黃蕾 黃輝萍

醫(yī)院環(huán)境物體表面清潔消毒與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生是防止醫(yī)院感染發(fā)生的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防八項(xiàng)具體措施中的重要內(nèi)容[1]。如何快速、有效評(píng)價(jià)環(huán)境物表及工作人員手衛(wèi)生清潔消毒效果，是現(xiàn)今醫(yī)院感染管理亟須解決的問(wèn)題所在。傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)方法是以微生物培養(yǎng)法作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但該方法不僅出結(jié)果慢，且成本也高。在日漸增長(zhǎng)的醫(yī)療需求下，快捷化、低成本的紫外熒光標(biāo)記法環(huán)境監(jiān)測(cè)包正迅速成為醫(yī)院感染控制人員收集本醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境清潔消毒質(zhì)量數(shù)據(jù)和直觀檢測(cè)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況的重要工具。本研究擬通過(guò)比較分析現(xiàn)行環(huán)境物體表面及手衛(wèi)生清潔消毒效果評(píng)估方案的可測(cè)量成本，從紫外熒光標(biāo)記法與微生物培養(yǎng)法二者中挑選出較為高效快捷的一種策略，幫助院感管理者在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接觸高頻物表及工作人員手表面清潔消毒進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)時(shí)做出更具科學(xué)性與經(jīng)濟(jì)適用性的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 紫外熒光標(biāo)記法材料準(zhǔn)備

使用紫外-熒光標(biāo)記法對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境物體表面及工作人員手衛(wèi)生清潔消毒情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，設(shè)備包括紫外線熒光手電筒、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測(cè)顯色筆、手衛(wèi)生檢測(cè)顯色乳等。

1.1.2 微生物法材料準(zhǔn)備

（1）檢驗(yàn)與培養(yǎng)設(shè)備：滅菌試管、試管刷、刻度吸管、恒溫培養(yǎng)箱、復(fù)合洗脫液套裝。（2）測(cè)量設(shè)備：自動(dòng)菌落計(jì)數(shù)器。

1.2 研究對(duì)象

本研究對(duì)2022 年3 月某三甲綜合醫(yī)院高頻接觸物體表面（如照明開關(guān)、診室電腦鍵盤、靜脈輸液軌道等）與抽查時(shí)間段內(nèi)當(dāng)值工作人員手表面進(jìn)行清潔消毒效果評(píng)價(jià)。

1.3 方法

本研究同一采樣點(diǎn)位分別使用微生物法與紫外熒光標(biāo)記2 種方法，評(píng)價(jià)物體表面及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生清潔消毒效果，每組樣本數(shù)量分別為1 200 份及150 份。

1.3.1 微生物法

依照《GB 15982—2012 醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》[2]要求，進(jìn)行物表采樣及檢驗(yàn)。物體表面菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)為物體表面平均菌落數(shù)要求為≤10.0 CFU/cm2。符合要求為合格，反之亦然。

1.3.2 紫外熒光標(biāo)記法

依照《WS/T 512—2016 醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》[3]要求，在保潔人員實(shí)施清潔工作前預(yù)先標(biāo)記，清潔后借助紫外線燈檢查熒光標(biāo)記是否被有效清除，計(jì)算有效的熒光標(biāo)記清除率。標(biāo)記清除為合格，反之亦然。

1.4 質(zhì)量控制

1.4.1 評(píng)價(jià)過(guò)程的質(zhì)量控制

消毒效果評(píng)價(jià)組由院感科感控專員、醫(yī)護(hù)人員、檢驗(yàn)技師組成。每組實(shí)行環(huán)境物表與工作人員手表面采樣（觀察）的院感科員內(nèi)須有1 名具有3 年以上院感環(huán)境督查工作經(jīng)驗(yàn)的人員帶隊(duì)，確保采樣過(guò)程無(wú)漏采、樣本具有代表性。

1.4.2 采樣（監(jiān)測(cè)）過(guò)程的質(zhì)量控制

為避免不同時(shí)段環(huán)境中致病菌增殖情況的不同影響最終清潔消毒效果評(píng)價(jià)，本次實(shí)驗(yàn)采用同時(shí)段內(nèi)進(jìn)行采樣（監(jiān)測(cè)）。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 環(huán)境物體表面清潔消毒效果

見(jiàn)1.3.1 和1.3.2。

1.5.2 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)

從經(jīng)濟(jì)成本、時(shí)間成本及成本-效果比等方面進(jìn)行兩種方法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)清潔消毒效果成本效益分析。

