黃韻翰 莫國(guó)愷 馮 彬 呂海迪 張曉峰 周逢海 郭柏鴻

(甘肅省人民醫(yī)院泌尿外科,蘭州 730000)

嗜鉻細(xì)胞瘤(pheochromocytoma,PHEO)和副神經(jīng)節(jié)瘤(paraganglioma,PGL)是分別起源于腎上腺髓質(zhì)和腎上腺以外交感或副交感神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,其中PHEO占80%～85%,PGL占15%～20%[1]。相比于PHEO,PGL臨床少見(jiàn)卻不罕見(jiàn),但因其侵犯部位更為廣泛,臨床表現(xiàn)更為多樣且嚴(yán)重程度不一,對(duì)PGL的診療造成極大的困擾。位于膀胱內(nèi)PGL報(bào)道較多,發(fā)生在橫膈內(nèi)PGL較為少見(jiàn),國(guó)內(nèi)外有5例橫膈PGL的報(bào)道[2～6]。2023年3月我科施行機(jī)器人輔助腹腔鏡下左側(cè)橫膈PGL切除術(shù)治療橫膈PGL 1例,報(bào)道如下。

1 臨床資料

男,45歲。因外院體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后腫物5個(gè)月于2023年3月15日入院。本次入院前5個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)口角歪斜癥狀,無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉等不適,睡眠飲食良好,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,血壓高達(dá)190/110 mm Hg,腹部CT示:T11～T12椎體水平脊柱左側(cè)膈肌內(nèi)緣橢圓形腫塊,大小約6.56 cm×5.66 cm×4.55 cm,考慮神經(jīng)源性腫瘤,患者為進(jìn)一步診治就診于我院。入院體檢:血壓202/145 mm Hg,心率105次/min,余無(wú)明顯陽(yáng)性體征。影像學(xué)檢查:CT平掃見(jiàn)T11～L1椎體左前方脊柱旁卵圓形稍低密度影,邊界清,其內(nèi)密度欠均勻,大小約5.9 cm×3.0 cm,增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期實(shí)質(zhì)部分呈明顯不均勻強(qiáng)化,邊緣強(qiáng)化明顯(圖1A),可見(jiàn)腫瘤由左脾動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈及左膈動(dòng)脈發(fā)出的分支血管供血(圖1B、C),靜脈期及延遲期呈由邊緣向中心的漸進(jìn)性強(qiáng)化,強(qiáng)化程度較動(dòng)脈期稍低。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿液香草扁桃酸17.28 mg/24 h(我院正常參考值:<12 mg/24 h),立臥位腎素242.63 ng/L(我院正常參考值4～38 ng/L)、131.48 ng/L(我院正常參考值4～24 ng/L),空腹血糖15.09 mmol/L(我院正常參考值3.9～6.1 mmol/L),尿常規(guī)葡萄糖(3+);立臥位醛固酮、立臥位血管緊張素、各時(shí)間點(diǎn)血漿皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素、血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等均未見(jiàn)明顯異常。有原發(fā)性高血壓史7年,血壓升高時(shí)伴有心悸、頭暈、煩躁、出汗、焦慮等癥狀,口服馬來(lái)酸依那普利控制血壓;糖尿病史7年,注射胰島素控制血糖。初步診斷:①左側(cè)橫膈PGL;②繼發(fā)性高血壓;③2型糖尿病。

術(shù)前服用酚芐明控制血壓,從初始劑量20 mg/d逐漸增加到該患者可耐受的最大劑量40 mg/d,即作為該患者的“最佳劑量”,維持該劑量4周后患者的血壓穩(wěn)定在140/90 mm Hg左右,同時(shí)給予術(shù)前擴(kuò)容3 d(晶體1000 ml+膠體1000 ml)以預(yù)防術(shù)后低血壓。胰島素控制血糖(空腹血糖控制在6.1 mmol/L以下,餐后血糖控制在11.1 mmol/L左右)。在完成充分的術(shù)前準(zhǔn)備,評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),排除手術(shù)禁忌證后于2023年3月22日經(jīng)腹腔途徑行機(jī)器人輔助腹腔鏡下腹膜后腫瘤切除術(shù)。

