羅志立 周紅梅 樂麗 林利容

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（hepatitis B virusassociated glomerulonephritis，HBV-GN）是由乙肝病毒（hepatitis B virus，HBV）直接或間接誘發(fā)腎小球損傷的疾病，在我國繼發(fā)性腎小球疾病中的發(fā)病率占16.6%～32.0%［1］。HBV-GN 的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，臨床中部分患者腎檢可觀察到乙肝表面抗原（Hepatitis B surface antigen，HBsAg）、乙型肝炎e 抗原（hepatitis B e antigen，HBeAg）、乙型肝炎核心抗原（Hepatitis B core antigen，HBcAg）在腎組織的沉積［2］。HBV 抗原可沉積在腎小球，也可沉積在腎小管，持續(xù)沉積在腎小管會(huì)吸引炎癥細(xì)胞的浸潤，從而促使腎小管的重塑化和纖維化發(fā)展［3］，并不利于患者預(yù)后。目前已有報(bào)道［4-5］顯示，HBV 抗原在腎小管沉積后陽性表達(dá)與患者部分臨床特征及預(yù)后有關(guān)，但仍需更多研究驗(yàn)證。本研究將探討HBV 抗原陽性表達(dá)與HBV-GN 患者預(yù)后的關(guān)系，為臨床診療提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年6 月至2022 年6 月重慶市忠縣人民醫(yī)院及重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的HBV-GN 患者96 例，男63 例，女33 例；年齡36～65（40.16±10.82）歲；病程2～76 個(gè)月，中位數(shù)8.2 個(gè)月。入選對(duì)象符合HBV-GN 診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，根據(jù)腎小管中HBV 抗原表達(dá)分為陽性組51 例、陰性組45 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 歲；入組前未接受抗HBV、糖皮質(zhì)激素治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腎臟移植手術(shù)史；合并嚴(yán)重心腦血管疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等影響生存期的重疾；合并其他肝炎病毒感染。研究患者均簽署知情同意書，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 血液分析

采用全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（BC-6800，邁瑞醫(yī)療）檢測(cè)血常規(guī)，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血脂指標(biāo)、肝功能指標(biāo)、腎功能指標(biāo)（試劑盒：四川沃文特生物技術(shù)有限公司）；采用酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒：上海實(shí)業(yè)科華生物技術(shù)有限公司）檢測(cè)血清HBsAg、HBcAg、HBeAg；采用熒光定量PCR 法（試劑盒：廣州藍(lán)星生物科技開發(fā)有限公司）測(cè)量HBVDNA 載量，＜103拷貝/mL 為低度復(fù)制，103～105拷貝/mL 為中度復(fù)制，＞105拷貝/mL 為高度復(fù)制［6］。

1.3 腎組織病理學(xué)檢查

經(jīng)皮腎穿刺獲取患者腎組織進(jìn)行檢查。光鏡：石蠟包埋，切片厚2 μm，常規(guī)HE 和PAS 及PASM染色，鏡下觀察腎組織形態(tài)、病變特點(diǎn)及程度；電鏡：腎活檢樣本都含有腎小球≥1 個(gè)，鏡下觀察腎組織超微結(jié)構(gòu)變化；免疫熒光：間接免疫熒光法，冰凍切片，切片厚5.0 μm，常規(guī)干燥，4℃丙酮固定10 min，PBS 清洗，山羊血清封閉，室溫放置20 min，以濾紙從組織邊緣吸取封閉液，加未標(biāo)記一抗，37℃孵育30 min，PBS 清洗，加熒光素標(biāo)記二抗，37℃孵育30 min，PBS 清洗，甘油封片，熒光顯微鏡下觀察HBV 抗原、免疫球蛋白和補(bǔ)體等在腎臟中的沉積部位和HBV 抗原表達(dá)熒光強(qiáng)度。免疫熒光檢查中一抗、二抗購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司。

1.4 治療方法

患者完成各項(xiàng)檢查后，予拉米夫定［吉斯凱（蘇州）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030581］100 mg 口服，1 次/d；阿德福韋酯膠囊（齊魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080031）10 mg 口服，1 次/d。持續(xù)用藥12 個(gè)月以上。

