許麗春 林麗玉 莊盼盼 黃雨欣 朱海華 周玉貞

導(dǎo)管相關(guān)血流感染（catheter-related blood stream infection，CRBSI）是中心靜脈導(dǎo)管置管常見的并發(fā)癥，會延長患者住院時間，增加衛(wèi)生系統(tǒng)費用，甚至?xí)黾踊颊叩乃劳雎蔥1]。CRBSI 是院內(nèi)可預(yù)防的重要感染源，護理人員在導(dǎo)管置入和維護期間嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序、采取最大程度的無菌屏障、皮膚消毒等循證預(yù)防性干預(yù)措施可以有效減少或預(yù)防CRBSI[2-3]。護士相關(guān)知識、態(tài)度和行為水平影響導(dǎo)管操作規(guī)范性。目前國內(nèi)外關(guān)于護士CRBSI 知信行研究多采用問卷得分作為評判指標(biāo)，沒有充分考慮個體異質(zhì)性，這可能使后期構(gòu)建的干預(yù)模式針對性不足。潛在剖面分析是一種以個體為中心、依據(jù)嚴(yán)格的客觀適配指標(biāo)來篩選分類的方法，已廣泛應(yīng)用于心理學(xué)研究領(lǐng)域[4]。因此，本研究基于潛在剖面分析探討調(diào)查護理人員血管內(nèi)CRBSI 的知信行分型，并分析其影響因素，為后期構(gòu)建針對性的培訓(xùn)及考核方案提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2022 年9—10 月，采用便利抽樣的方法抽取廈門市4家三甲綜合性醫(yī)院。調(diào)查對象納入標(biāo)準(zhǔn)：取得護士執(zhí)業(yè)資格證書；在內(nèi)科、外科或重病室工作≥1 年；自愿參加本次調(diào)查研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進修護士、實習(xí)生。

1.2 調(diào)查工具

（1）一般資料調(diào)查表，包括性別、年齡、科室、工作年限、文化程度等。（2）護士對血管內(nèi)CRBSI 的知信行現(xiàn)狀及影響因素調(diào)查問卷，由2 名研究者對血管內(nèi)CRBSI 預(yù)防與管理相關(guān)證據(jù)進行檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量進行評價，并提取與匯總相關(guān)證據(jù)，最終納入11 篇文獻(xiàn)，匯總42 條證據(jù)。課題研究組成員參考相關(guān)知信行問卷，初步確定相關(guān)條目，經(jīng)過2 輪專家咨詢修訂而成,包含知識、態(tài)度、行為3 個維度共43 個條目。①血管內(nèi)CRBSI 知識，共有16 個條目，均為單選題，選擇“正確”計1 分，選擇“錯誤”或“不確定”計0 分，總分16 分，得分越高表示血管內(nèi)CRBSI 相關(guān)知識水平越高。②血管內(nèi)CRBSI 態(tài)度（9 個條目）和行為（18個條目），均采用Likert 5 級計分法，得分越高表示血管內(nèi)CRBSI 管理態(tài)度及行為越積極。

1.3 資料收集方法

本研究使用電子問卷收集資料。研究者事先聯(lián)系各醫(yī)院護理部主任，并獲得支持和配合。在獲得護士知情同意后，各病區(qū)護士長或相關(guān)負(fù)責(zé)人向本病區(qū)所有符合條件的護士發(fā)送電子問卷，要求護士獨立完成問卷，所有條目均為必答題，1 臺電子設(shè)備只能作答1 次。本次共回收826 份問卷，將知信行問卷各條目答案皆為同一選項的問卷剔除，有效問卷為819 份，有效回收率為99.15%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Mplus 8.3 軟件進行潛在剖面分析[5]。確定潛在剖面?zhèn)€數(shù)后，使用SPSS 26.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料以 （±s）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)和n（%）表示，采用χ2檢驗驗證進行單因素分析，運用二元Logistic 回歸分析進行多因素分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查護士的一般資料

