丘妙玲 羅榮 楊春艷

臨床上老年患者在腹腔手術中，為保證手術的順利進行，一般會采取全身性麻醉，但這在一定程度上增加了術后認知功能障礙（post-operative neurocognitive dysfunction，POCD）的發(fā)生風險，不利于術后的恢復，因而要重視麻醉藥物的選用和麻醉方案制定[1]。POCD 是全麻術后相對常見的并發(fā)癥，就是術前意識和精神均正?；颊咴谛g后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的有關并發(fā)癥，如精神異常、記憶受損等，但這是可逆的。臨床研究認為，POCD 的發(fā)生與麻醉引發(fā)的機體應激密切相關，因而為預防和減少術后POCD 發(fā)生必須重視麻藥選用[2]。右美托咪定是臨床常用的全麻藥物，有著良好鎮(zhèn)靜性。但目前臨床上尚無指南能明確最佳的應用劑量?；诖耍狙芯恳?022 年1 月—2023年8 月梅州市人民醫(yī)院收治的60 例老年腹部手術患者為觀察對象，通過臨床對照分析不同劑量右美托咪定與舒芬太尼復合應用對老年腹部手術患者的認知功能影響，現(xiàn)進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2022 年1 月—2023 年8 月在梅州市人民醫(yī)院外科接受腹部手術治療的60 例老年患者為研究對象。本選題研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準及同意。納入標準：（1）均擬行腹腔內(nèi)鏡術，符合手術適應證。（2）年齡＞60 歲。（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級。（4）術前簡易智力檢查法（minimental state examination，MMSE）評分表明意識、認知正常。（5）患者及其家屬對本項研究知情并同意[3]。排除標準：（1）合并精神病史。（2）對研究應用的麻藥過敏。（3）合并心、肝、腎等臟器功能障礙。（4）伴惡性腫瘤、腦外傷、卒中等病癥。（5）近4 周內(nèi)服用可能影響認知功能的藥物。通過隨機數(shù)字法將患者分成三組，均為20 例。其中，Ⅰ組：男性15 例，女性5 例；年齡60 ～89 歲，平均（74.13±2.32）歲；體質(zhì)量43 ～71 kg，平均（59.75±1.69）kg。Ⅱ組：男性15 例，女5 例；年齡60 ～89 歲，平均（71.45±3.17）歲；體質(zhì)量43 ～74 kg，平均（59.57±3.70）kg。Ⅲ組：男性14 例，女性6 例；年齡60 ～84 歲，平均（71.90±3.08）歲；體質(zhì)量40 ～85 kg，平均（59.75±2.03）kg。三組患者的臨床一般資料基本一致（P＞0.05），可開展對照性研究。

1.2 方法

術前所有患者實施常規(guī)禁飲食，合并高血壓、糖尿病者均給予對癥治療，送入手術室之后，常規(guī)監(jiān)測心電、血壓、血氧等情況，建立靜脈通路。先行麻醉誘導，通過靜注給用舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL：50 μg）0.3 ～0.5μg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20183042，規(guī)格：5 mL：10 mg）0.15 ～0.2 mg/kg，并靶控輸注丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20123138，規(guī)格：20 mL：200 mg）2.0 ～3.0μg/mL、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國藥準字H20030197，規(guī)格：1 mg）2.0 ～3.0 ng/mL。再行氣管插管，將呼吸頻率設置成12 ～15 次/min、潮氣量8 ～10 mL/kg，并監(jiān)測患者的血氣情況調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，確保呼氣末二氧化碳（end-expiratory carbon dioxide，PETCO2）穩(wěn)定在4.67 ～6.00 kPa。在麻醉誘導后，Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組分別給予0.2、0.4、0.5μg/kg 右美托咪定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20133331，規(guī)格：1 mL：0.1 mg），術中密切監(jiān)測患者的生命體征，及時調(diào)整麻藥輸注速度。術中采用全憑靜脈或靜吸復合全麻維持麻醉，并根據(jù)患者術中情況間斷性應用順式阿曲庫銨；術畢縫皮時停藥[4]。

1.3 觀察指標

（1）術后情況：觀察并記錄三組患者術后蘇醒時間（停止用藥到首次睜眼的時間）、拔管時間（停止用藥到插管拔出）及定向力恢復時間。

（2）認知功能評估：應用MMSE 評估患者術前及術后4、12、24、48 h 的認知功能情況。該量表包括定向、記憶、回憶、注意力、語言等方面的能力，0 ～30 分，評分越高表示認知功能越強[5]。

（3）POCD 及并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察并記錄術后3 d 內(nèi)的POCD 發(fā)生例數(shù)；并掌握術后麻醉相關不良反應情況，主要是呼吸抑制、心動過緩、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 23.0 軟件對臨床數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以（±s）表示，多組間采用方差分析；計數(shù)資料用n（%）表示，組間以χ2檢驗。P＜0.05 表示差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組術后麻醉蘇醒情況比較

術后，Ⅲ組的蘇醒時間、拔管時間低于Ⅰ組（t＝8.254、10.032，P＜0.05），同時低于Ⅱ組（t＝6.227、9.131，P＜0.05），而Ⅱ組的蘇醒時間、拔管時間低于Ⅰ組（t＝4.232、4.143，P＜0.05）；三組組間定向力恢復時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（F＝1.020，P＞0.05），見表1。

表1 Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組術后麻醉蘇醒情況比較（min，±s）

表1 Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組術后麻醉蘇醒情況比較（min，±s）

組別 例數(shù) 蘇醒時間 拔管時間 定向力恢復時間Ⅰ組 20 11.20±1.31 11.21±1.25 22.35±2.08Ⅱ組 20 12.05±1.20 12.06±1.18 22.25±2.11Ⅲ組 20 10.85±1.76 10.89±1.09 22.40±2.23 F 值 - 5.212 6.042 1.020 P 值 - 0.015 0.010 0.064

