胡斌濤，孫榮昊，張芳，徐楠，劉薇，陳孝磊，周雨秋，蔡永聰

610500 成都，成都醫(yī)學(xué)院 臨床醫(yī)學(xué)院（胡斌濤、劉薇）；610041 成都，四川省腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 甲狀腺-口腔頜面外科（孫榮昊、周雨秋、蔡永聰），病理科（張芳）；646000 四川 瀘州，西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科（徐楠、陳孝磊）

甲狀腺內(nèi)胸腺癌（intrathyroid thymic carcinoma，ITTC）， 最初于1985 年由Miyauchi 等［1］報(bào)道，將其描述為甲狀腺內(nèi)上皮性胸腺瘤。1991 年Chan等［2］將該腫瘤正式命名為顯示胸腺樣分化的癌，并指出其可能由異位的胸腺或鰓囊殘余物引起，2004 年第3 版《內(nèi)分泌器官腫瘤 WHO 分類》將其立為甲狀腺獨(dú)立的腫瘤分類，2017 年第 4 版WHO 將其更名為“甲狀腺內(nèi)胸腺癌”［3］。ITTC 臨床罕見(jiàn)，診斷困難，尚缺乏標(biāo)準(zhǔn)的治療手段?，F(xiàn)報(bào)道1 例我院收治的ITTC，通過(guò)分析其臨床病理特征及預(yù)后，增強(qiáng)臨床醫(yī)生及病理醫(yī)生對(duì)該類疾病的診治能力。

1 臨床資料

患者，女，49 歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊10月”于 2021 年7 月5 日就診于我院?；颊?0 個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫塊，未行特殊治療，定期隨訪。于2021 年4 月9 日外院細(xì)胞學(xué)穿刺示：“甲狀腺右側(cè)葉下極多系乳頭狀癌”，后為求進(jìn)一步手術(shù)治療入我院頭頸外科。體格檢查：頸軟，氣管居中。頸右側(cè)可觸及約15 mm 大小腫塊，質(zhì)地中等，邊界清楚，隨吞咽上下移動(dòng)；頸部未觸及腫大淋巴結(jié)。彩超示：甲狀腺右側(cè)葉下極大小約12 mm×13 mm×13 mm 低回聲結(jié)節(jié)，界不清，形態(tài)欠規(guī)則，呈“分葉狀”，內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，TI-RADS分級(jí)：6 級(jí)（圖1）。左側(cè)頸部VI 區(qū)探及大小約4 mm×3 mm×3 mm 的淋巴結(jié)、右側(cè)頸部VI 區(qū)探及大小約2 mm×2 mm×2 mm 的淋巴結(jié)，皮髓質(zhì)分界欠清楚。PET-CT 示：甲狀腺右側(cè)葉下極見(jiàn)稍低密度結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG 攝取增高，SUVmax 3.8，大小約1.1 cm×0.9 cm（圖2）。頸部及鎖骨上區(qū)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG 攝取未見(jiàn)異常?；颊咦栽V無(wú)吞咽梗阻、呼吸困難、聲音嘶啞、多飲多食、易激惹等癥狀。否認(rèn)頸部放射史及家族史。2 月前曾因“左肺微浸潤(rùn)性腺癌”于我院行“肺段切除術(shù)”。完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌證后于2021 年7 月7 日在我院全麻下行手術(shù)治療。術(shù)中見(jiàn)：甲狀腺右葉質(zhì)硬腫塊，最大徑約1.8 cm，界不清，侵犯帶狀肌。左葉探查未捫及確切腫塊。甲狀腺右葉切除行術(shù)中快速冰凍檢查示：惡性腫瘤，傾向低分化癌。故行“甲狀腺全切+雙頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+右下旁腺移植術(shù)”。

圖1 患者術(shù)前甲狀腺彩超圖像Figure 1.Preoperative Thyroid Color Ultrasound Image

圖2 患者術(shù)前PET-CT 圖像Figure 2.Preoperative PET-CT Images

病理檢查：（甲狀腺右葉峽葉及腫塊）灰紅甲狀腺組織1 個(gè)，大小4.5 cm×2.5 cm×1 cm，多切面切開(kāi)，緊鄰被膜，見(jiàn)一灰白結(jié)節(jié)，大小約1.8 cm×1.5 cm×1.2 cm，質(zhì)中。鏡下觀察：送檢甲狀腺組織內(nèi)異型細(xì)胞團(tuán)巢狀、合體樣生長(zhǎng)，細(xì)胞中等大小、胞漿紅染，細(xì)胞核空泡狀、核仁明顯，部分細(xì)胞可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)角化（圖3A），瘤細(xì)胞合體樣生長(zhǎng)、胞界不清，背景間質(zhì)中可見(jiàn)較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)（圖3B）。腫瘤累及甲狀腺表面纖維脂肪組織及橫紋肌組織。免疫組化示：瘤細(xì) 胞CK5/6（+），P63（+），P40（+）（圖4A），CgA（-），Syn（+），CD56（-），降 鈣 素（-），PAX-8（+），TG（-），CEA（局灶+），TTF-1（-）（圖4B），CK7（灶+），CK19（+），HBME-1（灶+），Galectin-3（+），CD5（+）（圖4C），CD117（+）（圖4D），EBER（-），Ki67（+，約60%）。病理診斷：（甲狀腺右葉峽葉）甲狀腺內(nèi)胸腺癌。清掃頸部淋巴結(jié)9枚未見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。最終診斷為：甲狀腺內(nèi)胸腺癌。隨訪情況：術(shù)后放療后22 個(gè)月，恢復(fù)良好，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖3 組織病理學(xué)檢查（HE 染色，×20）Figure 3.Histopathologic Results （HE Staining， ×20）

