲或PDS線增強(qiáng)重建的最大載荷更高(527 N、460 N vs.301 N,P<0.01,P=0.012),伸長度較低[(8.81±1.55)mm、(10.56±3.1)mm vs.(18.38±7.51)mm,P=0.037,P=0.033]。但應(yīng)用鋼絲增強(qiáng)修復(fù)需要二次手術(shù)取除植入物。超高分子量聚乙烯材料[16]、聚酯膠帶[17]和PDS縫線[18]可用于加強(qiáng)修復(fù),并可以避免金屬材料的大多數(shù)并發(fā)癥,但仍存在感染風(fēng)險。

自體肌腱移植加強(qiáng)修復(fù)是目前常用的方法。腘繩肌腱是常用的移植物,傳統(tǒng)的手術(shù)方式是直接修復(fù)髕韌帶后,將自體腘繩肌腱通過髕骨橫隧道或經(jīng)髕骨上極近端穿股四頭肌軟組織隧道繞行,后經(jīng)脛骨隧道,固定形成框式結(jié)構(gòu)以增加穩(wěn)定性[19]。El-Desouky等[20]對15例髕韌帶斷裂應(yīng)用半腱肌腱以上述方式手術(shù),隨訪至少2年,11例術(shù)后3個月活動度>120°;3例術(shù)后3個月活動度為100～110°,術(shù)后6個月恢復(fù)功能性活動度(110°～120°);末次隨訪11例髕骨上10 cm處大腿周長與對側(cè)相當(dāng),股四頭肌力量為5/5級,3例股四頭肌力量為4/5級;Lysholm評分優(yōu)5例,良9例,差1例。以人工韌帶替代移植肌腱也是一種選擇。Core等[21]報道對30例外傷性髕韌帶斷裂行縫合修復(fù)并用人工韌帶加強(qiáng),術(shù)后1年Lysholm評分中位數(shù)96分(四分位數(shù)95,100),無二次手術(shù)、新發(fā)斷裂、淺表或深部感染等并發(fā)癥,X線顯示Caton指數(shù)中位數(shù)為1(0.9,1)。相比于其他材料,自體肌腱和人工韌帶可以避免大部分缺點,可能是加強(qiáng)修復(fù)治療的更好的選擇,但尚需對照研究證明。

2.2.2 重建手術(shù) 如果修復(fù)手術(shù)失敗、存在疾病導(dǎo)致嚴(yán)重的髕韌帶斷裂或慢性髕韌帶斷裂,則需要重建手術(shù),可以采用自體移植物、同種異體移植物和人工合成韌帶進(jìn)行重建。對于慢性髕韌帶斷裂處攣縮、粘連,必要時可行松解術(shù)以恢復(fù)髕骨活動度。V-Y形股四頭肌成形術(shù)可延長股四頭肌腱,以改善慢性斷裂的攣縮問題,恢復(fù)髕骨高度,但會削弱股四頭肌的力量導(dǎo)致伸膝滯后。Rocha de Faria等[22]提出分2期治療慢性髕韌帶斷裂:第一期于髕骨近1/3處橫向穿過鋼針并安裝經(jīng)骨牽引裝置,當(dāng)脛骨結(jié)節(jié)與髕骨遠(yuǎn)端極之間的距離等于髕骨的最長長度時,進(jìn)行第二期手術(shù),通過經(jīng)骨隧道縫合修復(fù)和自體肌腱重建髕韌帶,鋼絲固定加強(qiáng)。環(huán)形固定架牽引具有微創(chuàng)、避免長時間住院和制動、能夠控制牽張速度、避免剝離過多組織的優(yōu)點[23,24],但目前對于經(jīng)骨牽引裝置和環(huán)形固定架牽引的研究多數(shù)局限于個案報告,二者臨床治療效果,以及哪種方式牽引更優(yōu),尚需更多臨床研究證實。趙玉華等[25]報道髕韌帶修復(fù)術(shù)后再次斷裂7例,通過Ilizarov環(huán)形支架恢復(fù)髕骨位置,將腘繩肌腱從髕骨及脛骨結(jié)節(jié)的隧道中以“8”字形穿過重建髕韌帶,隨訪6～12個月,均未出現(xiàn)髕韌帶再斷裂,且膝關(guān)節(jié)活動及伸膝力量滿意。綜上,對于慢性髕韌帶斷裂,主張牽引和重建治療,但對于牽引治療的效果和移植物的選擇尚缺乏研究。