2.2 Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組術前及術后不同節(jié)點認知功能比較

Ⅲ組術后4 、12、24 h 及術后48 h 的MMSE 評分均顯著低于Ⅰ組、Ⅱ組（P＜0.05）；但Ⅰ組、Ⅱ組間及術前各組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術前三組MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組術前及術后不同節(jié)點的MMSE 評分比較（分，±s）

表2 Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組術前及術后不同節(jié)點的MMSE 評分比較（分，±s）

注：Ⅰ組與術前比較，t ＝4.832、6.122、6.837、7.118，aP ＜0.05；Ⅱ組與術前比較，t ＝4.542、7.135、6.357、5.138，bP ＜0.05；Ⅲ組與術前比較，t ＝6.843、6.108、6.443、7.108，cP ＜0.05；Ⅲ組與術后4 h 比較，t ＝7.012、6.198，dP ＜0.05。

組別 例數(shù) 術前 術后4 h 術后12 h 術后24 h 術后48 hⅠ組 20 25.95±1.17 14.82±2.32a 16.09±2.31a 17.87±2.43a 19.03±2.18aⅡ組 20 26.85±1.20 14.31±2.19b 16.13±2.06b 17.76±2.31b 18.65±2.24bⅢ組 20 26.25±1.16 16.15±2.37c 18.35±2.25cd 20.84±2.25cd 20.24±2.71cd F 值 - 0.860 9.441 10.042 9.071 8.087 P 值 - 0.097 0.001 0.010 ＜0.001 0.010

2.3 Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組術后早期POCD 及不良反應發(fā)生率比較

術后3 d，Ⅲ組的早期認知功能障礙發(fā)生率、不良反應發(fā)生率均顯著低于Ⅰ組、Ⅱ組（χ2＝5.223、4.142，P＜0.05），見表3。

表3 Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組術后早期POCD 及不良反應發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

最新流行病學顯示，POCD 發(fā)生率在10%～54%，且以老年患者為主。臨床研究發(fā)現(xiàn)，非心臟術的老年患者中，術后1 周的POCD 發(fā)生率達到26%[6]。當前，POCD 是影響老年手術患者術后住院時間、術后康復及預后的重要因素。但現(xiàn)階段老年手術患者術后易發(fā)POCD 的機制尚未完全明確，臨床普遍認為和圍術期應激反應、中樞神經(jīng)退行性變等有關工作[7]。老年腹腔手術一般用時長、創(chuàng)傷較大，易引發(fā)機體應激，使得術后POCD 發(fā)生風險增大。因而，要特別重視和解決老年腹腔手術患者POCD 的預防，這是臨床麻醉工作的重點。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，可抑制突觸后去甲腎上腺素釋放，減少中樞神經(jīng)激動相關遞質(zhì)的釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效用，且可減小機體應激，穩(wěn)定血流動力學[8]。其有著用量小、半衰期短的特點，在臨床外科術麻醉、鎮(zhèn)痛等中有著良好應用。多項研究表明，右美托咪定有助于預防POCD 發(fā)生，但具體的、合適的應用量尚未明確[10]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，提高其劑量有助于術后患者認知功能恢復，但會增加心動過緩等不良反應發(fā)生[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，Ⅲ組老年患者術后蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復時間均顯著短于Ⅰ組、Ⅱ組（P＜0.05），表明右美托咪定有助于穩(wěn)定麻醉效果，促進患者術后恢復，原因可能是右美托咪定可讓患者在短時間內(nèi)處于自然而非動眼睡眠，進而保持良好定向力，與謝靜等[12]的研究報道基本一致 。舒芬太尼是一種強效阿片類藥物，有著很強的脂溶性，可通過血腦屏障，發(fā)揮良好、穩(wěn)定的作用。一般在在術后3 d 會發(fā)生POCD，臨床上通常應用MMSE 量表評估POCD 的發(fā)生[13]。本研究中，通過比較術后MMSE 評分，Ⅲ組術后4 、12、24 h 及術后48 h 的MMSE 評分均顯著低于Ⅰ組、Ⅱ組（P＜0.05）；而Ⅰ組、Ⅱ組MMSE 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。同時，Ⅲ組的POCD發(fā)生率為0，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，低于Ⅰ組的10.0%、20.0%與Ⅱ的10.0%、25.0%（P＜0.05）。由此表明，右美托咪定具有保護患者認知功能的作用，且劑量在0.5 μg/kg時不會增加術后不良反應發(fā)生，且可減少POCD 的發(fā)生嗎，與既往研究基本一致[15]。說明右美托咪定劑量為0.5 μg/kg時有著更好的鎮(zhèn)靜效果。

當前，右美托咪定預防POCD 的作用機制尚未完全明確，但相關研究提示主要由以下方面：（1）抑制機體應激，應激反應會引起機體皮質(zhì)醇水平增高，這會增加對海馬體細胞的損傷，進而影響到認知功能，而右美托咪定可抑制該種介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕應激影響[14]。（2）抑制炎癥反應，研究表明右美托咪定可降低血清炎性介質(zhì)含量，抑制炎癥。（3）減輕腦損傷，右美托咪定可降低血清腦缺血患者神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase，NSE）的水平，預防及減輕灌注傷[15]。文章中體現(xiàn)了右美托咪定臨床應用專家共識的臨床參考或執(zhí)行標準。

綜上所述，在老年患者的腹腔術麻醉中，應用不同劑量右美托咪定有不同效果，以0.5 μg/kg 適宜，有助于術后恢復，并可促進術后認知功能的恢復，減少POCD 的發(fā)生，且不會增加不良反應發(fā)生。