（1）經(jīng)濟(jì)成本。單位人工成本：?jiǎn)未螜z驗(yàn)中每一人每小時(shí)的人工成本；單位耗材成本：使用微生物法和紫外熒光套裝時(shí)，單次抽查所產(chǎn)生的耗材成本；微生物法單人單輪倉(cāng)儲(chǔ)成本：包括冷庫(kù)/冰箱折舊費(fèi)及冷藏保存時(shí)間內(nèi)設(shè)備所耗電費(fèi)；單次總成本（元）＝單位人工成本（元）+單位耗材成本（元）+單位樣品倉(cāng)儲(chǔ)成本（元）。

（2）時(shí)間成本：?jiǎn)稳藛屋啿蓸訖z驗(yàn)粗時(shí)間損耗平均理論值。

（3）成本-效果比（C/E），指某一方法所產(chǎn)生的單次總成本與合格檢出數(shù)之比。

（4）增量成本與效果比（ICER）＝（方法1 單位總成本-方法2 單位總成本）/（方法1 合格樣本數(shù)-方法2 合格樣本數(shù)）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。對(duì)于使用不同檢測(cè)方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)的同一批觀測(cè)對(duì)象（高頻接觸物體表面及工作 人員手表面）所得到的兩組樣本數(shù)據(jù)加以整理為配對(duì)四格表，計(jì)算兩種方法監(jiān)測(cè)結(jié)果的一致性，并應(yīng)用配對(duì)χ2檢驗(yàn)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 環(huán)境物體表面清潔消毒情況

2.1.1 環(huán)境物體表面清潔消毒基本情況

清潔消毒前微生物法合格率為73.83%（886/1 200），清潔消毒后微生物法與熒光標(biāo)記法合格率分別為94.08%（1 129/1 200）、90.41%（1 085/1 200），清潔后標(biāo)記區(qū)域的菌落計(jì)數(shù)合格率有明顯改善，見(jiàn)表1。

表1 物體表面清潔消毒基本情況[份（%）]

2.1.2 環(huán)境物體表面清潔消毒效果評(píng)價(jià)

真實(shí)性指標(biāo)：敏感度為97.18%，特異度為95.93%，約登指數(shù)＝0.931；可靠性指標(biāo)：符合率為96.00%，Kappa ＝0.722；預(yù)測(cè)概率指標(biāo)：陽(yáng)性預(yù)測(cè)＝60.00%（69/115），陰性預(yù)測(cè)＝99.82%（1 083/1 085）。配對(duì)χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩種方法得到的監(jiān)測(cè)合計(jì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩種方法物體表面清潔消毒評(píng)價(jià)結(jié)果（份）

2.2 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生情況

2.2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員手衛(wèi)生基本情況

微生物法合格率為93.33%（140/150），熒光標(biāo)記法合格率為91.33%（137/150），見(jiàn)表3。

表3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員執(zhí)行手表面清潔效果檢測(cè)情況值[份（%）]

2.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員手衛(wèi)生紫外熒光標(biāo)記法的監(jiān)測(cè)效能

真實(shí)性指標(biāo)：敏感度為60.00%，特異度為95.00%，約登指數(shù)＝0.55 ；可靠性指標(biāo)：符合率92.67%，Kappa 值0.765 ；預(yù)測(cè)概率指標(biāo)：陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為46.15%，陰性預(yù)測(cè)值為97.08%。配對(duì)χ2檢驗(yàn)可見(jiàn)，微生物法與熒光標(biāo)記法合格率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；Kappa ＝0.765，即兩種方法的檢驗(yàn)結(jié)果有較高的一致性，見(jiàn)表4。

表4 兩種方法手衛(wèi)生清潔消毒評(píng)價(jià)結(jié)果（份）

2.3 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)

2.3.1 人工成本測(cè)算

以三甲醫(yī)院某科室平均薪資8 800 元/月及工作日需8 h在崗，C 人力＝8 800/[（31-8）×8]＝47.83（元）。

2.3.2 耗材成本測(cè)算

本次研究中兩種監(jiān)測(cè)方法所使用的材料種類與單價(jià)差異較大，因此需要分開核算。同時(shí)，在推算過(guò)程中應(yīng)當(dāng)結(jié)合實(shí)際考慮單次用量水平，最終獲得單次材料成本，見(jiàn)表5。