2.2.2.1 自體移植物 許多研究報道使用自體腘繩肌腱對慢性髕韌帶斷裂進(jìn)行重建,但重建技術(shù)各不相同。Floyd等[26]和Friedman等[27]將自體腘繩肌腱通過髕骨和脛骨結(jié)節(jié)后方橫隧道形成框式結(jié)構(gòu),縫合修復(fù)斷裂的髕韌帶。熊昌軍等[28]采用Krackow縫合方法結(jié)合自體腘繩肌腱通過髕骨中段及脛骨結(jié)節(jié)橫骨道重建斷裂的髕韌帶。毛云鶴等[29]通過髕骨1/2及下3/4雙骨隧道和脛骨結(jié)節(jié)后方單骨隧道自體腘繩肌腱重建髕韌帶。Ovigue等[30]應(yīng)用腘繩肌腱及可調(diào)式懸吊固定重建髕韌帶,先清理慢性髕韌帶斷裂形成的瘢痕組織,取出自體腘繩肌腱,用2個可調(diào)節(jié)懸吊固定裝置制備移植物,鉆取適合移植物直徑的縱向脛骨隧道和縱向髕骨隧道,將移植物拉入隧道,拉緊脛骨和髕骨側(cè)的懸吊固定裝置。Valianatos等[31]通過建立垂直骨隧道使用腘繩肌腱實現(xiàn)髕韌帶重建。這些回顧性研究都顯示使用作者描述的方法進(jìn)行自體腘繩肌腱重建后,各主觀評分和客觀指標(biāo)較術(shù)前明顯改善,認(rèn)為其適用于治療慢性髕韌帶斷裂,但均缺乏與不同技術(shù)的對比,且樣本量<20例,具體采用何種方法進(jìn)行重建,尚需結(jié)合患者病情、術(shù)者技術(shù)和習(xí)慣、器械設(shè)備等進(jìn)行選擇。

2.2.2.2 同種異體移植物 同種異體移植物重建適用于先天韌帶強(qiáng)度不足、明顯回縮或修復(fù)治療失敗的慢性髕韌帶斷裂。新鮮冰凍跟腱是常用的異體移植物,使用骨-髕韌帶-骨移植[32]和帶骨塊的股四頭肌腱移植[33]重建也有報道。為比較移植物類型和重建修復(fù)慢性髕韌帶損傷的技術(shù)之間的臨床結(jié)果,Kim等[34]的系統(tǒng)評價共納入9項研究96例慢性髕韌帶斷裂(髕韌帶斷裂>6周),隨訪時間21個月～7.2年。重建技術(shù)包括應(yīng)用半腱肌腱和(或)股薄肌腱、跟腱、骨-髕韌帶-骨和直接修復(fù),每種重建方法在活動范圍、伸肌滯后、股四頭肌力量和患者報告測量結(jié)果方面都有改善,認(rèn)為所有重建方法都有滿意的效果,但由于研究對象異質(zhì)性和證據(jù)水平低,不能確定何種重建方法更好。但值得關(guān)注的是,其中2項研究6例慢性髕韌帶斷裂采用直接修復(fù)和鋼絲增強(qiáng)的方法,沒有出現(xiàn)重大并發(fā)癥,這一結(jié)果表明,在斷裂處攣縮不嚴(yán)重且仍有新鮮組織的情況下,直接修復(fù)和鋼絲加強(qiáng)治療慢性髕韌帶斷裂也是可行的選擇?？梢?對于慢性髕韌帶斷裂,可以根據(jù)損傷時間以及剩余組織的強(qiáng)度選擇手術(shù)方法。Haber等[35]在髕韌帶修復(fù)失敗的翻修手術(shù)中,應(yīng)用同種異體移植肌腱和可調(diào)節(jié)襻固定重建髕韌帶,將斷裂的髕韌帶于中央縱行切開至脛骨結(jié)節(jié)處,將制備好的移植物通過髕骨中央下極縱行骨道和橫穿脛骨近端的結(jié)節(jié)處骨道,用可調(diào)節(jié)襻固定(髕骨上極處和脛骨近端后方),以2枚帶線錨釘固定于髕骨下極縱行骨道的兩側(cè),縫合修復(fù)剩余的髕韌帶。Sutton等[36]應(yīng)用縫線錨釘修復(fù)和脫細(xì)胞異體真皮重建。脫細(xì)胞異體真皮是一種細(xì)胞外基質(zhì),同種異體真皮移植物可通過影響宿主細(xì)胞浸潤來提供支持并促進(jìn)愈合,避免自體移植物采集,而且由于其脫細(xì)胞性,組織排斥或異物反應(yīng)的風(fēng)險較低,因此對于組織質(zhì)量較差的髕韌帶修復(fù)可以使用脫細(xì)胞異體真皮。但這2項技術(shù)尚缺乏臨床研究,其應(yīng)用價值尚待觀察。