被調(diào)查的819 名護士平均年齡為（33.29±7.38）歲，工作年限為（11.01±8.37）年；其中女性779 名（95.1%），男40 名（4.9%）；內(nèi)科374 名（45.7%），外科305 名（37.2%），重病室140 名（17.1%）；大專及以下196 名（23.9%），本科617 名（75.3%），研究生及以上6 名（0.7%）；護師及以下442 名（54.0%），主管護師285 名（34.8%），副主任護師及以上92 名（11.2%）。

2.2 護士血管內(nèi)CRBSI 知信行得分情況

護士血管內(nèi)CRBSI 管理的知識、態(tài)度和行為維度總分分別為（9.51±2.84）分、（40.13±5.76）分和（78.75±16.31）分，得分率分別為59.44%（9.51/16）、89.18%（40.13/45）和87.5%（78.75/90）。

2.3 護士CBRSI 知信行的潛在剖面分析

基于知信行3 個維度進行潛在剖面分析，從初始模型逐漸增加類別數(shù)目，一次建立1 ～6 個潛在類別模型，見表1。模型4 ～6 的擬合效果優(yōu)于模型3，但類別概率有一類＜5%，考慮到類比越多可能會分散有效信息，故不選擇該潛在類別的模型。模型3 的信息指標(biāo):擬合指數(shù)（akaike information criteria， AIC）、貝葉斯信息準(zhǔn)則（bayesian information criteria， BIC）和樣本矯正的貝葉斯信息準(zhǔn)則（adjusted bayesian information criterion，aBIC）低于模型2，且熵（Entrop）＞0.8，似然比檢驗（lo-mendell-rubinTest，LMR）和基于Bootstrap 的似然比檢驗（Bootstrapped rubin test ratio test，BLRT）P＜ 0.05，因此選擇模型3；分為知信行低水平、知信行中等水平、知信行高水平。

表1 護士 CBRSI 知信行的潛在類別擬合指標(biāo)（n ＝819）

2.4 不同特征護士CBRSI 知信行的單因素分析

χ2檢驗分析結(jié)果顯示，不同潛在類別的年齡、科室、職稱、是否為護士長、是否參加過CRBSI 的培訓(xùn)、是否了解或?qū)W習(xí)過CRBSI 的最佳實踐指南比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 不同特征護士CBRSI 知信行的單因素分析（例）

2.5 護士CBRSI 知信行的多元Logistic 回歸分析

以CBRSI 知信行3 個潛在類別為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的因素為自變量，進行多元Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示，相較于知信行高水平，職稱（主管護師，OR＝0.246）、非護士長（OR＝15 659 898.198）是知信行低水平的影響因素；結(jié)果顯示，相較于知信行高水平，科室（內(nèi)科，OR＝2.446；外科，OR＝1.679）、職稱（護師及以下，OR＝4.128）、未參加過CRBSI的培訓(xùn)（OR＝1.710）、未了解CRBSI 的最佳實踐指南（OR＝1.552）是知信行中等水平的影響因素，見表3。

表3 護士CBRSI 知信行潛在類別的多元Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 護理人員血管內(nèi)CRBSI 知信行水平整體較高，但知識水平較差

潛在剖面分析結(jié)果顯示，有69.6%的護士CRBSI 知信行屬于高水平，僅有6.3%的護士處于知信行低水平。這可能是因為CRBSI 的留置中心靜脈導(dǎo)管最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[6]。近年來國家一直大力倡議醫(yī)療機構(gòu)要將降低醫(yī)院感染發(fā)生率作為質(zhì)量指標(biāo)，護理人員作為中心靜脈導(dǎo)管維護的主要執(zhí)行者，對醫(yī)院感染防控關(guān)注度和重視度提高有關(guān)。本研究中態(tài)度維度得分率最高（89.18%），其次是行為維度（87.5%），表明護理人員對CRBSI 管理的態(tài)度較為積極、重視程度較高，相關(guān)預(yù)防措施執(zhí)行依從性較好。本研究中知識維度的得分率最低，僅為59.44%，低于吳偉勤等[7]調(diào)查的廣東省護理人員中心靜脈CRBSI 知識的掌握情況，原因可能是本研究制定的CRBSI 的知信行問卷是基于最新的臨床決策、指南等循證資源，而臨床上知識更新較滯后。因此，護理管理者應(yīng)重點加強對護士基于循證的CRBSI 管理知識的培訓(xùn)及考核，以及時更新并落實最佳實踐，改善靜療質(zhì)量。