采用達(dá)芬奇Si機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。全身麻醉,取右側(cè)臥位,墊高腰部。常規(guī)消毒鋪巾后,于左側(cè)臍旁處置入12 mm機(jī)器人目鏡trocar(R0),建立人工氣腹(氣壓15 mm Hg,氣體流量20 L/min)后置入鏡頭。鏡頭直視下于左側(cè)鎖骨中線肋緣下1 cm處置入8 mm trocar作為機(jī)器人操作臂通道1(R1);左側(cè)髂前上棘上方2 cm處置入8 mm trocar為機(jī)器人操作臂通道2(R2);腹中線劍突下5 cm處置入12 mm輔助trocar 1(A1);R0與R2連線下方置入5 mm輔助trocar 2(A2)(圖2A)。將機(jī)器人專(zhuān)用單極電剪刀、雙極抓鉗分別連接1、2號(hào)臂,進(jìn)入患者體內(nèi)至術(shù)野合適位置進(jìn)行操作。術(shù)中暴露左腎筋膜及腎臟,通過(guò)游離后顯露出腎臟中上級(jí)腹側(cè),在左腎上級(jí)上方即可見(jiàn)隆起的腫物,此時(shí)考慮為原發(fā)性腎上腺PHEO。打開(kāi)左腎蓋式筋膜,游離左側(cè)腎上腺區(qū),見(jiàn)左側(cè)腎上腺形態(tài)無(wú)異常,游離并推開(kāi)腎上腺后可見(jiàn)膈肌不規(guī)則隆起。切開(kāi)膈肌肌束見(jiàn)腫瘤包裹于膈肌內(nèi),與周?chē)M織界限清楚(圖2B),充分游離腫瘤內(nèi)外側(cè)、背側(cè)及上下極后用Hem-o-lok夾閉并離斷腫瘤血管,最后將腫瘤完整切除后裝入取物袋中。由于瘤體與胸膜粘連緊密,切除瘤體后見(jiàn)左側(cè)胸膜出現(xiàn)約4 cm缺口,可見(jiàn)部分肺組織(圖2C),縫合缺口后關(guān)閉胸腔。檢查手術(shù)區(qū)域,確認(rèn)無(wú)明顯出血后于單切口完整取出標(biāo)本,退出各trocar,留置腹膜后引流(F22乳膠管),并逐層關(guān)閉,縫合手術(shù)切口。本例雖經(jīng)充分術(shù)前準(zhǔn)備,且術(shù)中盡量避免擠壓及牽拉腫瘤,并與麻醉醫(yī)師保持密切溝通提前做好血壓驟升的準(zhǔn)備,但在剝離瘤體時(shí)患者血壓驟升至280/116 mm Hg,心率112次/min,麻醉醫(yī)師聯(lián)合甲磺酸酚妥拉明、氫化潑尼松、硝酸甘油、鹽酸艾司洛爾靜脈推注后將血壓控制在140/90 mm Hg左右。手術(shù)順利完成,術(shù)中未增加輔助通道,未中轉(zhuǎn)普通腹腔鏡或開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)總時(shí)間265 min(機(jī)器人對(duì)接時(shí)間20 min,機(jī)器人操作時(shí)間245 min),術(shù)中出血量約600 ml。

術(shù)后當(dāng)天患者出現(xiàn)呼吸困難(血氧飽和度94%),胸片提示雙肺散在多發(fā)炎癥及少量胸腔積液,左肺膨隆不全,給予吸氧及抗生素治療后呼吸困難癥狀仍未改善并加重(血氧飽和度91%),急查CT肺動(dòng)脈成像未見(jiàn)明確肺栓塞征象,隨后在超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺閉式引流治療后癥狀有所緩解。術(shù)后血壓波動(dòng)在107～169/65～113 mm Hg,硝普鈉靜滴控制血壓。術(shù)后2周患者病情平穩(wěn),出院。術(shù)后病理:肉眼檢查送檢組織可見(jiàn)灰黃褐色結(jié)節(jié)狀組織1塊,大小約6.5 cm × 5 cm × 4.5 cm,切面灰黃實(shí)性、質(zhì)中,包膜完整(圖3A)。顯微鏡下腫瘤細(xì)胞呈巢狀、條索狀排列,瘤細(xì)胞胞漿豐富嗜堿性,周?chē)胸S富的血竇環(huán)繞(圖3B)。免疫組化:Syn(+)、CgA(+)、EMA(-)、MelanA(-)、A-inhibin(-)、Vimentin(+/-)、S-100(+)、CD56(+)、Ki-67(<5%+),見(jiàn)圖3C、D。病理診斷:左側(cè)橫膈PGL。

術(shù)后1個(gè)月電話隨訪,精神、飲食及體力正常,口服硝苯地平及馬來(lái)酸依那普利控制血壓在130/80 mm Hg,口服格列喹酮片控制血糖,空腹血糖7.1 mmol/L。術(shù)后3個(gè)月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查胸部CT未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移征象,其余指標(biāo)均正常,在醫(yī)生指導(dǎo)下停用降壓、降糖藥物至術(shù)后5個(gè)月,期間血壓、血糖均維持在正常范圍內(nèi)(血壓128/70 mm Hg左右,空腹血糖5.7 mmol/L左右)。