2.2.2.3 人工合成韌帶 楊巖等[37]報道12例慢性髕韌帶斷裂,均采用韌帶增強(qiáng)重建系統(tǒng)(Ligament Advanced Reinforcement System,LARS)人工韌帶重建,平均隨訪20.5月,無感染、韌帶再斷裂及神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥,術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動度(131.0±10.2)°,Lysholm評分(87.4±2.4)分,Kujala評分(88.3±4.8)分,髕上10 cm處大腿周徑(42.58±1.93)cm,與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P=0.000),影像學(xué)檢查顯示術(shù)后1年Caton-Deschamps指數(shù)1.09±0.11,較術(shù)前明顯降低(P=0.000)。Harato等[38]將2枚空心螺釘分別置入髕骨中央及脛骨粗隆后方,通過張緊裝置(Tighting Gun TGL)調(diào)整髕骨位置,最后將Leeds-Keio人工韌帶穿過股四頭肌腱軟組織隧道及脛骨隧道以“8”字形進(jìn)行固定。值得注意的是,如術(shù)前通過影像學(xué)判斷存在髕骨嚴(yán)重移位,應(yīng)用該技術(shù)前應(yīng)牽引髕骨治療24～48 h。但該技術(shù)由于缺乏足夠的臨床研究,其后遺癥及臨床效果尚不明確。使用人工合成韌帶以重建髕韌帶的療效目前仍需更多研究來證實。

綜上,重建治療對于組織條件差的髕韌帶斷裂具有良好療效,但采用何種手術(shù)方式以及何種移植物重建髕韌帶效果更好,目前仍不清楚。

3 小結(jié)

髕韌帶斷裂可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸肌裝制破壞,從而導(dǎo)致顯著的伸膝功能損害。結(jié)合病史、體征及影像學(xué)檢查即可明確診斷。急性髕韌帶斷裂主張采用修復(fù)手術(shù),應(yīng)用鋼絲、PDS線、肌腱及人工韌帶移植物加強(qiáng);慢性髕韌帶斷裂主張采用自體肌腱、異體肌腱及人工韌帶移植等重建韌帶,對于髕骨遠(yuǎn)極攣縮可應(yīng)用牽引治療。由于髕韌帶斷裂病例少,大多數(shù)研究樣本量<20例,且手術(shù)方式不同,至于采用何種手術(shù)方式及材料治療髕韌帶斷裂效果更好,目前仍不清楚,仍需要更多、等級更高的臨床研究結(jié)果,建立一套更加合理、有效的治療體系。