表5 環(huán)境衛(wèi)生及手表面采樣材料單輪經(jīng)濟(jì)成本表

據(jù)表5 信息，以環(huán)境物體表面為例，可計(jì)算復(fù)合洗脫液與熒光標(biāo)記套裝單次抽查顯性耗材價(jià)格，樣本容量為1 200 時(shí)分3 人采集，單輪400 份，則微生物法與熒光標(biāo)記法單次抽查顯性耗材成本如下：

2.3.3 單次采樣工作時(shí)間測(cè)算

對(duì)每份樣本進(jìn)行耗時(shí)測(cè)算，微生物法單輪時(shí)間損耗為51 h 2 min 40 s，熒光標(biāo)記法耗時(shí)為3 h 2 min 40 s，見(jiàn)表6、表7。

表7 熒光標(biāo)記法單輪抽查時(shí)間損耗統(tǒng)計(jì)

依照工程計(jì)時(shí)估價(jià)原則，當(dāng)單人單輪采集樣本容量為400 份時(shí)，對(duì)于環(huán)境監(jiān)測(cè)的時(shí)間損耗計(jì)算過(guò)程如下。

（1）微生物法與紫外熒光標(biāo)記法單人單輪采樣檢驗(yàn)粗時(shí)間損耗平均理論值估計(jì)

（2）微生物法單人單輪倉(cāng)儲(chǔ)成本平均理論值測(cè)算

使用微生物法時(shí)，若由于樣本數(shù)較大未能在當(dāng)日內(nèi)完成檢驗(yàn)，需將所采樣本送往冷庫(kù)或冰箱儲(chǔ)存，因此倉(cāng)儲(chǔ)成本包括冷庫(kù)/ 冰箱折舊費(fèi)及冷藏保存時(shí)間內(nèi)設(shè)備所耗電費(fèi)。當(dāng)前，國(guó)家目錄電價(jià)規(guī)定對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行工商業(yè)電價(jià)：低于240 度/ 月， 0.69 元/ 度；240 ～400 度 / 月，每度 0.84 元/ 度 ；高于 400 度 / 月，每度 1.09 元/ 度。菌落計(jì)數(shù)樣本存儲(chǔ)時(shí)間為8 ～12 h。恒溫冷藏冰箱單體耗電區(qū)間在0.5 ～0.8 ℃/d，依此可計(jì)算使用微生物培養(yǎng)法時(shí)冷藏樣品的成本為C倉(cāng)儲(chǔ)＝30+1.09×0.4 ＝30.44（元）。

（3）微生物法與熒光標(biāo)記法單次應(yīng)用總成本平均理論值測(cè)算

假定年內(nèi)醫(yī)院職工薪資未有大規(guī)模浮動(dòng)，即人工成本保持穩(wěn)定水平。微生物法與熒光標(biāo)記法單次應(yīng)用如下：

（4）兩種方法檢測(cè)高頻接觸物體表面的成本效果分析指標(biāo)

以高頻物表為主體，由本次實(shí)驗(yàn)得到熒光標(biāo)記法陽(yáng)性檢出數(shù)為1 085 份，微生物培養(yǎng)法得到的合格檢出數(shù)為1 129 份，則可計(jì)算熒光標(biāo)記法與微生物培養(yǎng)法的成本- 效果比：

同時(shí)，對(duì)于兩者之差還可進(jìn)一步計(jì)算增量成本與效果比（ICER）：

3 討論

3.1 紫外熒光標(biāo)記法的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

本次研究中的隨機(jī)實(shí)驗(yàn)部分表明熒光標(biāo)記法與微生物培養(yǎng)法在實(shí)踐中的檢驗(yàn)效果具有較高的一致性，且該一致性的產(chǎn)生并非偶然。早在2008 年CARLING 等[4]就美國(guó)36 所急診醫(yī)院的終末清潔消毒質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估時(shí)便使用了結(jié)構(gòu)化熒光標(biāo)記法。研究指出，在大多數(shù)醫(yī)院無(wú)需大量增加財(cái)政投入，使用像紫外熒光標(biāo)記法這類包容物簡(jiǎn)單、相對(duì)客觀的地面定位方法以及強(qiáng)化對(duì)環(huán)境服務(wù)人員的重復(fù)績(jī)效反饋和行政干預(yù)，可以在消毒清潔方面取得顯著改善。本次研究與張艷青等[5-6]的研究結(jié)果相吻合。面對(duì)變化中的院內(nèi)感染控制形勢(shì)，有效結(jié)合當(dāng)前國(guó)內(nèi)醫(yī)療環(huán)境和篩查控制標(biāo)準(zhǔn)的物表監(jiān)測(cè)方法更有利于適應(yīng)當(dāng)代需求[7]。然而，受限于紫外熒光標(biāo)記法的評(píng)價(jià)指標(biāo)的定性特征，在推廣其作為常用清潔消毒效果監(jiān)測(cè)工具或完全取代微生物培養(yǎng)法的金標(biāo)準(zhǔn)地位依然面臨著許多挑戰(zhàn)[8]。