2 討 論

ITTC 多位于甲狀腺下極，超聲表現(xiàn)為實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，無(wú)鈣化灶［4］，是一種低度惡性的上皮性腫瘤，臨床罕見(jiàn)，約占甲狀腺惡性腫瘤的0.08%～0.15%［5-6］。本文病例亦發(fā)生在甲狀腺下極，超聲表現(xiàn)為實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)，但伴有鈣化灶，與此前報(bào)道稍有不同［7］。

ITTC 依靠細(xì)胞學(xué)診斷較為困難，鏡下組織學(xué)改變?nèi)缌黾?xì)胞核大、核仁明顯、胞界不清、伴間質(zhì)較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)等特征與低分化癌極其相似，因此ITTC 術(shù)中冰凍病檢時(shí)極易被誤診為低分化癌。此前趙玲等［8］報(bào)道5 例ITCC 術(shù)中均被診斷為低分化癌。本例情況相同，術(shù)中冰凍提示傾向低分化癌，待免疫組化后才診斷為ITTC?？梢?jiàn)，術(shù)中冰凍快速病理檢查呈現(xiàn)甲狀腺低分化癌時(shí)，需警惕ITTC 的可能，必要時(shí)及時(shí)與手術(shù)主刀醫(yī)生電話溝通，最終診斷待術(shù)后免疫組化進(jìn)一步明確。

ITTC 免疫表型類似縱隔胸腺癌，一般呈現(xiàn)CK5/6、P63、P40 及CD5、CD117 彌漫陽(yáng)性表達(dá)，而甲狀腺上皮來(lái)源的標(biāo)記物PAX-8、TTF-1、Tg 陰性表達(dá)，與EB 病毒感染無(wú)關(guān)［9］，故EB 病毒原位雜交陰性表達(dá)?；仡櫸墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)，CD5、CD117 對(duì)于ITTC 的診斷有較高特異性［4］，但需注意也有少數(shù)病例CD5 或CD117 呈現(xiàn)陰性［10-11］。本例免疫組化結(jié)果顯示：腫瘤細(xì)胞CD5 和CD117 均呈陽(yáng)性，而Tg、TTF-1 均陰性，EB 病毒原位雜交陰性，與前述報(bào)道基本相符，同時(shí)患者既往無(wú)胸腺癌病史，支持病變?yōu)镮TTC，而非甲狀腺上皮來(lái)源的惡性腫瘤。近年有研究顯示［12］，單克隆抗體PAX-8 在ITTC 不表達(dá)，而在其他甲狀腺濾泡上皮起源的腫瘤（如乳頭狀癌、濾泡癌、鱗狀細(xì)胞癌、低-未分化癌）中高表達(dá)。因此，單克隆PAX-8 十分有利于ITTC 的診斷和鑒別診斷。但此例患者PAX-8 陽(yáng)性，系所用抗體為多克隆抗體緣故。另外Kojika 等［13］報(bào)道，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（glucose transporter 1，GLUT-1）在縱隔胸腺癌中有很高的敏感性和特異性，這也提示我們GLUT-1 有可能成為診斷ITTC 新的特異性免疫標(biāo)志物。

ITTC 具有惰性生物學(xué)行為，患者一般預(yù)后較好。此前有報(bào)道［10］稱5 年和10 年生存率分別為90%和82%。由于ITTC 發(fā)病率極低，現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)并不豐富。學(xué)術(shù)界對(duì)于是否術(shù)后放化療尚存在爭(zhēng)議。Roka 等［14］在回顧22 例病例后發(fā)現(xiàn)該腫瘤對(duì)放療較為敏感，術(shù)后接受放療的患者局部復(fù)發(fā)率極低，放療對(duì)復(fù)發(fā)的腫瘤治療上也有明顯效果。Gao 等［11］回顧89 例病例后認(rèn)為放療可顯著提高患者的生存率，特別是在無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例中更為明顯，同時(shí)該研究提出腺體外侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是ITTC 復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。但是，Ge 等［4］系統(tǒng)分析了82 例ITTC 術(shù)后接受放療病例后，提出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)無(wú)關(guān)，術(shù)后放療并沒(méi)有減少?gòu)?fù)發(fā)概率。對(duì)于化療的報(bào)道［15］，資料有限，療效暫不確定。本例患者術(shù)中見(jiàn)腫瘤組織向外侵犯帶狀肌，存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可能。再者考慮到患者為早期肺腺癌術(shù)后病人，經(jīng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT）會(huì)診后予以放療。未來(lái)仍需進(jìn)一步研究證實(shí)術(shù)后放、化療對(duì)ITTC 患者預(yù)后的影響。

綜上，ITTC 是一種發(fā)病率極低且惡性程度低的甲狀腺癌，其診斷有一定難度，通常需要借助免疫組化CD5、CD117 等染色來(lái)輔助診斷。目前手術(shù)治療仍為ITTC 首要治療方式，術(shù)后是否放化療需結(jié)合病變范圍以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況［11］，同時(shí)也要考慮患者自身基礎(chǔ)疾病情況。在面對(duì)雙重癌以及罕見(jiàn)病例的診治過(guò)程中，要利用好MDT 模式，經(jīng)討論之后一同制定方案。MDT 模式［16］可最大限度地發(fā)揮各學(xué)科專長(zhǎng)、加強(qiáng)學(xué)科協(xié)作，對(duì)于腫瘤病人的規(guī)范化、個(gè)體化治療具非常重要的意義。

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