2 討論

2.1 PGL的診斷

PGL的診斷依賴臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及病理學(xué)綜合判斷。根據(jù)釋放兒茶酚胺的多寡與活躍性不同,分為功能性與無(wú)功能性[7]。本例入院時(shí)有陣發(fā)性頭暈、心悸、乏力并伴有胸悶、氣短等癥狀,且兒茶酚胺類(lèi)激素表達(dá)陽(yáng)性,故診斷為功能性PGL。由于患者早期血壓升高后未能準(zhǔn)確查明病因,按照原發(fā)性高血壓治療,造成患者早期病情被掩蓋,腫瘤得以較長(zhǎng)時(shí)間生長(zhǎng),最后外院CT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤體積較大。影像學(xué)檢查不僅有助于無(wú)功能性PGL患者的早期診斷,還可進(jìn)一步明確腫瘤解剖位置、大小、內(nèi)部特征及有無(wú)重要臟器、血管受累[8],從而更好指導(dǎo)外科醫(yī)師靈活選擇手術(shù)方式,確保手術(shù)安全進(jìn)行。本例患者CT平掃見(jiàn)T11～L1椎體左前方脊柱旁卵圓形稍低密度影,毗鄰左側(cè)腎上腺與腹主動(dòng)脈,易誤診為左腎上腺原發(fā)性PHEO,進(jìn)一步CT增強(qiáng)檢查后可見(jiàn)病灶與左側(cè)橫隔分界不清,故判斷為左側(cè)橫膈PGL,術(shù)中探查結(jié)果證實(shí)此判斷。值得注意的是,無(wú)功能性PGL缺乏典型臨床癥狀且兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物的測(cè)定大都正常,因此,早期極易漏診。

隨著近年來(lái)國(guó)民健康意識(shí)的增強(qiáng),通過(guò)影像學(xué)意外發(fā)現(xiàn)PGL比例逐漸升高,篩查出更多功能靜止型PGL患者。

2.2 PGL的治療和預(yù)后

手術(shù)是目前PGL首選和主要的治療方法[9],對(duì)于術(shù)前診斷明確的病例,采取適宜的手術(shù)方式可安全可靠的完整切除腫瘤。腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)已成為腹膜后PGL首選術(shù)式,但對(duì)于巨大復(fù)雜的腹膜后PGL,其豐富的血供、較深的位置及與周?chē)K器和大血管的粘連使腹腔鏡手術(shù)技術(shù)難度加大,往往中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)[10]。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的三維視覺(jué)配合擁有7個(gè)自由度的仿生機(jī)械臂,能夠精準(zhǔn)將腫瘤與毗鄰的大血管或臟器剝離,兼具普通腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)操作靈活的優(yōu)點(diǎn),在處理復(fù)雜PGL時(shí)具有顯著的優(yōu)勢(shì)。

本例機(jī)器人手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)如下:①術(shù)前擴(kuò)容在目前指南中已不推薦,但在臨床工作中我們會(huì)根據(jù)患者自身狀況來(lái)進(jìn)行個(gè)體化選擇,例如對(duì)于心功能較差的患者,積極術(shù)前擴(kuò)容反而會(huì)導(dǎo)致液體超負(fù)荷,增加心臟負(fù)擔(dān),嚴(yán)重者可致心力衰竭。本例心功能完好且為功能性PGL,我們常規(guī)給予術(shù)前補(bǔ)液擴(kuò)容,不僅可以避免因腫瘤切除后體內(nèi)兒茶酚胺驟減導(dǎo)致的低血壓,也可減少因術(shù)中血壓驟降快速大量補(bǔ)液而導(dǎo)致心衰、肺水腫的發(fā)生。②機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)缺乏觸覺(jué)反饋,對(duì)于功能性PGL,不恰當(dāng)?shù)挠坞x、觸碰腫瘤可導(dǎo)致大量?jī)翰璺影吠蝗会尫湃胙?引起高血壓危象,因此,需要經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生結(jié)合機(jī)器人三維成像及震顫過(guò)濾系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)膹浹a(bǔ),從而減少血壓大幅度波動(dòng)。③PGL周?chē)０@豐富的血管網(wǎng),術(shù)中分離瘤體所致出血量較多且出血源頭不清楚的情況下,此時(shí)需助手使用無(wú)損傷鉗和吸引器輔助暴露并及時(shí)吸凈出血,在保證術(shù)野清晰的前提下,配合主刀醫(yī)生迅速縫合止血,在此過(guò)程中應(yīng)避免盲目鉗夾,否則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的大出血。④瘤體摘除后,低血壓可能會(huì)掩蓋出血點(diǎn),待術(shù)后血壓回升后可引起繼發(fā)性出血,故必須在血壓回升后再?gòu)?fù)查創(chuàng)面,無(wú)出血再關(guān)閉腹腔。⑤橫膈PGL大多與胸膜粘連緊密,完整切除瘤體易出現(xiàn)較大的胸膜缺口,從而導(dǎo)致肺組織塌陷,引起患者術(shù)后呼吸困難,因此,術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置胸腔閉式引流。

綜上,橫膈PGL是臨床上少見(jiàn)的腹膜后占位性病變,因其相關(guān)報(bào)導(dǎo)不多,臨床上診斷及治療困難,應(yīng)多學(xué)科共同診治,商量治療對(duì)策,并實(shí)行個(gè)體化管理。由于功能性PGL具有潛在惡性,故應(yīng)進(jìn)行術(shù)后的長(zhǎng)期隨診,隨診的重點(diǎn)包括臨床表現(xiàn)、血壓及影像學(xué)檢查,評(píng)估腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或發(fā)生其他術(shù)后并發(fā)癥[11]。