3.2 紫外熒光標(biāo)記法的推行有利于構(gòu)筑輕量化環(huán)境監(jiān)測(cè)傳統(tǒng)

采用紫外熒光標(biāo)記法較傳統(tǒng)微生物培養(yǎng)法（或稱菌落總數(shù)測(cè)定法）具備低時(shí)耗、低耗材負(fù)擔(dān)的優(yōu)勢(shì)。原因在于廣泛推行紫外熒光標(biāo)記法能夠節(jié)省進(jìn)行微生物采樣時(shí)的樣品清點(diǎn)、運(yùn)送以及后續(xù)菌落培養(yǎng)與樣本觀察的時(shí)間。本研究通過(guò)工序流程梳理，明確微生物法與熒光標(biāo)記法的單輪檢測(cè)時(shí)間損耗與其相應(yīng)的任務(wù)節(jié)點(diǎn)工作內(nèi)容。兩者相比，單輪熒光標(biāo)記法按照規(guī)定執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)化流程的時(shí)間是6.52 h，微生物培養(yǎng)法的單輪標(biāo)準(zhǔn)化流程評(píng)價(jià)時(shí)間則在68.77 h，總時(shí)耗差距達(dá)62.25 h。這意味著采取熒光標(biāo)記法作為主要監(jiān)測(cè)手段替代微生物監(jiān)測(cè)時(shí)能夠節(jié)約原流程86.74%的時(shí)間成本，而且能夠?qū)⒋蠓秶椴榈臅r(shí)間跨度控制在24 h內(nèi)完成，從而降低其他環(huán)境因素對(duì)終末清潔效果質(zhì)量評(píng)估的干擾程度。在日漸增長(zhǎng)的龐大醫(yī)療需求下，巨量的待篩檢環(huán)境樣本所產(chǎn)生的微生物計(jì)數(shù)和培養(yǎng)時(shí)耗是目前技術(shù)水平難以忽略的[9]，利用紫外熒光標(biāo)記法完成即時(shí)環(huán)境清潔效果篩檢替代微生物培養(yǎng)法能夠幫助減輕院感專員響應(yīng)應(yīng)急普查的檢測(cè)工作壓力。

3.3 全面鋪開以熒光標(biāo)記法為主的定性環(huán)境監(jiān)測(cè)評(píng)估模式能夠有效降低經(jīng)濟(jì)成本

除時(shí)耗相對(duì)較低以外，低經(jīng)濟(jì)成本、一致性經(jīng)過(guò)實(shí)踐檢驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)相吻合的特點(diǎn)也讓熒光標(biāo)記法具有良好的成本效果反饋評(píng)價(jià)[10-11]。面對(duì)人類與病毒及MDROS 長(zhǎng)期共存的現(xiàn)狀，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益較高的環(huán)境篩查方法變革以防止院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)擴(kuò)大或職工工作壓力上升的需求長(zhǎng)期存在，使得熒光標(biāo)記法成為除了微生物培養(yǎng)法以外的一種可行性較高的備擇策略。本研究表明，熒光標(biāo)記法與微生物培養(yǎng)法的成本效果比之差高達(dá)27.41，增量成本效果比為703.76。在環(huán)境監(jiān)測(cè)環(huán)節(jié)所節(jié)省的成本將轉(zhuǎn)化為節(jié)余資金，為單位管理者所調(diào)配到清潔設(shè)施升級(jí)與質(zhì)量改進(jìn)培訓(xùn)等項(xiàng)目中，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展與建設(shè)可持續(xù)清潔消毒效果質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)，從而在社會(huì)層面形成更為可觀的規(guī)模效益，并進(jìn)一步提升該系統(tǒng)在公共衛(wèi)生層面所激發(fā)的健康效用增量[4，12-15]。

綜上所述，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用熒光標(biāo)記法替代微生物培養(yǎng)法具有可行性，且相對(duì)于傳統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)更能有效節(jié)約評(píng)估環(huán)境清潔消毒效果的經(jīng)濟(jì)與時(shí)間成本。