1.5 預(yù)后判斷及相關(guān)指標(biāo)界定

預(yù)后不良［7］：①主要終點(diǎn)事件：治療無效，標(biāo)準(zhǔn)為治療12 個(gè)月時(shí)24 h 尿蛋白排泄量較基線水平下降＜50%；②次要終點(diǎn)事件：死亡；血肌酐翻倍；終末期腎臟?。‥nd stage renal disease，ESRD），即腎小球?yàn)V過率估算值（estimated glomerular filtration rate，eGFR）＜15 mL/（min·1.73 m2）或開始長期腎臟替代治療或行移植治療。腎功能損害：eGFR＜60 mL/（min·1.73 m2）。根據(jù)患者是否發(fā)生主要終點(diǎn)事件和（或）次要終點(diǎn)事件判定預(yù)后，將患者分為預(yù)后不良組和預(yù)后良好組。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者腎小管HBV 抗原陽性表達(dá)情況

96 例患者HBV 抗原陽性表達(dá)以HBsAg 為主，陽性組患者腎小管中HBsAg 陽性表達(dá)，其中6例合并HBcAg 陽性；陰性組患者腎小管中HBV抗原陰性表達(dá)，在腎小球系膜區(qū)、腎間質(zhì)或腎小管上皮細(xì)胞等部位HBV 抗原陽性表達(dá)，其中單純HBsAg 陽性38 例，單純HBcAg 陽性3 例，HBsAg合并HBcAg 陽性4 例。見圖1。

圖1 HBV-GN 患者腎組織病理學(xué)檢查圖示Table 1 Renal histopathological examination in patients with HBV-GN

2.2 兩組臨床資料比較

陽性組腎功能損害、血清HBsAg 及HBeAg 陽性比例均高于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床資料比較［n（%），（）］Table 1 Comparison of clinical data between the two groups［n（%），（）］

表1 兩組臨床資料比較［n（%），（）］Table 1 Comparison of clinical data between the two groups［n（%），（）］

2.2 兩組預(yù)后不良率比較

96 例患者預(yù)后不良16 例，陽性組預(yù)后不良率高于陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組預(yù)后不良率比較［n（%）］Table 2 Comparison of poor prognosis rate between the two groups［n（%）］

2.3 不同預(yù)后患者臨床資料比較

預(yù)后不良者腎功能損害、HBsAg 陽性、HBeAg陽性比例及Scr 水平高于預(yù)后良好者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；預(yù)后不良者HBV-DNA 低度、中度和高度復(fù)制比例與預(yù)后良好者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同預(yù)后患者臨床資料比較［n（%），（）］Table 3 Comparison of clinical data of patients with different prognoses［n（%），（）］

表3 不同預(yù)后患者臨床資料比較［n（%），（）］Table 3 Comparison of clinical data of patients with different prognoses［n（%），（）］

2.4 影響HBV-GN 患者預(yù)后的logistics 分析

存在腎功能損害、HBsAg 陽性、HBeAg 陽性、高水平Scr、腎小管HBV 抗原陽性、HBV-DNA 高度復(fù)制是HBV-GN 患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表4。

表4 影響HBV-GN 患者預(yù)后的logistics 分析Table 4 Logistics analysis of multiple factors affecting the prognosis of HBV-GN patients

3 討論

HBV-GN 是免疫介導(dǎo)為主并由遺傳、社會(huì)、環(huán)境等多種因素參與的腎實(shí)質(zhì)性損傷，臨床多表現(xiàn)為進(jìn)行性腎功能不全和腎病綜合征，病情輕重不一，治療以抗病毒治療和免疫抑制治療為主［8］。HBV-GN的發(fā)生發(fā)展與HBV 抗原密切相關(guān)，HBV 抗原可與相應(yīng)抗體結(jié)合成為免疫復(fù)合物循環(huán)至腎小球或腎小管上沉積，進(jìn)而直接攻擊腎組織、引起機(jī)體免疫功能失衡，導(dǎo)致HBV-GN 的發(fā)生與病情的加重［9］。已有研究［10］顯示，HBV 抗原持續(xù)在腎小管上皮細(xì)胞表達(dá)會(huì)增加腎病患者加速進(jìn)展至ESRD 的風(fēng)險(xiǎn)，目前關(guān)于HBV 抗原在腎小管上表達(dá)情況的研究集中于分析陽性表達(dá)與陰性表達(dá)患者臨床特征、病理表現(xiàn)差異，也有部分研究探討其對(duì)于患者機(jī)體功能、預(yù)后的影響情況，但仍需更多研究驗(yàn)證［11］。