3.2 影響護理人員血管內(nèi)CRBSI 知信行水平的因素

相比副高級及以上，主管護師的護士更不容易出現(xiàn)知信行低等水平，護師及以下的護士出現(xiàn)CRBSI 知信行中水平的可能性大。職稱在一定程度上反映護士的專業(yè)水平[8]。主管護師是護士職業(yè)生涯的黃金階段，其臨床經(jīng)驗、知識及技能儲備豐富，同時在臨床工作中承擔(dān)一定的帶教任務(wù)，知信行水平較高[9]。護師及以下大多為剛畢業(yè)的護士，雖然承擔(dān)著科室大部分靜脈治療任務(wù)，但由于工作年限短，臨床經(jīng)驗不足，且操作培訓(xùn)和考核少，操作可能存在較多不規(guī)范。因此，護理管理者應(yīng)根據(jù)職稱開展分層培訓(xùn)，根據(jù)層級制定相應(yīng)的培訓(xùn)與考核內(nèi)容。

研究結(jié)果顯示，相比重病室，內(nèi)外科出現(xiàn)知信行中等水平的可能性大。重病室的患者病情較為危重，使用中心靜脈的患者多，維護方面專業(yè)能力要求較高。相比之下，內(nèi)科主要收治反復(fù)住院的老年慢性病患者，外科是患者接受手術(shù)治療的重要科室，患者周轉(zhuǎn)快、工作節(jié)奏快、中心靜脈導(dǎo)管的患者較少，相關(guān)知識掌握能力可能較為不足[10]。因此，未來應(yīng)增加內(nèi)外科護士CRBSI 知識儲備，并及時更新，以提高知信行水平。

是否為護士長是CRBSI 的知信行低水平的影響因素，與護士長相比，科室其他成員對CRBSI 的知信行處于低水平，與研究結(jié)果類似[11]?？赡苁且驗樽o士長作為一個科室的管理者，整體的綜合能力較科室其他成員更強，臨床經(jīng)驗豐富、專業(yè)知識比較扎實[12]。

未參加過CRBSI 的培訓(xùn)及未了解CRBSI 的最佳實踐指南的護士對CRBSI 的知信行水平較低，為中等知信行水平的可能性更大，與馬婉秋等[13]研究結(jié)果類似 。經(jīng)過系統(tǒng)專業(yè)的CRBSI 知識培訓(xùn)，接觸了比較前沿的知識，對CRBSI知識掌握更高，同時轉(zhuǎn)化為一種內(nèi)生力量，形成良好的態(tài)度及規(guī)范的行為。2021 年國家衛(wèi)健委發(fā)布的“血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南”指出相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受各類血管CRBSI 防控措施的培訓(xùn)和教育[14]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)仍有17%左右護理人員未參加過CRBSI 培訓(xùn)，護理管理者應(yīng)積極落實并監(jiān)督各科室護理人員特別是新入職員工CRBSI 的培訓(xùn)及考核，并在每次新指南、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范頒布后，及時進行相應(yīng)培訓(xùn)。

綜上所述，護士CRBSI 知信行總體處于水平較高，職稱、科室、是否為護士長等是知信行水平的影響因素。未來護理管理者應(yīng)加強培訓(xùn)，為大家提供更大、更多的?？浦R的培訓(xùn)平臺，并及時更新內(nèi)容。此外，加強檢查以更加端正態(tài)度，提高行為依從性，提升護士對CRBSI 的知信行整體水平。本研究調(diào)查了廈門4 家三甲綜合性醫(yī)院護士對CRBSI 的知信行現(xiàn)狀，不能全面反映護士CRBSI 知信行的總體水平，建議今后開展更多中心研究，并在此基礎(chǔ)上開展干預(yù)性研究。