HBV 攻擊損害腎臟可導(dǎo)致腎小球病變和腎小管病變。HBV 抗原可通過腎小管上皮細(xì)胞作為靶細(xì)胞，直接感染腎臟并沉積在腎小管原位感染復(fù)制，損害腎功能；并可通過免疫損傷機(jī)制，在機(jī)體通過固有免疫對(duì)抗HBV 時(shí)造成機(jī)體免疫損傷，影響機(jī)體免疫功能［12］。此外，HBV 抗原能以腎小管上皮細(xì)胞為主要宿主細(xì)胞進(jìn)行原位轉(zhuǎn)錄、復(fù)制，誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞凋亡，引起腎小管免疫微環(huán)境紊亂，從而介導(dǎo)腎小管的損傷；還可通過腎小管上皮充質(zhì)轉(zhuǎn)分化、腎小管上皮細(xì)胞凋亡等機(jī)制引起腎小管間質(zhì)纖維化。腎臟病進(jìn)展中，腎小管間質(zhì)病變可獨(dú)立于腎小球病變，并可通過多種病理生理學(xué)機(jī)制加劇腎小球病變，促進(jìn)病情發(fā)展最終導(dǎo)致ESRD，影響患者預(yù)后［13］。本研究結(jié)果顯示，陽性組患者腎功能損害、HBsAg 陽性、HBeAg 陽性的比例均高于陰性組，說明腎小管HBV 抗原陽性表達(dá)的HBV-GN 患者腎功能損害情況更為嚴(yán)重。血清HBsAg 陽性、HBeAg 陽性表達(dá)率增加，這是因?yàn)槟I小管HBV 抗原陽性表達(dá)意味著HBV 抗原沉積于腎小管，導(dǎo)致腎小管損傷，加重了肝功能損害。也有研究［14］顯示，HBV-GN 患者中超過50%均存在腎小球HBsAg 和HBcAg 陽性表達(dá)，且腎功能損傷較陰性者更明顯，與本研究結(jié)果類似。本研究結(jié)果說明腎小管HBV 抗原陽性表達(dá)的HBV-GN 患者預(yù)后更差，與既往研究［15］結(jié)果類似。多因素logistics 回歸分析發(fā)現(xiàn)，存在腎功能損害、HBsAg 陽性、HBeAg 陽性、高水平Scr、腎小管HBV 抗原陽性、HBV-DNA 高度復(fù)制是HBV-GN患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，提示若HBV-GN 患者存在腎功能損害，腎小管HBV 抗原陽性表達(dá)、高水平Scr 及HBV-DNA 高度復(fù)制，則其預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注。國外研究［16］指出，腎小管HBV 抗原陽性表達(dá)影響HBV-GN 患者預(yù)后的原因可能是HBsAg 沉積于腎小球系膜、HBeAg 沉積于血管盤袢形成腎損傷，且HBV 抗原均可沉積于腎小管上皮細(xì)胞的胞膜、基膜及刷狀緣等位置，通過誘發(fā)免疫損傷、細(xì)胞凋亡、炎細(xì)胞浸潤等腎小管損傷機(jī)制引起腎臟疾病的進(jìn)展，造成預(yù)后不良。

綜上所述，HBV-GN 腎小管HBV 抗原陽性表達(dá)是患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，HBV 抗原持續(xù)沉積于腎小管而損傷腎小管可能是導(dǎo)致患者腎功能惡化從而導(dǎo)致患者預(yù)后不良的重要原因，值得臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。